陸 琴 金黑鷹 王 嵐 章 蓓

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國(guó)肛腸病治療中心·210001）

淺析李柏年“澄源生新法”治療高位復(fù)雜性肛瘺理論*

陸 琴 金黑鷹 王 嵐 章 蓓

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國(guó)肛腸病治療中心·210001）

通過(guò)對(duì)李柏年教授60年來(lái)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)，合中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治“未病”思想，探討“澄源生新法”理論，以“防變、澄源、祛淤、生新、存用”為基本要點(diǎn)，明顯提高了高位復(fù)雜性肛瘺的治愈率，降低了其肛門(mén)失禁發(fā)生率。

李柏年 澄源生新法 肛瘺 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

肛瘺是臨床常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病，在我國(guó)發(fā)病率約占肛腸病的1.7%-3.6%。[1]因?yàn)榀浌艽┻^(guò)肛門(mén)自控肌層（肛門(mén)控制排便的肌肉，包括肛門(mén)內(nèi)括約肌和肛門(mén)外括約?。?，手術(shù)常導(dǎo)致肛門(mén)括約肌的損傷，導(dǎo)致肛門(mén)控便功能下降，甚至肛門(mén)失禁。高位復(fù)雜性肛瘺瘺管位于肛管直腸環(huán)以上，穿越外括約肌深部，深者可穿過(guò)坐骨直腸間隙達(dá)骨盆直腸間隙，尤其是年久的高位復(fù)雜性肛瘺，因?yàn)檠装Y蔓延可形成多個(gè)無(wú)規(guī)律可循的支管，位置高且潛行，穿過(guò)組織多，增加診斷與治理的難度，常被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家稱(chēng)為難治性肛瘺。[2]

1 “澄源生新法”理論要點(diǎn)

全國(guó)肛腸病研究中心南京市中醫(yī)院李柏年教授近60年來(lái)以不同患者的基本情況與管道情況為依據(jù)，創(chuàng)立了“澄源生新法”，在治療高位肛瘺治療上卓有成效。其相關(guān)理論主要可以概括歸納為：防變、澄源、祛淤、生新、存用。

1.1 防變

李老在肛瘺治療上秉承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的治“未病”思想。李老認(rèn)為膿腫形成時(shí)就應(yīng)當(dāng)重視正確治療，預(yù)防高位肛瘺的形成。在西醫(yī)治療中，肛旁膿腫形成時(shí)，即使使用抗生素也不能防治膿腫的形成，因此西醫(yī)外科要求當(dāng)肛旁膿腫初形成時(shí)就需要進(jìn)行切開(kāi)引流手術(shù)。單純的切開(kāi)引流術(shù)后，形成肛瘺需行二次手術(shù)，有報(bào)道崎發(fā)生率高達(dá)70%[3]，因此早期的治療、合理的引流是預(yù)防高位復(fù)雜性肛瘺的關(guān)鍵。李老認(rèn)為：“瘡瘍腫毒者，以消為貴，以托為?！?。初起時(shí)可消可斂，當(dāng)予“清熱消腫、透膿托里”之法，內(nèi)服配合外治之法，可促進(jìn)膿腫吸收和局限，降低膿腫手術(shù)率及手術(shù)的損傷。在臨床應(yīng)用中李老多用參、苓、術(shù)、草四君子湯化裁。肛癰多有外邪入里化熱，阻塞氣血，或者飲食損傷脾胃，濕熱下注，進(jìn)而熱盛肉腐而發(fā)，《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要》云：“濕熱下注大腸，從肛門(mén)先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂，或愈月余又潰，每見(jiàn)由此成癆者……若咳嗽而成漏者，不治?！薄兜は姆ā吩疲骸奥┱?，先須服補(bǔ)藥生氣血，用參、術(shù)、芪、歸為主，大劑服之?！崩罾险J(rèn)為四君子湯健脾益氣，補(bǔ)益中焦，以行水濕，而使脾胃健，氣血行，濕熱無(wú)以存，同時(shí)單靠?jī)?nèi)治法治療，愈后易復(fù)發(fā)，因此臨床上多用于體虛患者，以改善癥狀。對(duì)于已成膿者，李老認(rèn)為合理的切口與充分的引流，對(duì)于膿腫切口的選擇以自然狀態(tài)下能夠充分引流為前提，遵循肛周解剖學(xué)特點(diǎn)，不人為切斷括約肌，避免通過(guò)肌肉的引流通道，能防止膿腫的進(jìn)一步加深，預(yù)防高位肛瘺的形成。

