劉少華

河南鄭州市惠濟區(qū)人民醫(yī)院　鄭州　450044

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上消化道異物患者實施無痛胃鏡取出術治療的臨床體會

劉少華

河南鄭州市惠濟區(qū)人民醫(yī)院鄭州450044

目的總結無痛胃鏡上消化道異物取出術的體會。方法在異丙酚復合芬太尼靜脈麻醉下，根據(jù)異物的異物種類、數(shù)量、位置、性狀、大小和與鄰近器官的關系，分別采用異物鉗、圈套器、活檢鉗等器械取出。結果本組38例患者中36 例(94.74%)成功取出異物。失敗2例均為鐵絲類異物，因異物位于食管中段，兩端嵌頓在食管壁內，周圍黏膜充血明顯且鄰近主動脈弓，遂放棄內鏡操作，轉外科治療。結論術前根據(jù)影像學檢查結果，確定異物的性狀，做好充分術前準備，良好的麻醉方法和術中規(guī)范胃鏡操作，是提高異物取出成功率的重要保證。對于嵌頓在食管中段壁內的銳利異物，或疑及食管主動弓脈瘺、食管穿孔等情況，應及時中轉手術治療。

上消化道異物；無痛胃鏡

上消化道異物是指誤吞或故意吞入消化道的各種物體，如魚刺、雞骨、錢幣、釘子、假牙等。是消化科常見的急癥之一[1]，取出不及時不僅易對消化道黏膜造成傷害，還可增加縱隔炎、胸膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。部分患者甚至出現(xiàn)穿破食管壁傷及主動脈，導致嚴重大出血而危及生命。近年隨著內鏡檢查及治療技術的發(fā)展和提高，部分上消化道異物通過內鏡取出這一治療途徑在臨床已逐步開展并取得較好效果。2014-11—2016-01間，我們對收治的38例各種上消化道異物患者實施無痛胃鏡取出術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組38患者均經過影像學檢查確診為上消化道異物。其中男26例，女12例；年齡15～73歲。異物種類：動物類骨塊18例，金屬類異物10例，塑料類異物6例，其他4例。異物長度3～19 cm，橫徑0.1～5.2cm。異物部位：胃內20例，食管異物16例，十二指腸異物2例。排出伴嚴重心、肝腎功能不全，食管主動弓脈瘺、食管穿孔、活動性上消化道大出血、休克及急性上呼吸道感染伴咳嗽、咳痰明顯等患者。

1.2方法

1.2.1術前準備(1)詳細詢問吞服異物的病史及完善急診頸、胸、腹部X線或螺旋CT等影像學檢查，以確定異物種類、數(shù)量、位置、性質、形態(tài)、大小和與鄰近器官的關系，并明確排除食管主動弓脈瘺及食管穿孔等患者。(2)術前常規(guī)禁飲食4～6 h。(3)建立靜脈通道，常規(guī)鼻導管吸氧，持續(xù)監(jiān)護心率、血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征變化和心電圖。

1.2.2異物取出患者取左側臥位。靜脈注射異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg。待患者意識消失、睫毛反射消失，術者嚴格循腔進鏡。邊觀察邊推進，找到異物停止進鏡。盡量顯露異物,根據(jù)其形狀和大小選用適當器械抓取。細長型或銳性異物可在內鏡套管保護并調整位置，使異物銳利端或尖角朝下保持與鏡身長軸一致后，分別用異物鉗、圈套器、活檢鉗等取出。扁性或圓形異物用網籃、圈套器、異物鉗取出。多件異物者需重復進鏡抓取直至將全部異物取出。異物取出后再次進鏡觀察患者有無發(fā)生黏膜損傷。無明顯損傷者2 h即可正常進食。對伴有黏膜及腐蝕性糜爛、潰瘍損傷者，術后應適當給予抑酸劑和黏膜保護劑及抗感染藥物治療。

2　結果

本組38例患者中36 例(94.74%)成功取出異物，患者術后對手術無痛苦回憶。術后2例出現(xiàn)咽部輕度不適，未予處理自行緩解。1例食管中段異物(魚骨)發(fā)生少量出血，1例出現(xiàn)食管局部形成潰瘍，均經對癥處理后痊愈。失敗2例均為鐵絲類異物，因異物位于食管中段，兩端嵌頓在食管壁內，周圍黏膜充血明顯且鄰近主動脈弓，遂放棄內鏡操作，轉外科治療。

3　討論

由于上消化道異物患者多以胸痛、腹痛等癥狀為主，加之普通胃鏡在取出異物的操作過程中，對咽部造成強烈刺激，常導致惡心、嘔吐、呃逆等不適。部分異物取出可能需要多次進境操作，患者對胃鏡檢查的恐懼感，很難給予配合，極大增加了診療難度。不僅降低異物取出成功率，同時增加損傷消化道黏膜、穿孔以及惡心、嘔吐、窒息甚至形成大動脈食管瘺而發(fā)生大出血的可能性。無痛胃鏡可在患者無知覺狀態(tài)下進行檢查和實施異物取出。不僅減輕了患者的恐懼心理，還可避免異物取出過程中因患者躁動而引起的機械性損傷，故已在臨床普及開展[2]。

異丙酚麻醉起效快，作用時間短，代謝清除率高，且可反復追加劑量，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應小[3]。芬太尼鎮(zhèn)痛效果強，二者聯(lián)合應用可有效提高患者的耐受性，減輕患者應激反應，麻醉效果滿意而且安全，為成功順利取出異物提供良好的保障。

實施無痛胃鏡消化道異物取出的成功率與異物的形狀、大小、類型、嵌入時間、部位等關系密切[4]，因此術前根據(jù)影像學檢查結果，確定異物的性狀，做好充分術前準備，合理選擇麻醉方法和術中規(guī)范進行胃鏡操作，對提高取出成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。故在術前應詳細詢問病史，進行相應的影像學檢查，詳細了解異物的大小、性質、誤食時間長短、停留部位及患者配合程度，從而決定取出和麻醉方式。對已明確有食管主動脈弓瘺及食道穿孔者則應放棄內鏡治療并轉外科處置。對橫插于食道管腔內的銳利異物忌強行下推或上拉勉強取出。本組2例患者因異物位于食道中段，兩端嵌頓在食管壁內，周圍黏膜充血明顯且鄰近主動脈弓，充氣后圈套外拉阻力較大。考慮勉強取出發(fā)生穿孔及大出血危險性大，遂放棄內鏡操作轉外科治療。此外異物取出后需密切觀察有無局部黏膜出血、感染、損傷及術后吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常，及時予以對癥處理。

[1]劉征. 無痛胃鏡在上消化道異物取出術中的應用[J]. 河北聯(lián)合大學學報:醫(yī)學版, 2012, 14(3):359-360.

[2]張磊.異丙酚復合舒芬太尼用于無痛胃鏡檢查90例效果評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(32)：30.

[3]譚永紅，張志意，黃海，等.異丙酚在小兒無痛胃鏡中的臨床應用[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22(14)：1 686-1 687.

[4]朱泱蓓，柏愚，皺多武，等.中國上消化道異物內鏡取出失敗的系統(tǒng)評價[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(6)：332-335.

(收稿2016-06-12)

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1077-8991(2016)06-0017-02