徐 靜 王新軍 杜文輝

營養(yǎng)支持對于胃腸外科的臨床應(yīng)用

徐 靜 王新軍 杜文輝

探究營養(yǎng)支持的對于腸胃外科的臨床應(yīng)用，從評價方法、適應(yīng)證、時機(jī)選擇等各個方面來對論述營養(yǎng)支持對胃腸外科患者的臨床應(yīng)用，找到提高胃腸外科患者的治療效果和生活質(zhì)量營養(yǎng)支持方案。

營養(yǎng)支持；腸胃外科

隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷提高，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始重視患者住院的營養(yǎng)狀況。胃腸外科患者會有消化系統(tǒng)功能異常的癥狀，外加手術(shù)損傷，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況。已有相關(guān)研究報道，胃腸外科患者有60%左右的患者住院期間出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良癥狀[1]。營養(yǎng)不良不會直接致死但與患者死亡率息息相關(guān)，營養(yǎng)不良者多表現(xiàn)為體虛、肌肉萎縮、體質(zhì)量偏低、抵抗力下降、傷口難愈合等，這是因為營養(yǎng)不良破壞了患者免疫系統(tǒng)[2-3]。本文總結(jié)了近期國內(nèi)為營養(yǎng)支持對腸胃患者的研究情況，為后續(xù)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用提供參考。

1 營養(yǎng)支持應(yīng)用于腸胃外科的適應(yīng)證

營養(yǎng)支持又稱為治療營養(yǎng)，是指為治療或緩解疾病，增加治療效果而根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原來采取的膳食營養(yǎng)措施，其基本形式包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳和靜脈影響等，是改善和維持組織、細(xì)胞、器官功能和代謝，防止發(fā)生多器官功能衰竭的主要和重要的措施[4-5]。營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。其中腸外營養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后和危重患者的營養(yǎng)支持，其目的在于使患者在無法進(jìn)食的情況可可維持營養(yǎng)狀況、創(chuàng)傷愈合和體重增加，幼兒則可繼續(xù)生長和發(fā)育，適用于胃腸道衰弱或功能障礙者，包括胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)是提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，適用于胃腸道有功能且安全時的鷹洋，包括咀嚼和吞咽有困難，消化道瘺、腸道炎性疾病、急性胰腺炎、意識障礙或昏迷、糾正或預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良等[7-9]。

2 營養(yǎng)支持應(yīng)用于腸胃外科的選擇原則

隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的不斷深入，胃腸道不單只是消化吸收器官，同時也是重要的免疫器官的認(rèn)識逐漸被加深[10]。因此，和胃腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有營養(yǎng)素可直接經(jīng)腸被吸收和利用的優(yōu)越性逐漸被體現(xiàn)出來，其更符合生理特點(diǎn)，具有給藥方便和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，同時更有助于維持患者腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)勢[11]。因此患者腸部功能正常時，腸內(nèi)營養(yǎng)是第一選擇；患者若進(jìn)食不足（進(jìn)食困難甚至不能進(jìn)食），會導(dǎo)致患者場內(nèi)營養(yǎng)不充足時，可考慮通過靜脈插管補(bǔ)藥的方式來進(jìn)行腸外增加營養(yǎng)。

3 營養(yǎng)支持涉及的營養(yǎng)評價方法

營養(yǎng)狀況是胃腸外科患者完全恢復(fù)健康的重要影響因素。營養(yǎng)支持是改善患者營養(yǎng)不良的重要途徑，需根據(jù)患者營養(yǎng)不良不同程度來制定不同營養(yǎng)支持方案，所以患者的營養(yǎng)評價標(biāo)準(zhǔn)是非常必要的。

人體指標(biāo)中的體重指數(shù)高低直接反映了營養(yǎng)狀況。血紅蛋白含量、前白蛋白、血清白蛋白等是臨床常用的營養(yǎng)評價指標(biāo)，手術(shù)后的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白含量是營養(yǎng)評價的非?？煽恐笜?biāo)[12]。目前，尚沒有研究出一套標(biāo)準(zhǔn)全面的營養(yǎng)評價方法。需要醫(yī)護(hù)工作人員的繼續(xù)研究探討。

