陳天喜　孫　宏　崔秋霞　吉云蘭

226001　南通市　江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

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綜合醫(yī)院急診科護(hù)士職業(yè)壓力與應(yīng)對(duì)的研究進(jìn)展

陳天喜孫宏崔秋霞吉云蘭

226001南通市江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

隨著社會(huì)的現(xiàn)代化進(jìn)程，壓力已成為我們生活中的一部分，1994年聯(lián)合國(guó)國(guó)際勞工組織就已經(jīng)指出“世界已變成壓力的世界”。護(hù)理行業(yè)由于其職業(yè)的特殊性，其職業(yè)壓力也高于一般普通職業(yè)。有研究表明，高水平的職業(yè)壓力和冠心病、抑郁癥、高血壓等存在相關(guān)性，醫(yī)院急診科所涉及的病人病情緊急危重，近年來急診擁擠現(xiàn)象尤為普遍[1]，但由于人力資源和醫(yī)療資源的短缺，急診不可預(yù)測(cè)的突發(fā)情況如成批傷、暴力侵犯事件等，導(dǎo)致急診科護(hù)士壓力進(jìn)一步增加，而護(hù)士職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠、離職意愿呈正相關(guān)[2-5]，高水平的職業(yè)壓力勢(shì)必影響急診科護(hù)士身心健康和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。Wu H[6]等通過對(duì)遼寧省16家醫(yī)院655名女性急診護(hù)士的橫斷面調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其職業(yè)壓力水處于高危水平，因此急診科護(hù)士這一特殊群體職業(yè)壓力不容忽視，有效的評(píng)估和降低急診科護(hù)士職業(yè)壓力對(duì)急診護(hù)士群體的身心健康和團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定有積極的影響。本文現(xiàn)就對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)士壓力評(píng)估量表、急診科護(hù)士壓力源和社會(huì)支持的研究進(jìn)展綜述如下。

1職業(yè)壓力的相關(guān)定義

護(hù)理行業(yè)是最易產(chǎn)生職業(yè)壓力的職業(yè)之一[7]。早在1936年加拿大的生理學(xué)家Selye就提出了壓力學(xué)說，以后又有學(xué)者提出，壓力-反應(yīng)學(xué)說，他們認(rèn)為壓力是個(gè)體和環(huán)境的一種相互關(guān)系，當(dāng)個(gè)體的感知和需求失衡時(shí)所引起的應(yīng)激反應(yīng)。職業(yè)壓力是壓力領(lǐng)域的重要組成部分，本文采用的定義：個(gè)體與工作環(huán)境相互作用過程中的，其職業(yè)要求與個(gè)體的感知失衡時(shí)所引起的從業(yè)人員的心身壓力狀態(tài)，或指當(dāng)工作條件未能與人的工作能力、人力資源相匹配時(shí)所產(chǎn)生的一系列生理、心理和行為反應(yīng)的動(dòng)態(tài)適應(yīng)過程。

