朱丹妮 　指導　顧石松

（天津中醫(yī)藥大學研究生院·300073）

“醫(yī)者意也”——顧石松主任運用扶陽法驗案2則

朱丹妮 指導顧石松*

（天津中醫(yī)藥大學研究生院·300073）

由于各種因素的影響，現(xiàn)代陽虛之人甚為多見，顧主任結合多年臨床經(jīng)驗認為此類人群所患疾病皆應采用扶陽的方法并獲得良好效果。本文記錄驗案2則，皆為服用他方無果使用扶陽法后療效顯著，并分析了辨證和用藥特點。

醫(yī)者意也扶陽法驗案

“醫(yī)者意也”最早見于《后漢書·郭玉傳》強調(diào)醫(yī)者治療疾病的靈活性和主觀性，把臨床過程和療效寄望于醫(yī)者的“意”。雖然重視創(chuàng)新思想，但醫(yī)者的“意”有隨意性的偏頗，容易造成疾病的誤治，當一種辨治方法無果的時候，反而更需要運用“醫(yī)者意也”轉換辨治思路，來解決某些個體化治療的難題[1]。

顧石松主任任中國中醫(yī)藥學會亞健康專業(yè)委員會委員，天津市中醫(yī)藥學會亞健康專業(yè)委員會主任委員。1997年至2000年被國家人事部選為第二批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承人。顧主任從醫(yī)三十年來認為陽虛之人占大多數(shù)，這部分人群許多久治不愈的疾病都可以從扶陽的角度論治。筆者有幸跟從主任學習，收獲扶陽法的運用驗案2則，以饗同道。

例1王某，女，31歲。主因入睡困難、多夢易醒2個月，加重1周，于2015年12月05日初診?；颊哂诎肽昵耙蚬ぷ鞣敝?、思慮過度以致失眠，曾服抗抑郁類安眠藥和養(yǎng)血安神類中藥效果不佳，甚至出現(xiàn)“上火”表現(xiàn)，停藥后失眠加重1周，入睡困難，夜間僅睡1～2h，甚至徹夜不寐，倦怠乏力，食欲不振，體重增加，腰膝酸冷，大便溏，一日三次，夜尿頻多。面色蒼白，舌淡有齒痕，苔白膩，尺脈沉弱。診斷：不寐，辨證為腎陽虧虛，陽不入陰。宜溫腎益氣，潛陽安神。處方：附子15g，醋龜甲10g，干姜20g，炙甘草10g，肉桂10g，補骨脂30g，茯苓15g，澤瀉15g，酸棗仁30g，首烏藤60g，水煎服，1日1劑，早晚分2次服，連服7劑。2015年12月12日復診，自訴睡眠情況明顯改善，每晚睡眠時間達到5～6h，夜尿次數(shù)減少，附子改至30g，肉桂20g，繼服14劑。1個月后隨訪，病告痊愈，未再復發(fā)。

按：歷代醫(yī)家多將失眠的病機歸為“陽盛陰衰，陰陽失交”用藥多為滋陰養(yǎng)血安神之品，患者也曾服用如下處方：熟地黃10g，阿膠6g，當歸10g，蓮子10g，酒黃精15g，酒萸肉10g，黨參10g，生黃芪30g，龍眼肉10g，刺五加10g。但服藥后立即出現(xiàn)“上火”表現(xiàn)，對失眠治療效果不顯。原因是此患者工作緊張，思慮過度，耗傷陽氣，入夜陰氣盛，陽氣浮越，陽不入陰導致失眠。陽氣虧虛，無力運化水谷精微，“陽化氣，陰成形”故體重增加。腎陽為一身陽氣之本，起著固攝、溫煦、推動的作用，元陽虧損，腎主水的功能失常，導致夜尿頻多，大便稀溏。水飲屬陰邪，腎陽不足，水飲不化，故舌淡有齒痕。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中述:“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥?！辫b于患者出現(xiàn)了“上火”表現(xiàn)，因此溫陽當從溫補腎陽入手，方中附子、肉桂溫補腎陽，干姜溫中，醋龜甲潛陽，引陽入陰，茯苓、澤瀉利水滲濕以瀉腎濁，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。復診時患者諸癥漸緩，故制黑順片、肉桂，加大溫補腎陽之力，元陽得固，五臟之陽皆充。

例2張某，男，56歲。主因四肢泛起大片紅色皮疹，奇癢難忍，于2015年11月11日初診?；颊咦栽V患癬癥10余年之久，就醫(yī)無數(shù)，診治無效，反復發(fā)作，冬季尤甚。幾天前無意之中食用含海參的湯品，繼而四肢又泛起大片紅色皮疹，刻下癥見:四肢紅腫，表面覆蓋銀白色較厚之鱗屑，搔抓后脫屑，平素食少，腹脹，大便溏，口不渴，畏寒肢冷，舌淡，苔薄黃，脈沉。診斷：銀屑病，證屬濕熱內(nèi)蘊，脾腎不足。宜溫腎健脾，清熱消腫。處方：生薏苡仁60g，敗醬草30g，牡丹皮10g，赤芍20g，荊芥10g，生姜30g，附子15g，地膚子15g，白鮮皮15g，麻黃10g，細辛3g，桂枝10g，炙甘草10g，當歸20g。1日1劑，早晚分2次服，連服7劑。并囑服藥期間禁服辛辣厚膩之味。2015年11月18日二診，患者自訴服藥后瘙癢減輕，紅斑變淺，鱗屑減少，紅腫漸消。加附子至30g，地膚子30g，白鮮皮30g，桂枝15g，細辛10g，加當歸30g，通草10g。上方服用3周，雙手紅腫消退，四肢已無瘙癢感，僅有少量鱗屑，近日隨訪，未見復發(fā)。

按：對于牛皮癬的治療歷代醫(yī)家多主張清熱燥濕、涼血解毒，用藥多為苦寒清熱之品，患者以往犯病時多次服用如下方劑：生石膏30g，牛蒡子15g，連翹10g，黃芩15g，生甘草10g，僵蠶10g，牡丹皮15g，赤芍15g，蒼術8g，知母8g，玄參15g，生地黃15g，皮疹可部分消退，但時有新出。因為患者長期服用苦寒清熱之品，陽氣必有損傷，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，稍感邪氣，皮疹即起。考慮到患者平素食少，腹脹，便溏，畏寒肢冷，舌淡，脈沉。此為陽虛之人火不能潛，外發(fā)肌膚發(fā)斑，郁成血熱。治療上，當以皮損為主，用附子之類一方面調(diào)其寒熱之機，即在清熱解毒涼血排膿同時，佐以扶正溫陽，乃可祛邪而不傷正，退疹而不傷陽氣。另一方面用附子之溫振奮陽氣，加快病損之處氣血流通，有助于皮損的修復再生。[2]方中薏苡仁利濕消腫毒，敗醬草排膿破血，麻黃、細辛、桂枝解表散寒，二診時桂枝、細辛加量，溫通陽氣，并加當歸、通草養(yǎng)血活血，溫通經(jīng)脈，陽氣振，經(jīng)脈通，諸癥減退。

[1]孟慶云.論“醫(yī)者意也”.南京中醫(yī)藥大學學報2003，4（4）191-192

[2]朱慧婷，張蒼，蔡念寧，曲劍華.淺談薏苡附子敗醬散聯(lián)合溫潛法在皮膚科的應用.中華中醫(yī)藥雜志2015，30（9）,3155-3156

（2016-01-26收稿）

* 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院·300073