褚　蘊(yùn)　趙宏利　何嘉琳

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州　310000）

何氏脫花煎治療稽留流產(chǎn)之經(jīng)驗(yàn)

褚蘊(yùn)趙宏利*何嘉琳*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州310000）

介紹何嘉琳運(yùn)用何氏脫花煎治療稽留流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)。何氏婦科認(rèn)為稽留流產(chǎn)治療分前后兩期，前期重在祛瘀生新，下胎益母。后期在祛瘀同時(shí)兼以養(yǎng)血益氣，補(bǔ)益正氣。臨床采用何氏脫花煎治療，并隨癥加減。

何氏脫花煎稽留流產(chǎn)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)何嘉琳

何嘉琳主任中醫(yī)師系浙江“何氏婦科”第四代嫡系傳人，第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。何師從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)工作逾五十載，對(duì)婦科疑難病癥多有獨(dú)到的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。其中何氏婦科經(jīng)驗(yàn)方何氏脫花煎治療稽留流產(chǎn)，療效顯著，筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)介紹如下：

1　病因病機(jī)

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒己死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者，是自然流產(chǎn)的一種特殊類(lèi)型。其屬于中醫(yī)學(xué)“胎死不下”、“胎死腹中”、“子死腹中”等范疇[1]。本病在《諸病源候論·妊娠胎死腹中候》中已有記載：“此或因驚動(dòng)倒仆，或染溫疫傷寒邪毒入于胞臟，致令胎死。其候，當(dāng)胎處冷，為胎已死也。”《婦人規(guī)·子死腹中》闡述其病機(jī)和癥狀“凡子死腹中者，多以觸傷，或犯禁忌，或以胎氣薄弱，不成而隕；或以胞破血干，持久困敗。但察產(chǎn)母，腹脹舌黑者，其子已死。若非產(chǎn)期，而覺(jué)腹中陰冷重墜，或?yàn)閲I惡，或穢氣上沖，而舌見(jiàn)青黑者，皆子死之證。”《婦人規(guī)·胎動(dòng)欲墮》提出了治療大法：“若胎已死，當(dāng)速去其胎以救其母?！?/p>

2　方義分析

何氏脫花煎是浙江何氏婦科流派多年來(lái)治療孕早期稽留流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)方，何師認(rèn)為，若僅用生化湯、失笑散等活血化瘀之劑，有時(shí)難以奏效，需采用化瘀重劑，應(yīng)以“活血化瘀，去瘀生新”為治療大法。用藥上，除加大的生化湯用藥劑量外，合用脫花煎以加強(qiáng)破瘀功效。藥物組成：當(dāng)歸30g，川芎15g，益母草50g，桃仁10g，丹參30g，生蒲黃15g，紅花10g，川牛膝30g，車(chē)前子30g，焦山楂15g，水蛭6g，炙甘草3g。功用活血破瘀消癥。傳統(tǒng)生化湯出自《傅青主女科》，是治療產(chǎn)后惡露不絕的著名方劑，全方配合具有益氣攝血、活血化瘀止血的功效。脫花煎原方出自《景岳全書(shū)》，原方用于治療難產(chǎn)或胎死不下，并有催生之功。

治療分前后兩期：前期重在祛瘀生新，下胎益母?；钛鴵裥粱哂弥瑒t瘀血無(wú)停滯之弊，故重用當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草活血祛瘀，催生下胎。其中當(dāng)歸30g，旨在補(bǔ)血活血，使新血充養(yǎng)，瘀血自去，猶如河中水滿(mǎn)，瘀穢自易排泄；更有桃仁滑利通瘀；生蒲黃活血化瘀，《本草綱目》曰：“涼血活血，止心腹諸痛”；川牛膝活血行血，引血下行；車(chē)前子滑利泄降；焦山楂散瘀行滯，行中有止，《本草衍義補(bǔ)遺》云：“催瘡?fù)?，治婦人兒枕痛”；炙甘草調(diào)和諸藥。后期針對(duì)產(chǎn)后多虛的特點(diǎn)，在祛瘀同時(shí)兼以養(yǎng)血益氣，補(bǔ)益正氣。方中可加用黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣以助化瘀，熟地、龜板、萸肉、狗脊等補(bǔ)血養(yǎng)陰，佐以少量砂仁理氣，炮姜溫運(yùn)脾陽(yáng)，使補(bǔ)而不膩。

3　討論

稽留流產(chǎn)病因復(fù)雜，受環(huán)境、社會(huì)等多方面因素影響。近年來(lái)稽留流產(chǎn)的發(fā)病率逐年增高，對(duì)患者生理和心理均造成一定的創(chuàng)傷。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)胚胎停育和孕囊枯萎的時(shí)間提前。由于胚胎停育日久組織機(jī)化，易與子宮壁粘連，增加手術(shù)及藥物流產(chǎn)難度，故一旦確診，應(yīng)盡快下胎。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方式有：清宮術(shù)、清宮術(shù)前使用米非司酮片合米索前列醇片或米非司酮片合用米索前列醇片的藥物流產(chǎn)[2]。米非司酮產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕激素作用使蛻膜、絨毛等變性壞死剝落。米索前列醇可軟化宮頸，并引起子宮平滑肌收縮，但不全流產(chǎn)率高，常仍需清宮治療[3]。由于壞死組織機(jī)化后與子宮壁粘連，清宮難度增加，易造成清宮不全。且稽留流產(chǎn)清宮術(shù)中、術(shù)后有多重并發(fā)癥，如清宮不全、人流綜合征、子宮穿孔、大出血、繼發(fā)感染、宮腔粘連、輸卵管梗阻等，均對(duì)患者再次妊娠造成不利影響。尤其是宮腔粘連，是目前較為明確的導(dǎo)致不孕不育的宮腔病因中的最主要病因[4]。而中藥治療孕早期稽留流產(chǎn)療效明確[5]，能明顯縮短陰道出血時(shí)間的同時(shí)，又能避免清宮術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥，易被患者接受。