2綜合醫(yī)院急診科護(hù)士職業(yè)壓力評(píng)估

2.1護(hù)士職業(yè)壓力評(píng)估量表目前國(guó)內(nèi)用來測(cè)量護(hù)理工作壓力的量表一般是由國(guó)外量表翻譯而來，根據(jù)中國(guó)國(guó)情重新設(shè)計(jì)的，使用較為普遍的是李小妹等的護(hù)士職業(yè)壓力源量表[8]，該量表共35個(gè)條目，5個(gè)方面，分別為護(hù)理專業(yè)及工作、工作量及分配時(shí)間、工作環(huán)境和資源、患者護(hù)理、管理及人際關(guān)系，采用1～4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，表明引起壓力的程度越大，其信度系數(shù)為0.98。但最近蘇茜等[9]認(rèn)為護(hù)士壓力的來源不應(yīng)僅局限在工作中，還應(yīng)重視心理方面產(chǎn)生的壓力。由此蘇茜等根據(jù)美國(guó)加州州立大學(xué)心理學(xué)家教授Amirkhan JH[10]開發(fā)的壓力負(fù)荷量表(SOS)根據(jù)中國(guó)國(guó)情并請(qǐng)相關(guān)專家譯制了中文版壓力負(fù)荷量表，并對(duì)該量表信度和效度進(jìn)行初步的評(píng)價(jià)。該量表各維度的Cronbach′s α分別為0.902和0.896，全部條目的CVI為0.86，各維度的CVI為0.80～0.86。中文版的壓力負(fù)荷量表有2個(gè)維度：事件負(fù)荷和個(gè)體脆弱性，由22個(gè)條目組成。每個(gè)條目采用1(從未有過)～5(只有)級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分越高代表具有越高的壓力負(fù)荷。另外該量表還附壓力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格，該表格分4個(gè)象限(低壓力、易感性、沖擊性、高壓力)3種風(fēng)險(xiǎn)度(最低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn))，是SOS量表評(píng)估壓力的補(bǔ)充和深化，也是SOS量表的重要組成部分，可以評(píng)估護(hù)士是否產(chǎn)生于壓力相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)程度。其他使用較為普遍的壓力評(píng)估量表還有工作內(nèi)容量表(JCQ)和付出-獲得不平衡量表(ERI)，它們分別基于Karasek的工作要求-控制模式和Siegrist的付出-獲得不平衡模式理論。同時(shí)運(yùn)用這兩種理論為指導(dǎo)設(shè)計(jì)問卷, 也是目前國(guó)際職業(yè)壓力評(píng)估研究中的新趨勢(shì)。中文版本JCQ和ERI量表也有較高的信效度，可以作為急診護(hù)士壓力評(píng)估的有效工具。筆者認(rèn)為李小妹[8]的護(hù)士職業(yè)壓力源量表更側(cè)重壓力源的評(píng)估，而中文版本JCQ和ERI量表的聯(lián)合使用可以有效的預(yù)測(cè)護(hù)士職業(yè)倦怠，中文版的壓力負(fù)荷量表可以用來有效評(píng)估壓力負(fù)荷以及產(chǎn)生壓力相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以可以根據(jù)所研究職業(yè)壓力方向的不同選擇合適的量表。

2.2綜合醫(yī)院急診科護(hù)士職業(yè)壓力國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于急診護(hù)士群體壓力評(píng)估的相對(duì)國(guó)內(nèi)多，Adriaenssens J等[2]對(duì)通過對(duì)荷蘭15家綜合醫(yī)院的急診護(hù)理工作負(fù)荷進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急診護(hù)士壓力相比其他科室護(hù)士高。Happell等[11]對(duì)澳大利亞38名急診醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士關(guān)于職業(yè)壓力源與應(yīng)對(duì)進(jìn)行質(zhì)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)工作量、無效的醫(yī)療救治、人力資源以及人際關(guān)系等問題是主要壓力源。國(guó)內(nèi)關(guān)于急診科與其他科室間護(hù)士的壓力比較的文獻(xiàn)較少，關(guān)于不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士的壓力比較，Xie Z等[12]通過對(duì)中國(guó)上海浦東地區(qū)的21家醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果顯示護(hù)士職業(yè)倦怠處于高水平，與工作壓力呈顯著性相關(guān)，三級(jí)綜合醫(yī)院的護(hù)士壓力和職業(yè)倦怠水平高于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士。Chiou ST等[13]在對(duì)臺(tái)灣地區(qū)的護(hù)士健康問題的調(diào)查，結(jié)果表明護(hù)士的職業(yè)壓力位于中高水平，其中急診、ICU和普通病房護(hù)士的健康狀況差于管理部門及門診部門護(hù)士，每4所醫(yī)院護(hù)士中就有一個(gè)辭職，平均的持續(xù)護(hù)理工作時(shí)間只有7.67年。

