羅勝英

518000　深圳市　廣東省深圳市第六人民醫(yī)院產(chǎn)二科

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1例雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血性休克的護(hù)理

羅勝英

518000深圳市廣東省深圳市第六人民醫(yī)院產(chǎn)二科

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多,部分患者出血量大，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致休克，需立即搶救，否則將危及患者生命[1]。手術(shù)切除子宮雖然可以徹底止血，但創(chuàng)傷較大且易引起并發(fā)癥，患者也因此喪失生育能力，對(duì)患者的身心健康亦會(huì)造成嚴(yán)重影響[2]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅最大程度上保留了大出血的子宮，而且具有手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，2014年10月17日我院收治并成功搶救1例產(chǎn)后出血性休克患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，女，33歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后12年再次妊娠，因見紅伴不規(guī)律腹痛半天，于2014年10月17日入院。入院査體：T 36.4 ℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 125/77 mmHg。入院后5 h行子宮下段橫切口剖宮術(shù)，術(shù)中出血200 ml，剖出一活女嬰，回病房后子宮持續(xù)出血，術(shù)后4 h共出血5050 ml含血塊，經(jīng)促宮縮、補(bǔ)液、輸血對(duì)癥處理后出血不能緩解。診斷為產(chǎn)后出血，失血性休克失代償期。于術(shù)后4 h急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后共輸紅懸液17.5 IU，血漿2000 ml，血小板20 IU，術(shù)后予抗炎縮宮對(duì)癥治療。經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，立即可見患者陰道出血減少。住院期間，未再見患者出現(xiàn)陰道大量出血，偶有少量血性惡露。患者子宮恢復(fù)情況理想，于10月23日出院，母嬰平安。

2方法

設(shè)備采用 Artis zeego 8軸全方位機(jī)器人式血管DSA機(jī)，栓塞材料為吸收性明膠海綿顆粒。所有患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)均呈陰性，患者仰臥于DSA平臺(tái)上，雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒;取1%的利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，于穿刺位置置入5F動(dòng)脈鞘，再經(jīng)動(dòng)脈鞘插入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管;經(jīng)DSA下通過同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將子宮動(dòng)脈導(dǎo)管選入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，分析造影圖像;選入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用吸收性明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，栓塞治療后再行復(fù)查造影，確認(rèn)是否完全栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。成功標(biāo)準(zhǔn):栓塞后立即復(fù)查造影顯示子宮動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段及其末梢分支閉塞，臨床上見活動(dòng)性出血停止、生命體征穩(wěn)定、血紅蛋白平穩(wěn)。拔管后在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處加壓包扎，囑患者平臥24 h，被穿刺下肢制動(dòng)12 h，術(shù)后給予擴(kuò)容、抗炎、輸血等對(duì)癥治療。栓塞術(shù)后復(fù)查造影提示，子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及末梢血管消失且出現(xiàn)異位栓塞情況。術(shù)后24 h取出陰道或?qū)m腔填紗，未見活動(dòng)性出血，術(shù)后至出院期間未發(fā)現(xiàn)再次出血情況。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者及其家屬對(duì)手術(shù)過程不了解，護(hù)士應(yīng)耐心向其講解介入治療的優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥,使其明白該方法是一種微創(chuàng)、安全有效、止血迅速的治療方法, 消除其緊張、恐懼心理, 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者以良好的心態(tài)接受治療。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)士在配合醫(yī)師搶救休克的同時(shí)做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，給予患者保暖、吸氧等；并迅速建立2條靜脈通道，謹(jǐn)遵醫(yī)囑抽血完成相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能等。同時(shí)，完成備皮、造影劑皮試、皮膚處理等常規(guī)操作，通知導(dǎo)管室做好雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)準(zhǔn)備工作。

3.3術(shù)中配合協(xié)助醫(yī)師針對(duì)出血原因，進(jìn)行抗休克搶救治療，控制感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征，如心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通道順暢。謹(jǐn)遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)用物、器材、藥品等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)師，并配合其處理。