1.2 澄源

肛瘺的內(nèi)口作為感染的“源頭”，與肛瘺反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈關(guān)系密切，肛瘺不愈的原因在于：（1）糞便殘?jiān)捎蓛?nèi)口進(jìn)入造成瘺管感染；（2）括約肌間溝處的瘺管由于受內(nèi)外括約肌的擠壓，易使壞死組織聚集，引流不暢，造成反復(fù)的感染。李老認(rèn)為正確處理內(nèi)口，做到“澄源”，才能“生新”。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)李老將內(nèi)口類(lèi)型概括為三類(lèi)：明確內(nèi)口、疑似內(nèi)口及無(wú)內(nèi)口。臨床上能否正確的評(píng)估及處理內(nèi)口，是能否有效治療肛瘺上的關(guān)鍵。對(duì)于內(nèi)口，指診時(shí)?？捎|及硬結(jié)、凹陷等；探針探查時(shí)末端自外口探入，可從內(nèi)口探出；對(duì)于瘺管走行復(fù)雜、內(nèi)口不明者，可于用紗布制成煙卷狀，置入肛門(mén)內(nèi)，自外口加壓注入亞甲藍(lán)，觀察紗布卷及肛內(nèi)藍(lán)染情況，顏色最深處即為內(nèi)口；同時(shí)腔內(nèi)B超等輔助檢查有益于明確內(nèi)口。根據(jù)檢查情況李老將內(nèi)口類(lèi)型概括為三類(lèi)：明確內(nèi)口、疑似內(nèi)口及無(wú)內(nèi)口。我院肛腸中心統(tǒng)計(jì)126例高位肛瘺的159個(gè)內(nèi)口，其中明確內(nèi)口41.51%（66/159），疑似內(nèi)口21.38%（34/159），無(wú)內(nèi)口者37.11%（59/159）。[4]明確內(nèi)口者，若位于齒線(xiàn)附近處則可直接切開(kāi)；若膿腔自直腸潰破穿破腸壁高于肛管直腸環(huán)的內(nèi)口，可行掛線(xiàn)治療[5]；疑似內(nèi)口者，指內(nèi)口處黏膜很薄，探查時(shí)可觸及探針末端，但未與直腸貫通，指診時(shí)可觸及硬結(jié)、凹陷等，[6]對(duì)于這一類(lèi)內(nèi)口應(yīng)當(dāng)與明確內(nèi)口處理方法相同。亦有部分肛瘺檢查后無(wú)內(nèi)口存在，可行瘺管切除術(shù)，不能盲目切開(kāi)或行掛線(xiàn)治療，避免人為造成新的“內(nèi)口”。

1.3 祛淤

高位肛瘺多伴有走向復(fù)雜、迂曲的竇道，李老認(rèn)為，瘺管所達(dá)之處，如淤泥于塘，非清則無(wú)以用，惟通則得以生，祛淤方可生新。對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺的治療，徹底清除肛瘺疤痕組織和瘺管組織，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，加速了組織修復(fù)。[7]很多肛瘺患者有多次手術(shù)的病史，反復(fù)手術(shù)后組織破壞范圍大，存在隱形的病灶。手術(shù)的過(guò)程中對(duì)于每個(gè)細(xì)枝末節(jié)都要仔細(xì)探查，尤其是竇道的頂端，每個(gè)方向都要探查，防止纖維間隔上方仍有盲端存在。纖維化的管壁是慢性肛瘺最特征性表現(xiàn)，指診較正常組織硬，需要完全切除。

對(duì)于切口的選擇，李老認(rèn)為主切口應(yīng)位于主管道處，或與內(nèi)口相應(yīng)位置，1-3個(gè)輔助切口為宜。深部切口則宜呈半球形，不宜呈三角形，外大內(nèi)小，呈喇叭狀，以利引流，且易于術(shù)后換藥。[8]高位肛瘺在愈合過(guò)程中，常會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)皮緣卷曲，創(chuàng)面狹小等，李老在手術(shù)時(shí)根據(jù)創(chuàng)腔深度，在外側(cè)皮膚切緣做數(shù)個(gè)“V”字形切口，獨(dú)創(chuàng)“星形”創(chuàng)面，避免外口狹窄內(nèi)卷的發(fā)生。[9]

1.4 生新

高位肛瘺術(shù)后多為開(kāi)放性創(chuàng)口，術(shù)后恢復(fù)與合理的手術(shù)同樣重要。對(duì)于深大的創(chuàng)口，建議每日換藥兩次，并使用甲硝唑、生理鹽水等沖洗至沖洗液澄清。同時(shí)，對(duì)于掛線(xiàn)的患者要仔細(xì)觀察，綜合考慮切口大小、深淺、組織生長(zhǎng)速度等多種因素，把握緊線(xiàn)時(shí)機(jī)，速度不可過(guò)快，防止過(guò)早勒斷肌肉，待組織生長(zhǎng)至引流線(xiàn)下方，線(xiàn)基底部的形態(tài)基本固定時(shí)再緊線(xiàn)，避免造成括約肌括約肌損傷。

