王　瑩　于春泉

三金二石湯合五味消毒飲加減治療腎結石經(jīng)驗

王瑩于春泉

介紹辨證論治腎結石時緊扣清熱化濕、通淋滌石的治療特色及經(jīng)驗方三金二石湯合五味消毒飲加減的用藥經(jīng)驗,并舉醫(yī)案加以說明.三金二石湯合五味消毒飲加減有利尿通淋,排石止痛的功效,其利尿、解痙、抗炎、抑菌、抗病毒、調節(jié)PH值及增強機體免疫的作用已被藥理實驗證明,可用于治療腎結石以及預防復發(fā).

三金二石湯; 五味消毒飲; 腎結石; 泌尿系結石

腎結石又稱腎石病,屬于腎盂、腎盞內的泌尿系結石,臨床以陣發(fā)性的腎絞痛和血尿為常見癥狀,是尿路最常見的疾病之一,中醫(yī)稱之為"石淋".結石大小不等,可單發(fā)或多發(fā),常易造成尿路梗阻、腎積水或尿路感染,后期導致腎功能受損,甚至進展成為尿毒癥而危及生命.腎結石是多種病理變化的疾病,其程度取決于結石的成分、大小、數(shù)量、形狀以及移動情況等因素.常用中醫(yī)內治法包括利水通淋排石法、益氣補腎排石法、化瘀散結排石法等[1-2].現(xiàn)代醫(yī)學的體外沖擊波碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術和開放式手術雖已在臨床上得到廣泛應用[3-4],但消除殘余結石和預防復發(fā)仍需中醫(yī)藥的輔助治療作用.

筆者師從全國著名腎病學家、河北首屆名中醫(yī)趙玉庸教授,在總結老師臨床經(jīng)驗的基礎上推陳出新,提出了三金二石湯合五味消毒飲加減治療腎結石,臨床獲效頗多,現(xiàn)將其報道如下,以饗同道.

1　腎結石的中醫(yī)治法源流

歷代書籍記載的泌尿系結石相關內容頗詳,如《諸病源候論》云:"石淋者,淋而出石也.腎主水,水結則化為石,故腎客砂石.腎虛為熱所乘,熱則成淋.其病之狀,小便則莖中痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂石從小便道出,甚者塞痛令悶絕.""諸淋者,由而膀胱熱故也."[5]《中藏經(jīng)》云:"虛傷氣,邪熱漸強,結聚而成砂石,又如水煮鹽,火大水少,鹽漸成石之類."[6]指出病多因濕熱久蘊煎熬尿液,結為砂石阻塞尿路所致,《丹溪心法.淋》亦認為:"淋有五,皆偏于熱."[7]《景岳全書.淋濁》曰:"淋之初病,則無不由孚熱劇,無容辨矣……又有淋久不止,及痛澀皆去,而膏液不已,淋如白濁者,此惟中氣下陷及命門不固之證矣."[8]本病多由腎虛和下焦?jié)駸嵋?病位在腎、膀胱和溺竅,病性屬本虛標實,腎虛為本,濕熱為標.腎虛則膀胱氣化不利,尿液生成與排泄失常,加之攝生不慎,感受濕熱之邪,或飲食不節(jié),食辛辣肥甘厚膩之品,水濕之邪結下焦,導致濕熱內生,蘊結膀胱,煎熬尿液,結為砂石;濕熱阻滯氣機,不通則痛;因下焦熱盛、迫血妄行,或因結石堅硬,損傷絡脈,瘀血阻絡,瘀石互結,引起血尿使病情纏綿難愈.

2　三金二石湯合五味消毒飲加減方的治療特色

2.1三金二石湯合五味消毒飲加減方的組成與方解

三金二石湯收載于《中國疾病治療方案庫》,現(xiàn)已廣泛用于泌尿系統(tǒng)結石的治療.經(jīng)驗方三金二石湯合五味消毒飲加味方組成包括:金錢草30 g、海金砂包煎30 g、雞內金30 g、石韋15 g、滑石粉包煎30 g、炒薏苡仁30 g、蒲公英20 g、紫花地丁20 g、車前草15 g、白花蛇舌草30 g、敗醬草30 g、金銀花15 g、連翹15 g、土茯苓30 g、瞿麥15 g.臨證加減:腎虛腰痛者加杜仲、桑寄生、川續(xù)斷;血尿者宜止血,血熱加小薊、仙鶴草;瘀石互結加茜草、三七粉散瘀止血;濕熱明顯者加藿香、佩蘭、白豆蔻;痛甚者加香附、延胡索.同時囑患者合理安排膳食配合小攻療法:服藥后大量飲用溫開水,飲水量以1500～2000 mL為宜,憋尿過程中走路或者輕度跳動,憋尿時以尿意急迫為度,然后排尿,此法是為了擴張尿道避免結石排下時損傷尿道,每周2～3次.

