徐睿熙　福建中醫(yī)藥大學(xué)　350122福州市閩侯上街邱陽(yáng)路1號(hào)指導(dǎo)　衡先培

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衡先培從痰瘀論治非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)

徐睿熙福建中醫(yī)藥大學(xué)350122福州市閩侯上街邱陽(yáng)路1號(hào)
指導(dǎo)衡先培

關(guān)鍵詞非酒精性脂肪肝；痰瘀同治；衡先培；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是代謝性疾病的基礎(chǔ)，糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥乃至高血壓及后期的動(dòng)脈硬化等疾病都與之有密切關(guān)系［1-2］。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，NAFLD發(fā)病率迅速增加，并已在青少年中流行開(kāi)來(lái)，進(jìn)一步促進(jìn)了其它代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展［3-4］。除了運(yùn)動(dòng)和控制熱量外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今沒(méi)有針對(duì)NAFLD的有效治療藥物。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科衡先培教授長(zhǎng)期診治本病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)擇其要簡(jiǎn)述之。

1　病因病機(jī)

1.1痰濕生于脾脾居中焦，生理機(jī)能是主運(yùn)化，生命活動(dòng)的繼續(xù)和精、氣、血、津液的化生與充實(shí)，均賴脾胃運(yùn)化的水谷精微。脾主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，外感濕邪，常易困脾，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，從而使水濕內(nèi)生、停聚。《素問(wèn)·厥論》謂：“脾主為胃行其津液者也。”這是指脾運(yùn)化食物的功能。因此，脾氣的運(yùn)化功能正常，則能提供充足的養(yǎng)料化生精、氣、血等，發(fā)揮生理活動(dòng)。若脾失健運(yùn)，必然出現(xiàn)精、氣、血等生化不足的病變，致水液在體內(nèi)聚積產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。脾氣主升，若脾氣虛衰或?yàn)闈袼?，致水谷精微、水液代謝輸布失常，氣血化生和輸布障礙，則機(jī)能不能正常發(fā)揮而出現(xiàn)各種代謝失常病變。若脾氣虛弱不能升清，濁氣不得下降，即現(xiàn)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生肛真脹”?！端貑?wèn)·奇病論》云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”長(zhǎng)期飲食不節(jié)，生濕化熱，蘊(yùn)結(jié)脾胃，中焦氣機(jī)不暢，脘腹?jié)M悶，脾氣不升，不能運(yùn)化津液，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，使氣機(jī)升降和水液輸布失常，釀成痰濁。衡師認(rèn)為NAFLD的基本病理是脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，積聚成痰，遂痰濕生于脾。

1.2痰濕郁肝而成瘀肝為“剛臟”，多氣多血，喜條達(dá)而惡壅滯。肝氣有疏暢、通達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)津液精血的運(yùn)行輸布、脾氣的升降及調(diào)節(jié)情志的舒暢等作用。瘀血是指由體內(nèi)瘀滯的離經(jīng)之血及血液運(yùn)行不暢停積于臟腑組織或經(jīng)脈而形成的病理產(chǎn)物。肝之疏泄，維護(hù)肝之氣血不致壅滯。若氣機(jī)郁結(jié)，或痰飲等瘀滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，致血液運(yùn)行不暢，瘀血一旦停滯于某臟腑組織，多難于及時(shí)消散，瘀阻于肝，氣機(jī)郁滯，血海不暢，經(jīng)脈瘀滯，是為癥積、腫塊等。氣行則津布，肝氣的疏泄作用能促進(jìn)津液的輸布代謝，使之無(wú)聚濕成水生痰化飲之患。若疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)，亦致津液的輸布代謝障礙，形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物。脾胃的運(yùn)化功能與肝氣的疏泄功能密切相關(guān)。肝氣疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，能促進(jìn)脾胃的運(yùn)化?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！薄堆C論》亦云：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是為血海?！备尾匮?，化生、涵養(yǎng)肝氣，使其沖和暢達(dá)、疏泄功能正常，同時(shí)防止太過(guò)而亢逆。肝主凝血而防止出血，若功能失調(diào)，更易于瘀滯。脾生痰濕，痰濕隨血，游走于臟腑之間。肝的藏血功能與疏泄功能在氣的介導(dǎo)下維持動(dòng)態(tài)平衡。痰濕在脾，脾土被遏。土壅木郁，痰濕從脾到肝致使肝木壅郁，肝失疏泄，同時(shí)瘀因痰生，最終痰濕瘀血?dú)庥粼诟味绅觥?/p>