2.3急診護(hù)士職業(yè)壓力源李小妹等[8]在對(duì)護(hù)士壓力源的研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的壓力源以程度高低分5個(gè)方面：(1)護(hù)理專業(yè)及工作方面問題，如專業(yè)地位低等。(2)時(shí)間分配及工作量問題，如三班倒、工作量大等。(3)工作環(huán)境及儀器設(shè)備問題，如工作環(huán)境擁擠等。(4)病人方面護(hù)理問題。(5)管理及人際關(guān)系方面問題,這也與國(guó)外研究基本相符[11，14]。急診科護(hù)士較普通科室護(hù)士特殊的幾個(gè)壓力源有：(1)急診科擁擠。急診科擁擠已經(jīng)是國(guó)內(nèi)外較為普遍的現(xiàn)象[2]，逐漸成為一個(gè)世界各國(guó)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。擁擠造成的后果是急診醫(yī)護(hù)人員的疲憊感、壓力增加和護(hù)理人員滿意度下降[15-18]。(2)創(chuàng)傷性事件:急診護(hù)士經(jīng)常面臨創(chuàng)傷性事件。創(chuàng)傷所致壓力水平較一般科室護(hù)士高[19]，年輕病人或嬰幼兒的死亡對(duì)急診護(hù)士的心理影響較大[3]。Adriaenssens J等[20]通過對(duì)比利時(shí)Flanders的15 家綜合醫(yī)院219名急診科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在6個(gè)月時(shí)間內(nèi)87%的護(hù)士經(jīng)歷不同程度的創(chuàng)傷性事件，8.5%達(dá)到創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)水平。(3)暴力侵犯事件。急診是醫(yī)院暴力侵犯事件的多發(fā)地，Kowalenko T等[21]通過對(duì)6家醫(yī)院急診工作人員暴力事件進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)9個(gè)月的時(shí)間內(nèi)213名急診工作人員遭受827次暴力事件，其中護(hù)士的安全感低于醫(yī)師，由此導(dǎo)致的結(jié)果是壓力的增加，履行工作職責(zé)能力的下降[22]。

3急診科護(hù)士職業(yè)壓力的應(yīng)對(duì)

3.1社會(huì)支持是應(yīng)對(duì)護(hù)士職業(yè)壓力的有效形式社會(huì)支持是心理壓力和健康關(guān)系的重要中介因素之一，其概念一直是多個(gè)學(xué)科的焦點(diǎn)，尤其是社會(huì)心理學(xué)和健康科學(xué)。近年來，學(xué)者們用認(rèn)知、支持的質(zhì)和量、行為、社會(huì)系統(tǒng)等越來越抽象的概念來描述社會(huì)支持，但仍未達(dá)成共識(shí)。廣義的說文獻(xiàn)中對(duì)社會(huì)支持的定義是“給他人援助和保護(hù)”。若按來源分將其為正式和非正式社會(huì)支持，正式的一般指來自于政府機(jī)構(gòu)或社會(huì)組織，非正式一般來自于家庭、朋友、同事等。護(hù)士一般還同時(shí)扮演著妻子、母親、子女等多重化角色，曾淑賢等[23]研究認(rèn)為護(hù)士壓力和社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)。韓旭慶等[24]研究認(rèn)為社會(huì)支持尤其是客觀支持在個(gè)體面對(duì)壓力時(shí)對(duì)其嚴(yán)重性的感受或個(gè)體體驗(yàn)壓力對(duì)其帶來的不良影響方面具有一定的作用。Adriaenssens J等[25]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)急診護(hù)士工作干預(yù)特別是社會(huì)支持的增加有利于提高護(hù)士的職業(yè)健康。Kaewboonchoo O等[26]發(fā)現(xiàn)護(hù)士獲得社會(huì)支持和工作滿意度增加，離職意愿降低。