金錢草可清化濕熱,利尿排石,通淋止痛;海金沙入小腸、膀胱經(jīng)血分,善清二經(jīng)血分伏熱,功專利尿通淋;雞內金性味甘平,化結石,正如張錫純謂:"內金為雞之脾胃,原能消化砂石";石韋微寒,上清肺熱,下利膀胱,《本經(jīng)》謂:"石韋,主勞熱邪氣,癃閉不通,利小便水道";滑石清熱滲濕,滑竅通淋;蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草和敗醬草清熱解毒,消炎止痛,利尿除濕,相互促進;金銀花、連翹伍用清氣涼血,消腫毒,利小便;炒薏苡仁甘淡補中滲利,健脾滲濕,利水消腫;土茯苓甘、淡,平,解毒,除濕;瞿麥清熱利水,破血通經(jīng);車前草味甘性寒,功專清熱解毒,涼血止血,利水通淋,止?jié)B濕.諸藥合用,利尿排石,通淋止痛的力量增強.此藥適用于結石橫徑小于1 cm、表面光滑、無腎功能損害并且無明顯尿路狹窄或畸形的患者[9-10].

2.2辨證論治需緊扣清熱化濕、通淋滌石

筆者認為腎結石主要分為下焦?jié)駸嶙C、氣滯血瘀證、腎氣不足證三種證型,臨床上應根據(jù)患者的癥狀、體征以及舌脈進行辨證治療.

2.2.1下焦?jié)駸嶙C 濕熱是主要病因,清熱化濕應貫穿整個治療過程.此證多伴感染,患者的臨床表現(xiàn)為腰痛或小腹痛,或尿流突然中斷,尿頻、尿急、尿痛,小便混赤,或血尿,或小便夾有砂石,口干欲飲,口苦,舌質紅,苔黃膩,脈弦數(shù).治療應當清化膠著之濕熱、通利黏滯之水道、滌除阻塞之砂石,以達到促進結石排出的目的,常予三金二石湯合五味消毒飲加減治療.

2.2.2氣滯血瘀證 血瘀氣滯既是結石的成因,也是主要的病理產(chǎn)物.氣滯血瘀,郁久生熱,尿液受其煎熬而成結石,而結石堅硬,損傷絡脈,瘀血阻絡,又造成瘀石互結.此證常有結石嵌頓或黏連伴積水,臨床表現(xiàn)為發(fā)病急驟,腰腹脹痛或絞痛,疼痛向外陰部放射,砂石排出后,疼痛緩解,或側腹部壓痛,痛后伴見血尿,尿頻、尿急、尿黃或者赤,舌質暗紅或有瘀斑,脈弦或弦數(shù).治法為理氣化瘀結合清熱通淋以排石,常用少腹逐瘀湯配合三金排石湯合五味消毒飲加減治療.血尿者加小薊、茜草、三七粉;痛甚者加香附、延胡索.

2.2.3腎氣不足證 腎具有氣化功能,與膀胱相表里,腎氣不足可導致膀胱氣化不利,而易致結石形成.此證臨床表現(xiàn)為結石日久,滯留不去,腰部脹痛,時發(fā)時止,遇勞加重,疲乏無力,精神不振,四肢不溫,腰膝酸軟,尿少或者頻數(shù)不爽,面色無華或者面部輕度浮腫,舌質黯淡苔薄,脈沉細無力.治法為補腎益氣,通淋排石,方用濟生腎氣丸配合三金排石湯合五味消毒飲加減.腎陰虛者加女貞子、旱蓮草;脾虛便溏者加茯苓、炒白術;畏寒肢冷者加桂枝、肉桂.

腎結石辨證分型雖異,但治法皆應緊扣清熱化濕、通淋滌石的原則,待結石排出,濕熱已清,方可補益脾腎之氣,顧其本虛,消補結合,共奏標本兼治之效.治療中尤其當分清標本緩急以及正氣與邪氣的關系,病程短、邪氣盛,以清熱通淋滌石為主;病程長,屢治無效,以固護腎氣為主.

2.3驗案舉隅

這節(jié)課，基于學科又高于學科，既是對學科知識的應用，又是對學生思維能力的訓練。整節(jié)課的探究問題環(huán)環(huán)相扣，層層升華，把教學的重點指向“讓學生學會提出問題”的能力培養(yǎng)，讓學生在一次次的自主探究和思維碰撞中，學會了什么是有價值的問題，以及怎樣提出有價值的問題。這為學生高中階段的學習，甚至未來擁有獨立思考、善于表達的人生奠定了良好的基石。

