林楠

河南新野縣人民醫(yī)院　新野　473500

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胃大部切除術后功能性胃排空障礙的診治體會

林楠

河南新野縣人民醫(yī)院新野473500

目的探討胃大部切除手術后功能性胃排空障礙(FDGE)的診治體會。方法回顧分析16例胃大部切除術后FDGE患者的臨床資料。結果本組16例均經(jīng)保守治療后胃排空功能恢復,正常進食,痊愈出院。治療時間7～38 d，平均20.86 d。結論胃大部切除術后FDGE發(fā)病因素較多，應及時分析并正確診斷，非手術治療效果良好。

腹部手術;功能性胃排空障礙;診治

功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying,FDGE)是指腹部手術后繼發(fā)的非機械性梗阻因素引起的胃排空延遲,多數(shù)患者可經(jīng)保守治療痊愈[1]。本文回顧性分析2011-02—2015-03間我院收治的16例胃大部切除術后FDGE患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組16例患者中男10例,女6例；年齡44～67歲,平均56.49歲。原發(fā)疾病: 胃癌8例，胃潰瘍7例,十二指腸潰瘍1例,均給予相應的胃大部切除術。

1.2臨床表現(xiàn)術后3～9 d恢復腸功能后停止胃腸減壓,或由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食1～3 d后，出現(xiàn)上腹部飽脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為大量胃液及少量食物和膽汁,嘔吐后癥狀可暫時緩解。伴頑固性呃逆，無明顯腹痛。查體:上腹部飽滿,可有輕度壓痛, 胃區(qū)叩診鼓音，可聞及振水音，腸音減弱或消失。

1.3診斷標準(1)稀鋇或碘劑造影檢查見殘胃擴張、無蠕動或僅有微弱蠕動,造影劑排空延緩,無吻合口狹窄。(2)術后1周仍需胃腸減壓，胃腸減壓量>800 mL/d。停止胃腸減壓由流質(zhì)改半流質(zhì)時出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀而仍需胃腸減壓，但嘔吐后癥狀減輕。(3)無明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。(4)無糖尿病、結締組織病等引起胃排空障礙的基礎疾病。(5)未應用影響平滑肌收縮的藥物。

1.4治療方法(1)禁食、胃腸減壓，3%高滲鹽水或普魯卡因洗胃。(2)營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)?？刂蒲?，補充足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負氮平衡，并輔以輸入新鮮血漿、白蛋白。其中6例給予全腸外營養(yǎng)支持治療，11例經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。莫沙比利研碎溶解后經(jīng)營養(yǎng)管注入，5 mg/次， 3次/d。胃復安10 mg， 2次/d，靜脈滴注6～8 d。紅霉素50 mg，2次/d，靜滴5～8 d[2]。(3) 做好心理疏導，消除患者心理緊張因素，鼓勵患者適當增加活動量。

2　結果

本組16例均經(jīng)保守治療后胃排空功能恢復,正常進食,均痊愈出院。治療時間7～38 d，平均20.86 d，無再手術病例。

3　討論

3.1發(fā)病機制本病發(fā)病機制尚未明確,多數(shù)認為FDGE是多種因素共同誘發(fā)：(1)胃大部切除術損傷迷走神經(jīng)干，失去胃排空機制的神經(jīng)支配，胃張力減低，使胃收縮運動減弱或缺乏，干擾胃及小腸對內(nèi)容物的清掃作用和胃腸道的運動功能[2]，導致殘胃排空障礙。術后胃腸交感神經(jīng)活動增強，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α、β受體結合,使胃的肌電活動搜到抑制,延緩胃的排空。(2)術后胃的完整性受到破壞，致胃腸道激素的分泌和調(diào)節(jié)紊亂，影響胃動力并加重吻合口和殘胃黏膜炎癥和水腫。(3)患者精神處于持續(xù)焦慮、緊張狀態(tài),可引起胃腸植物神經(jīng)失調(diào)，發(fā)生胃排空障礙。(4)術前幽門梗阻而導致的術后功能性排空障礙等[3-4]。

3.2診斷本病主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查如胃造影及胃鏡檢查等確診。多發(fā)生于術后4～8 d,也有術后2～3周出現(xiàn)癥狀者。首發(fā)癥狀為上腹部飽脹感,繼之惡心、嘔吐,嘔吐物多數(shù)含有膽汁, 或咖啡色及帶有酸臭味。嘔吐后或經(jīng)胃腸減壓后癥狀有所緩解。胃引流量>800 mL/d并且持續(xù)時間>10 d。無明顯水電解質(zhì)酸堿失衡，無引起FDGE的基礎疾病，無應用影響平滑肌收縮的藥物史等。胃腸道造影可見胃松弛、蠕動減弱，殘胃呈袋形，數(shù)小時后可見少量造影劑呈線狀或點狀緩慢通過吻合口至輸出腸段內(nèi),而吻合口未見狹窄梗阻。纖維胃鏡檢查可見胃擴張,蠕動弱,吻合口通暢, 吻合口和胃壁黏膜有水腫現(xiàn)象但無梗阻。鏡頭能順利通過吻合口,且空腸輸出襻腸段蠕動減弱或消失。近年應用放射性核素99Tc標記的低脂飲食測定胃排空時間，被認為是診斷FDGE的金標準[5]。

3.3治療術后功能性排空障礙一旦確診，首先是選擇非手術治療，應針對不同患者采取個體化，綜合保守治療措施：(1)嚴格禁食禁水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。以高滲鹽水或普魯卡因洗胃，減輕吻合口水腫。(2)給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負氮平衡。有條件者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，因腸內(nèi)營養(yǎng)具有接近正常人生理營養(yǎng)、易促進激素分泌和胃腸道功能恢復、并保護腸黏膜屏障功能完整、防止腸道內(nèi)細菌易位等作用。(3)應用胃動力藥和擬膽堿藥物，促進乙酰膽堿釋放,促使胃腸道平滑肌強烈收縮,加快胃排空和胃腸協(xié)調(diào)運動,抑制惡心、嘔吐。(4)做好心理疏導，消除患者緊張及恐懼心理。(5)過早手術探查不僅難以發(fā)現(xiàn)梗阻因素，反而加重無張力殘胃的排空障礙等。故對保守治療無效者才考慮二次手術。

[1]馬成瑜. 胃大部切除術后功能性胃排空障礙的診斷和治療[J]. 中華消 化外科雜志, 2012, 11(6):585-585.

[2]楊世揚, 喬國勇. 胃大部切除術后功能性胃排空障礙27例臨床分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè), 2012, 14(33):52-53.

[3]劉建華. 胃大部切除術后功能性胃排空障礙臨床分析[J]. 河南外科學雜志, 2013, 19(4):90-91.

[4]杜海,歐陽呂璽,董旋,等.胃切除術后排空障礙的高危因素與治療[J].中華普通外科雜志,2001,16(5):304-305.

[5]商金明. 胃大部切除術后功能性排空障礙的診治策略[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè), 2012, 14(9):108-109.

(收稿2016-04-20)

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1077-8991(2016)06-0054-02