3.2同事支持系統(tǒng)應(yīng)對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)壓力同事支持也譯為同伴支持，是社會(huì)支持中的一個(gè)重要組成部分，簡(jiǎn)單地定義為處于同等水平的人們提供的支持、幫助和鼓勵(lì)。近年來應(yīng)用于護(hù)士群體的研究不斷增多，國(guó)外針對(duì)急診護(hù)士群體的研究相對(duì)國(guó)內(nèi)多。Lavoie S等[27]通過半結(jié)構(gòu)訪談的方法對(duì)急診護(hù)士創(chuàng)傷性壓力和解決方案進(jìn)行質(zhì)性研究表明，同事支持可以有效預(yù)防和治療急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，這也與Adriaenssens J等[20]通過對(duì)248名急診護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查的研究結(jié)果相似。

同事支持作為急診護(hù)士職業(yè)壓力有效應(yīng)對(duì)方式與急診科團(tuán)隊(duì)合作的特點(diǎn)分不開。周菊珍等[28]認(rèn)為同事支持的實(shí)施干預(yù)可以針對(duì)組織和個(gè)體兩個(gè)支持層面，涵蓋了職業(yè)壓力管理模式的三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)壓力的應(yīng)激源，起預(yù)防效應(yīng)的作用；二級(jí)預(yù)防主要強(qiáng)調(diào)在壓力癥狀導(dǎo)致嚴(yán)重后果之前，通過減少壓力感知和壓力反應(yīng)的嚴(yán)重程度來達(dá)到緩解壓力的目的，它是既有組織參與，也有個(gè)體自知力量利用的預(yù)防性干預(yù)；三級(jí)預(yù)防主要針對(duì)壓力造成的后果進(jìn)行干預(yù)，起治療效應(yīng)的作用，這也為同事支持應(yīng)對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)壓力提供了理論基礎(chǔ)。關(guān)于同事支持中同事定義的范圍，國(guó)外文獻(xiàn)[29-30]中有提出護(hù)士長(zhǎng)支持和關(guān)系密切的同事支持，而周菊珍等[28]提出鑒于國(guó)內(nèi)外文化差異將國(guó)內(nèi)同事的范疇擴(kuò)大到護(hù)士長(zhǎng)。在護(hù)士群體中, 同事支持特別是護(hù)士長(zhǎng)的支持,有利于培養(yǎng)和鍛煉護(hù)士自身應(yīng)對(duì)職業(yè)壓力的能力，同時(shí)也有利于護(hù)理管理工作的促進(jìn)。關(guān)于同事支持的方式，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有家庭、醫(yī)院、社區(qū)、計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程等不同機(jī)構(gòu)提供的支持, 一對(duì)一或自我?guī)椭男〗M支持等模式, 有專業(yè)人士參與或僅由患者組成的支持小組等多種多樣的方式[31-32]。目前關(guān)于護(hù)士職業(yè)壓力評(píng)估和影響的相關(guān)性研究較多，而關(guān)于同事支持如何在護(hù)士中有效開展，可以作為今后研究的一個(gè)方向，找到急診科護(hù)士職業(yè)壓力的有效的應(yīng)對(duì)方式。

4小結(jié)

護(hù)士群體職業(yè)壓力大，但不同科室間護(hù)士壓力差異也不容忽視。綜合醫(yī)院急診科護(hù)士壓力尤為需要得到管理部門重視。國(guó)內(nèi)外大量研究表明社會(huì)支持已經(jīng)成為緩解護(hù)士職業(yè)壓力的有效措施，我國(guó)也應(yīng)重視急診科護(hù)士職業(yè)壓力的不良影響，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，特別是關(guān)于同事支持在護(hù)士中有效開展，引進(jìn)和研究有效的壓力干預(yù)方案，緩解急診護(hù)士職業(yè)壓力，減輕壓力帶來的各種不良心理影響。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-04-15)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.007

通信作者：孫宏

陳天喜：男，本科，主管護(hù)師