4 營養(yǎng)支持時機(jī)的選擇

手術(shù)前的營養(yǎng)支持：針對良性疾病，營養(yǎng)支持時間可任意選擇，可以使患者的營養(yǎng)狀況得到充分改善后再進(jìn)行手術(shù)，惡性疾病則需要盡可能使患者的營養(yǎng)狀況在6～9天內(nèi)得到改善后立即手術(shù)。營養(yǎng)不良程度的不同，時機(jī)選擇也不同，特別針對營養(yǎng)不良較嚴(yán)重的患者，應(yīng)在7天內(nèi)通過各種途徑改善營養(yǎng)狀況，再進(jìn)行手術(shù)[13]。

手術(shù)后的營養(yǎng)支持：已經(jīng)研究出，在手術(shù)完成4天后即可開始患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過服食相關(guān)糖類蛋白質(zhì)營養(yǎng)品，確保能量的足夠供應(yīng)。在患者經(jīng)服食充足的營養(yǎng)時，即可停止?fàn)I養(yǎng)支持。若手術(shù)后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所需營養(yǎng)量大大增加，可選擇延長營養(yǎng)支持時間。

5 營養(yǎng)液的選擇

營養(yǎng)液的選擇就是為胃腸外科手術(shù)患者提供合適能量及最佳營養(yǎng)成分。胃腸外科患者應(yīng)遵循“低熱量供給”的原則，減輕各器官負(fù)荷，避免器官功能損傷。營養(yǎng)液傳統(tǒng)配方主要包括氨基酸、脂肪乳、糖類、飲食要素等，但已出現(xiàn)了新型增強(qiáng)免疫力配方。新型提高免疫力配方用于腸胃外科手術(shù)能夠大大降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高患者營養(yǎng)效果，更好的發(fā)揮了營養(yǎng)支持在胃腸外科手術(shù)的作用。也有人報道過新型激素型、益生菌型配方，但其效果沒有增強(qiáng)免疫力型配方明顯。

6 常見并發(fā)癥及預(yù)防

胃腸外科患者的并發(fā)癥分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持型及腸外營養(yǎng)支持型。腸外型常見的有肝功能異常、腸道功能減退等。醫(yī)護(hù)人員可選擇進(jìn)行從動態(tài)檢測患者的肝腎功能、血脂情況、尿檢等，以此為依據(jù)確定合適的方案，恢復(fù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥常見的有腹瀉、腹脹、肺炎等?？赏ㄟ^輸液并控制輸液速度、輸液總量及營養(yǎng)液溫度來避免腹痛、腹脹、腹瀉的產(chǎn)生?？蓪⒉〈差^部抬高，來避免吸入性肺炎的發(fā)生[14]。胃腸外科手術(shù)后胃腸減壓的不適癥主要為口渴饑餓、咽喉疼痛、表達(dá)受限、排痰困難、腹脹惡心嘔吐。術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持可以明顯降低不適癥的發(fā)生率，在胃管的頂端進(jìn)行5%復(fù)方利多卡因的涂抹和增加胃管插管的長度均可降低不適癥的發(fā)生率。

營養(yǎng)支持在胃腸外科手術(shù)中扮演著越來越重要的角色，最佳的營養(yǎng)支持方案對患者恢復(fù)健康尤為重要[15]。新型提高免疫力配方用于腸胃外科手術(shù)能夠大大降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高患者營養(yǎng)效果，更好的發(fā)揮了營養(yǎng)支持在胃腸外科手術(shù)的作用。也有人報道過新型激素型、益生菌型配方，但其效果沒有增強(qiáng)免疫力型配方那么明顯。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷提高，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始重視患者住院的營養(yǎng)狀況。國內(nèi)外醫(yī)療學(xué)者在不斷摸索研究具有針對性的新型腸內(nèi)外營養(yǎng)配方，但此研究的對象全為成年人，少兒、老年人的營養(yǎng)支持還未得到研究。因此研究出一套全面、可靠的營養(yǎng)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)及更具針對性的胃腸外科患者的營養(yǎng)支持方案是我們后續(xù)工作的方向。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.003

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