何氏婦科認(rèn)為，“胎死不下”胞宮留瘀，累及沖任，傷及氣血；氣血失調(diào)，不能促胎外出。或因氣血虛損，無(wú)力促胎排出；或因瘀血阻滯，礙胎排出。虛和瘀是病機(jī)要點(diǎn)，故祛瘀生新、養(yǎng)血益氣是治療本病的關(guān)鍵。根據(jù)稽留流產(chǎn)之特點(diǎn)，“瘀血”是其病理核心，而沖任氣血的虛損及沖任氣血的瘀滯同為稽留流產(chǎn)后諸血證的病理基礎(chǔ)，故治療立法，既要補(bǔ)其不足，亦要損其有余，最終達(dá)到?jīng)_任氣血調(diào)和、胞宮藏瀉有余[5]。

4　驗(yàn)案舉隅

案一：朱某，女，38歲。2015年10月29日初診。停經(jīng)2月余，今發(fā)現(xiàn)超聲提示胚胎停育。停經(jīng)42天后患者自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性，后中藥安胎治療及定期監(jiān)測(cè)血性激素水平。孕8周時(shí)發(fā)現(xiàn)激素水平上升欠佳，今日行B超檢查提示：胚胎停止發(fā)育。患者同意停止保胎，要求中藥活血化瘀治療?？淘\：末次月經(jīng)為2015年08月28日?；颊咭?jiàn)少量暗色陰道出血，小腹隱痛，面色青暗，舌淡略暗苔薄，脈沉弦。證屬瘀血阻滯，胎死不下。治宜行氣活血，祛瘀下胎。方用何氏脫花煎加減：當(dāng)歸、丹參、生蒲黃、川牛膝、車(chē)前子各30g，川芎、焦山楂各15g，益母草50g，桃仁、紅花各10g，水蛭6g。5劑。囑注意觀(guān)察陰道出血情況和肉樣物排出情況，若腹痛明顯，及時(shí)就診。服藥5天后，患者開(kāi)始出現(xiàn)陰道出血同月經(jīng)量，伴中量血塊。2小時(shí)后見(jiàn)肉樣組織排出，伴下腹脹痛加重。2015年11月6日二診：復(fù)查B超提示宮內(nèi)無(wú)殘留，內(nèi)膜雙層厚1.1cm?？淘\：自覺(jué)乏力氣短，仍見(jiàn)少量暗褐色陰道出血，腹痛漸緩，腰酸無(wú)力，舌淡苔薄脈沉。改前方當(dāng)歸20g，益母草30g，去車(chē)前子、水蛭，加用丹皮、五靈脂、血余炭、龜板各10g，炮姜6g，蓮房、紅藤各30g，黃芪20g，熟地12g，砂仁3g，狗脊15g。服上方7日后復(fù)診：陰道出血止，其余諸證漸減，復(fù)查B超提示宮內(nèi)無(wú)殘留。

案二：盛某，女，41歲。2015年10月02日初診：停經(jīng)40天，陰道少量出血伴腹痛2天。末次月經(jīng)2015年08月24日，09月28日查血絨毛膜促性腺激素313IU/l，孕酮10.9ng/ ml。09月30日查血絨毛膜促性腺激素339IU/l，孕酮3.96ng/ ml。今日超聲提示：宮腔內(nèi)見(jiàn)蛻膜樣強(qiáng)回聲?，F(xiàn)陰道出血色黑，伴下腹隱痛。患者面色蒼白，手足略寒，舌淡苔薄脈沉細(xì)。證屬寒凝氣血，瘀阻胞宮。治宜溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方用：當(dāng)歸30g，川芎15g，益母草30g，桃仁10g，炮姜6g，紅藤30g，敗醬草30g，蓮房15g，血余炭10g，丹參30g，生蒲黃30g，焦山楂15g，炙甘草5g，紅花6g，車(chē)前子30，水蛭6g。服12劑后復(fù)診，陰道出血已止6日，帶下色黃，無(wú)腹痛。10月13日超聲復(fù)查提示宮內(nèi)無(wú)殘留。

[1]羅頌平,談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.151-152.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2838-2852.

[3]張雪垠,葛春曉.531例不孕與不育宮腔鏡診斷的宮腔病因分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,8(10):917-919.

[4]方曉紅,何嘉琳.何氏益母生化湯治療稽留流產(chǎn)患者60例療效觀(guān)察[J].中醫(yī)雜志,2015,56(10):867-869.

[5]章勤.何少山醫(yī)論醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:145.

（2015-12-14收稿）

* 杭州市中醫(yī)院·310000