3.4術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后每30 min測(cè)量血壓、心率、呼吸1次，2 h后改為每小時(shí)測(cè)量1次，監(jiān)測(cè)24 h，并記錄24 h尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于血容量不足引起的少尿。注意觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及尿量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓或斑塊脫落、其他臟器栓塞及血管血栓形成血管夾層、血管穿孔等。注意觀察有無(wú)造影劑過敏、皮膚過敏等情況， 以便盡早處理。

3.5術(shù)后病情觀察術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息24 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h，避免穿刺點(diǎn)出血。24 h內(nèi)注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫及肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，如溫度、皮膚顏色及感覺等情況，陰道出血是否逐漸減少，出血量、性狀及顏色。詢問患者穿刺部位有無(wú)濕熱感，如有應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。若無(wú)意外，24 h后可適當(dāng)下床活動(dòng)，注意用彈力繃帶加壓包扎穿刺部位。囑患者避免咳嗽、打噴嚏、屈膝、用力排便等動(dòng)作，以免造成局部壓力驟增而致出血。隨訪結(jié)果顯示患者的月經(jīng)周期及經(jīng)量相比術(shù)前無(wú)明顯改變，未出現(xiàn)卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng)等不良現(xiàn)象。

3.6術(shù)后疼痛護(hù)理疼痛是術(shù)后較突出的一種不良反應(yīng)。由于栓塞后局部和周圍組織缺血、水腫引起下腹缺血性疼痛，疼痛可持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)至數(shù)天，影響舒適和睡眠，經(jīng)耐心解釋、心理安慰、適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，2～3 d后側(cè)支循環(huán)建立，癥狀自然消失。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種介入性治療手段，必然會(huì)引起患者機(jī)體的不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、下腹疼痛、身體發(fā)熱等。正常情況下，癥狀較輕無(wú)需特別處理(但護(hù)士要做好相關(guān)解釋工作)，一段時(shí)間后可自行消失。若出現(xiàn)癥狀較重，如再出血、劇烈疼痛等現(xiàn)象及時(shí)通知主治醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理，避免發(fā)生不良后果。

3.7出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持會(huì)陰清潔，預(yù)防感染，定時(shí)為患者做外陰消毒，堅(jiān)持無(wú)菌操作更換尿袋和碘伏拭擦陰道口消毒。囑咐家屬給予產(chǎn)婦高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)飲食，糾正貧血，促進(jìn)早日康復(fù)。叮囑產(chǎn)婦回家后，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律生活，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。切忌坐浴，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持個(gè)人衛(wèi)生。囑咐患者按時(shí)復(fù)查，如有異常，及時(shí)返院檢查。

4討論

產(chǎn)后出血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)科最為普遍而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要因素[3]。而產(chǎn)后出血性休克則是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，有時(shí)為了保全產(chǎn)婦性命，不得不以切除子宮來(lái)作為代價(jià)。所以，對(duì)于如何防治產(chǎn)后出血，尤其是產(chǎn)后出血性休克，是當(dāng)今婦產(chǎn)科的工作重點(diǎn)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影顯示的條件下[4-6]，通過動(dòng)脈栓塞介入術(shù)，經(jīng)皮做股動(dòng)脈穿刺，直接將動(dòng)脈導(dǎo)管插至子宮動(dòng)脈，注入一種永久性的栓塞微粒，阻斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)，使其發(fā)生缺血改變而逐漸萎縮，甚至完全消失，在臨床上治療產(chǎn)后出血已得到了充分的肯定。產(chǎn)后大出血經(jīng)動(dòng)脈栓塞后出血停止，保住了子宮，并且有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 但是，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖說(shuō)效果好、并發(fā)癥少、安全可靠，但在治療產(chǎn)后出血性休克方面，尚屬一項(xiàng)新興醫(yī)療技術(shù)，正確干預(yù)對(duì)于保證手術(shù)的順利進(jìn)行有著重要意義[7-8]。做好術(shù)前健康教育、心理輔導(dǎo)、手術(shù)指標(biāo)等術(shù)前護(hù)理，結(jié)合有條不紊地術(shù)中配合，再輔以優(yōu)質(zhì)的術(shù)后干預(yù)措施，對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少患者疼痛與傷害，更有利于患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-07-23)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.075

羅勝英：女，大專，主管護(hù)師