1.3痰瘀互結(jié)，肝旺乘脾可衍生他病非酒精性脂肪肝根據(jù)其病因和臨床特點(diǎn)可歸為中醫(yī)“肝癖”“脅痛”“積證”等范圍［5］。脾癉，是在氣、血、痰、火、濕、食六郁基礎(chǔ)上化生痰濁而成［6］。當(dāng)脾胃虛弱釀成的痰濕，隨絡(luò)運(yùn)行游走于臟腑之間，停滯于多氣多血、氣血最易郁滯的肝，而后肝失疏泄，瘀血形成，痰瘀互結(jié)，痰濕瘀血停滯于肝，遂成肝癖。肝屬木，脾屬土，正常情況下，木克土，土為木之所勝。若木氣亢盛太過(guò)，對(duì)土過(guò)于克制，致土不足。這種因木的亢盛而引起的相乘，稱為“木旺乘土”，即“肝旺乘脾”?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝?！碧禎耩鲅铚诟谓j(luò)致病屬肝實(shí)有余［7］，脾為肝“所勝”，肝實(shí)有余乘其“所勝”之脾致其受邪。脾為生痰之源，停積肝臟的痰濕傳于脾，導(dǎo)致脾為痰濕所困更甚。循環(huán)往復(fù)，漸積而病生，并可邪郁化熱，引致脾癉，衍生他病，與糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥乃至高血壓及后期的動(dòng)脈硬化等，都有密切關(guān)系。

2　治療方法

2.1痰瘀同治、化痰實(shí)脾是根本原則脂肪肝的治療［8］，多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為扶正祛邪應(yīng)貫穿于整個(gè)過(guò)程?！秲?nèi)經(jīng)》明確提出了肝緩、辛散、酸收三大原則，成為后世治肝的理論基礎(chǔ)，即“肝苦急，急食甘以緩之”；“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”。

導(dǎo)師衡先培教授認(rèn)為NAFLD的基本病機(jī)是痰瘀互結(jié)、阻滯于肝。對(duì)“肝病”的治療應(yīng)該活血祛瘀、通絡(luò)化痰、痰瘀同治［7］。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币虼耍谥委煾尾r(shí)要兼顧脾氣。衡師的痰瘀同治法既針對(duì)了NAFLD，同時(shí)又化痰實(shí)脾，在一定程度上可預(yù)防脾癉及相關(guān)代謝疾病的發(fā)生。其自擬痰瘀方“丹瓜方”治療NAFLD療效顯著。該方由丹參、瓜蔞、川芎、赤芍、郁金、僵蠶、薤白、法半夏等組成，具有活血通絡(luò)、化痰實(shí)脾之效，痰瘀同治。方中丹參、瓜蔞共為君藥，丹參活血祛瘀，兼養(yǎng)營(yíng)血；瓜蔞化痰利氣、潤(rùn)腸通便，走陽(yáng)明，與太陰相表里，以助脾之升清。郁金、川芎、赤芍、法半夏共為臣藥，郁金活血涼血、解郁行氣、退黃；川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛；赤芍清熱涼血化瘀。此三味藥助君藥丹參行血散瘀而不易生痰。法半夏化痰降逆除濕、散結(jié)消痞。佐藥薤白，行氣導(dǎo)滯，使藥僵蠶，化痰息風(fēng)散結(jié)。僵蠶走肝，并引瓜蔞、法半夏走肝經(jīng)而化痰散結(jié)。諸藥共奏活血祛瘀、化痰實(shí)脾、痰瘀同治之效。

2.2節(jié)飲食、適勞逸、暢情志為重要方法NAFLD的發(fā)病為多種因素共同所致，飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)無(wú)疑為重要病因，故調(diào)攝飲食、適度勞逸、調(diào)暢情志的作用不容忽視，衡師亦常言此?！端貑?wèn)·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”清代張志聰注《內(nèi)經(jīng)》曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！庇纱丝梢?jiàn)，飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味是致病的主要原因。衡師常言脂肪肝患者飲食當(dāng)忌肥甘厚味，尤以甜食最忌，以平和清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡為宜，常食富含蛋白質(zhì)、維生素的水果蔬菜，減少糖類和脂肪的攝入，飲食不能過(guò)量，對(duì)偏嗜之物也不要過(guò)食。中醫(yī)認(rèn)為，“勞則氣耗”“逸則氣滯”，過(guò)度勞神損傷脾氣，氣血生化無(wú)源，氣血虛則陰津亦虧；過(guò)逸氣滯，日久郁而化火，氣陰兩傷，血行瘀滯，均易發(fā)病，故NAFLD患者應(yīng)勞逸結(jié)合，適度運(yùn)動(dòng)，多散步。