肛瘺中醫(yī)多認(rèn)為屬實(shí)證，病邪為濕熱，日久可耗傷氣血。然李老認(rèn)為氣血在肛瘺的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中關(guān)系重大。其一，肛瘺病位在魄門(mén)，大腸所屬，足陽(yáng)明多氣多血之官。其二，膿之由來(lái)，皆由氣血。氣血凝滯是釀膿的必要條件，同時(shí)氣血也是化膿之源。其三，就疾病發(fā)展而言，氣血盛者，感邪且不為病，肛癰潰后易發(fā)易潰易斂，反之易病。因此，在肛瘺的治療中，李老認(rèn)為肛瘺治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視氣血，著眼局部，內(nèi)治與外治相結(jié)合，善用黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸等藥物益氣養(yǎng)血，以期托毒于上。而對(duì)于術(shù)后患者，益氣養(yǎng)血之劑，有助于切口的生長(zhǎng)恢復(fù)，新肉復(fù)生。

1.5 存用

高位復(fù)雜性肛瘺在治療上及易產(chǎn)生肛門(mén)缺損，李老認(rèn)為肛門(mén)括約肌的損傷是不可逆的，“存用”的觀點(diǎn)必須貫穿整個(gè)治療的始終

對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺治療上臨床上多采用掛線(xiàn)療法，雖然被認(rèn)為可以防止肛門(mén)失禁，但是仍有較高的肛門(mén)失禁的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道肛門(mén)失禁率可以達(dá)到30～60%；同時(shí)存在盲目制造內(nèi)口、術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)、愈合時(shí)間久、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)外應(yīng)用全括約肌保留手術(shù)如生物蛋白膠、肛瘺栓、推移粘膜瓣和瘺管結(jié)扎術(shù)等，但是生物蛋白膠治療高位復(fù)雜性肛瘺肛瘺后的復(fù)發(fā)率可以達(dá)100%，肛瘺栓治療高位復(fù)雜性肛瘺肛瘺后的復(fù)發(fā)率可以達(dá)50～80%，推移粘膜瓣和瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺肛瘺后的復(fù)發(fā)率達(dá)50%，治療效果都不穩(wěn)定。[10]

李老為改善掛線(xiàn)治療后肛門(mén)功能損傷和術(shù)后鎖眼樣畸形的發(fā)生，提出了單向控制性?huà)炀€(xiàn)理論。在傳統(tǒng)掛線(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)置入韌質(zhì)皮墊，改變皮筋緊線(xiàn)后被切割組織的受力方向，從而對(duì)掛線(xiàn)肌肉承受由上而下、由深及淺的定向作用力，達(dá)到“重錘懸墜”的效果。[11]

李柏年教授近60年來(lái)以不同患者的基本情況與管道情況為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治“未病”思想，總結(jié)傳統(tǒng)治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“澄源生新法”治療高位復(fù)雜性肛瘺的治療的相關(guān)理論及臨證經(jīng)驗(yàn)整理，以“防變、澄源、祛淤、生新、存用”為基本要點(diǎn)，減少了肛旁膿腫發(fā)展成肛瘺的幾率、加速了術(shù)后功能和切口的恢復(fù),明顯提高了高位復(fù)雜性肛瘺的治愈率，降低了其肛門(mén)失禁發(fā)生率。

[1] 安阿玥.肛腸病學(xué).（第2版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:217-228.

[2] 章蓓.李柏年關(guān)于高位肛瘺術(shù)式選擇的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī),2002,(11):814-815.

[3] Adams D,Kovalcik PJ.fISTULA IN-ANO[M].Surg Gynecol Obste,1981:153-731.

[4] 章蓓,金黑鷹.李柏年教授治療反復(fù)不愈之高位肛瘺經(jīng)驗(yàn)探析[J].陜西中醫(yī),2011,(09):1206-1207.

[5] 章蓓.李柏年高位肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī),2002,(10):730-731.

[6] 郭毅,李云霞,陳霞.李柏年治療高位肛瘺經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2004,(07):382-383.

[7] 楊溪琳.李柏年治療高位肛瘺手術(shù)方法的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2004,(04):12-13.

[8] 章蓓.李柏年高位肛瘺手術(shù)技巧[J].河北中醫(yī),2003,(01):20-21.

[9] 吳彬.李柏年主任對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)后遺癥的防治經(jīng)驗(yàn)[J].福建中醫(yī)藥,2004,(01):18-19.

[10] 金黑鷹，章蓓，丁義江，李柏年.肛瘺栓在肛瘺治療中應(yīng)用研究進(jìn)展.全國(guó)第十三次中醫(yī)肛腸學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集,2009.

[11] 陳玉根,丁義江,楊伯霖,丁曙晴,于潔,谷云飛.定向掛線(xiàn)技術(shù)的提出與生物力學(xué)研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,(05):352-354.

（2016-06-15 收稿）

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（ZKX13049）李柏年老中醫(yī)工作室項(xiàng)目（ZKX13049）