何墨林

河南上蔡縣人民醫(yī)院外三科　上蔡　463800

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療效果

何墨林

河南上蔡縣人民醫(yī)院外三科上蔡463800

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果 方法對21例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果21例患者均順利完成手術，手術時間86～119min。無中轉(zhuǎn)開腹病例及手術死亡病例。17例患者I期縫合膽總管。4例放置T管引流。術后住院時間為(5.7±1.2)d。均未發(fā)生膽漏、膽管炎、膽道殘余結(jié)石、膽管狹窄、胰腺炎、胃腸道損傷等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，創(chuàng)傷小、恢復快。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊管；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是普外科的常見病、多發(fā)病之一，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占18.5%左右[1-2]。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，恢復時間長，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)鏡已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用方式之一[3]。2015-11—2016-07間，我們對21例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組21例患者的臨床表現(xiàn)及彩超、MRCP檢查結(jié)果均符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標準。排除合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、凝血機能異常、高血壓、糖尿病、急性胰腺炎或急性膽管炎、膽道解剖畸形、壺腹部腫瘤、右上腹手術史、妊娠期等患者。且均符合腹腔鏡膽囊切除手術指證。其中男9例，女12例；年齡34～67歲，平均50.6歲。膽總管內(nèi)徑0.9～1.2 cm，平均10.1 cm，膽囊管直徑>0.5 cm。結(jié)石數(shù)目1～3枚，單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石3例。膽總管結(jié)石均位于膽囊管開口以下。

1.2方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥頭高足低位，采用四孔法手術。選擇劍突下右側(cè)為穿刺孔，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力設定為12 mmHg。臍下緣切口置入1.0 cm Trocar，右側(cè)肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線位置分別穿刺置入0.5 cm Trocar。常規(guī)解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈和膽囊管，分離出膽囊動脈后予以夾閉，全程解剖膽囊管至膽總管入口處。于近膽囊側(cè)夾閉膽囊管。細針穿刺證實為膽總管，銳性或者電刀切開膽總管前壁，長1．5～2.0 cm。先行分離鉗伸進膽總管取石，再經(jīng)劍突下Trocar進入膽道鏡，行膽總管探查，通過網(wǎng)籃、取石鉗取出結(jié)石。沖洗膽總管后再次行膽道鏡檢查，確認無結(jié)石殘留，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，切除膽囊。如取石過程順利、膽總管直徑>1 cm，膽總管內(nèi)有無明顯炎癥等患者可直接用3-0可吸收無損傷縫合針行膽總管Ⅰ期縫合。對于膽管擴張不明顯、膽道炎癥較重或可疑有結(jié)石殘留等患者術畢需放置T管引流。術后4周行T管造影，膽總管下端通暢，無殘余結(jié)石者可拔除T管，如有殘余結(jié)石，術后6周可經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出[4-5]。

2　結(jié)果

21例患者均順利完成手術，手術時間86～119 min。無中轉(zhuǎn)開腹病例及手術死亡病例。17例患者I期縫合膽總管。4例放置T管引流。術后住院時間為(5.7±1.2)d。均未發(fā)生膽漏、膽管炎、膽道殘余結(jié)石、膽管狹窄、胰腺炎、胃腸道損傷等并發(fā)癥。

3　討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，可在鏡下一次性完成手術操作。腹腔鏡下膽道鏡檢查，視野清晰，可全程探查肝內(nèi)外膽管，了解膽管直徑及結(jié)石的、大小、部位及數(shù)量。還可檢查膽管有無其他病變，尤其是壺腹部有無狹窄和占位，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡治療和微創(chuàng)優(yōu)勢。此外取石鉗或取石網(wǎng)籃操作快捷，取石成功率高，并降低對膽道黏膜的損傷和縮短手術時間。并保留Oddi括約肌的完整性和功能，對胃腸道功能干擾較小，可使膽管結(jié)石殘留率降至最低，有利于患者術后恢復。但必須嚴格手術適應證(膽總管直徑≥1.0 cm，膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm，膽管內(nèi)結(jié)石≤3枚者)。術中如出現(xiàn)膽囊管與肝總管匯合處有解剖變異致膽道鏡操作困難；或結(jié)石位于肝內(nèi)膽管，膽道鏡或取石網(wǎng)無法到達；或膽道鏡處理困難時等，需及時中轉(zhuǎn)開腹。需注意，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，不僅要求手術醫(yī)生有開腹膽道手術的基礎，而且應有熟練的腹腔鏡和膽道鏡的鏡操作技術。能夠通過膽道鏡直視下準確了解膽管結(jié)石的分布、形狀、大小、性狀和數(shù)目，并熟練在膽道鏡直視下用取石鉗或取石網(wǎng)籃取結(jié)石，從而進一步降低或避免膽道探查術中的副損傷及術后結(jié)石殘留[6-7]。

[1]黃志強，黃曉強，宋青.黃志強膽道外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：290-332.

[2]董秀霞，宋振珍. 腹腔鏡膽囊切除術中出血防治體會[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(9)：819.

[3]劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開腹手術的療效比較[J].當代醫(yī)學，2012，18(18)：18-19.

[4]劉均貞，范在龍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的臨床應用研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(17)：164-165.

[5]肖詩銘, 黃海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(附48例報告)[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013，18(2):94-95.

[6]陳建榮，顧琤，于進玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(2)：109-111.

[7]張雷達，王曙光，別平，等.不同方式的腹腔鏡膽道探查術治療膽總管結(jié)石的臨床前瞻性研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(5)：474-477.

(收稿2016-07-30)

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1077-8991(2016)06-0020-02