患者同時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)情志的舒暢，知足常樂(lè)，清心寡欲，在煩悶不安、情緒不佳時(shí)，需適當(dāng)調(diào)節(jié)情志，以消除不良因素影響，使病情向愈。

3　病案舉例

患者，女，44歲，2015年8月31日初診。自訴右上腹不適3月余，伴有乏力、惡心，咳嗽咳痰，食納欠佳，夜寐尚可，大便不成形，小便黃，舌淡暗，苔膩，脈弦滑。上腹部彩超提示：肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密、增強(qiáng)，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)走行欠清晰。診斷：非酒精性脂肪肝。辨證為土壅木郁，肺失宣降。病機(jī)為痰濕困脾，移痰于肝，致肝實(shí)有余而痰瘀互結(jié)；土為濕困使土不生金，痰瘀阻肝使肝旺刑金，導(dǎo)致肺失宣降。治療之法，除濕化痰以運(yùn)脾為本，同時(shí)痰瘀同治以除旺肝之邪，兼瀉肺金。白天陽(yáng)盛，肝邪盛則白天更易刑金；夜間陰盛，脾運(yùn)受抑，使夜間土不生金更為突出。故當(dāng)白天瀉肺疏肝，晚上助脾。擬丹瓜方加減。處方1：丹參15 g，川芎10 g，赤芍10 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏6 g，郁金10 g，僵蠶6 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，荔枝核15g，黃芪10 g，桃仁10 g。處方2：丹參15 g，川芎10g，赤芍10g，瓜蔞15g，薤白10g，法半夏6 g，柏子仁15 g，肉蓯蓉15 g，太子參15 g。以上兩方各7劑，每劑煎取藥液500 ml，分2次服用，處方1早餐前服用1次，處方2晚餐后服用1次，次日再服用余下的250 ml，共服用14天。囑患者慎起居、節(jié)飲食、勤活動(dòng)、調(diào)情志。兩方均以痰瘀同治為主，貫穿肝脾同治思想。處方1中桑白皮、地骨皮肅肺氣，荔枝核暢肝氣；處方2中太子參助脾益氣，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)以助脾陽(yáng)，均為兼治。

2015年9月14日二診：患者訴右上腹不適較前有所緩解，乏力、惡心較前好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢，納寐尚可，大便已成形，小便稍感灼熱，舌淡紅，苔稍膩，脈弦滑?？紤]肝郁生熱，母病及子，心火下移小腸。故守上方1加瞿麥15 g、萹蓄15 g，給邪以出路；守上方2加地膚子10 g以祛風(fēng)止癢，仍分早晚服。再各服7劑后咳止。之后守痰瘀同治基本治法，守丹瓜方加減治療，每?jī)芍芤辉\。2015年11月11日復(fù)查上腹部彩超提示肝實(shí)質(zhì)回聲稍致密、增強(qiáng)，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)行走尚清晰，診斷屬輕度脂肪肝?；颊咧靖蚊黠@好轉(zhuǎn)，繼續(xù)調(diào)整用藥，門(mén)診隨診。

4　小結(jié)

衡師認(rèn)為，痰瘀互結(jié)為非酒精性脂肪肝的關(guān)鍵病機(jī)。痰濕生于脾而貯于肝，入肝則生瘀，痰濕血瘀互結(jié)形成肝癖；邪結(jié)在肝則肝旺，肝旺乘脾，使脾失運(yùn)化，循環(huán)往復(fù)，漸積而衍生他病，并可邪郁化熱，引致脾癉。治療NAFLD應(yīng)痰瘀同治，化痰實(shí)脾、活血化瘀，其自擬丹瓜方既可有效干預(yù)NAFLD，又可同時(shí)預(yù)防和治療脾癉，一方多效，可供臨床借鑒。

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（2015-12-29收稿/編輯劉強(qiáng)）

中圖分類號(hào)：R575.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1003-0719（2016）02-0062-03