患者,男,42歲.4月前體檢發(fā)現(xiàn)雙腎小結石,未予治療,2014年12月7日求治于本院.現(xiàn)雙側腰部酸脹疼痛,久坐后癥狀加劇,口苦咽干,納可,夜寐安,小便淋漓不盡,大便偏干,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑.查體:腹軟,雙側腎區(qū)叩擊痛陽性.血壓:120/85 mmHg.尿常規(guī):紅細胞2+,尿蛋白1+. B型超聲顯示:雙腎內見強光團,其中左腎內位于上盞大小約5 mmX3 mm,右腎位于下盞大小約3 mmX3 mm.中醫(yī)診斷:石淋;證型:濕熱蘊結證;治法:清熱化濕、通淋滌石.處方:金錢草30 g、海金砂包煎30 g、雞內金30 g、石韋15 g、滑石粉包煎30 g、炒薏苡仁30 g、蒲公英20 g、紫花地丁20 g、車前草15 g、淡竹葉12 g、白花蛇舌草30 g、敗醬草30 g、金銀花15 g、連翹15 g、土茯苓30 g、瞿麥15 g、扁蓄15 g、藿香15 g、佩蘭15 g、白豆蔻30 g,14劑,水煎服,早晚分服;同時囑患者每天飲水至少2 L,多運動,合理安排膳食.后結石排出有黃豆大小黑色形狀不規(guī)則,余無其他不適,至今未復發(fā).

按 本例患者平素飲酒過度,嗜食肥甘,濕濁內蘊,久郁化熱,耗傷津液,加之腎氣虛弱,則膀胱氣化不利,故見雙側腰部酸脹疼痛,小便淋漓不盡,大便偏干,口苦咽干,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑.本病病位在腎、膀胱和溺竅,病性屬本虛標實,腎氣虧虛為本,濕熱蘊結為標.治療以清熱化濕、通淋滌石為主,予金錢草、海金砂、雞內金排石化石;滑石粉、石韋滑竅通淋,清熱利濕;炒薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、敗醬草、紫花地丁、金銀花、連翹、土茯苓清熱解毒,消炎止痛,利尿除濕;車前草、淡竹葉、瞿麥、扁蓄利水通淋;藿香、佩蘭、白豆蔻增加清熱化濕之效.

3　討論

腎結石屬中醫(yī)淋證范疇,基本病機是腎氣虧虛為本,下焦?jié)駸釣闃?基本治法是清熱化濕、通淋滌石,正如《醫(yī)宗必讀》謂:"清其積熱,滌去砂石,則水道自利."待結石排出,濕熱已清,方可補益腎氣,顧其本虛,如此消補結合,清溫并用,共奏標本兼治、治病求本之妙,再根據(jù)辨證靈活運用溫陽化氣、活血止血、化瘀止痛、消堅排石等藥物.當結石較大或伴有其他急癥時可考慮碎石或外科手術,進行中西醫(yī)結合治療[11-12].

河北省首屆名中醫(yī)白金尚教授認為腎結石是以腎虛為本、濕熱瘀滯為標的本虛標實之證,以補益腎氣、清利濕熱、化石排石、利尿通淋兼以活血祛瘀為治療原則,治療中采用消中寓補、標本兼施之法,常予腎石消湯,并大量使用桑寄生大補腎中陽氣,激發(fā)陽氣升騰、氣化、推動之功能,懷牛膝利尿通淋、補腎活血,引結石下行,加速排石[13].薄敬華專家認為腎結石病機關鍵為腎氣虛和血瘀,以氣虛為本、血瘀為標,治療應采用補腎、活血、化石、利尿的治療原則,常使用杜仲、桑寄生、川斷、骨碎補等激發(fā)陽氣以增大管道中的水流動力,丹參、川芎、桃仁擴張肌管道,為結石順利排泄拓寬路徑,金錢草、石韋、海金沙、雞內金粉碎石塊,盡量減小石塊的占位體積,滑石、萹蓄、瞿麥、冬葵子、車前子等增大管腔中的水流量,增強尿液對結石的沖刷能力[14].韓臣子教授認為脾胃功能失調是結石形成的關鍵因素,脾不升清,胃不降濁,則廢濁之物存留體內,逐漸形成結石,繼而阻礙氣血,影響氣化.韓老治療腎結石的調中之法常用白術、枳殼、生黃芪、芒硝,排石藥常用魚枕骨、海金沙、雞內金、金錢草、貓須草,腎絞痛發(fā)作者加白芍藥和甘草緩急止痛[15].葉任高教授強調清熱化濕是腎結石治療的重點,應貫穿治療的各個階段.臨證時應以清熱化濕,溶石排石為原則,常用家傳排石方和二至丸及活血化瘀藥物為基本方,并根據(jù)辨證結合辨病加減治療[16].名老中醫(yī)張琪教授認為區(qū)分證候的虛實是本病的辨證要點,破瘀活血應貫穿治療始終,并根據(jù)辨證運用通淋滌石、消堅排石、溫陽化氣藥物,如三棱、莪術、芒硝、大黃、金錢草、海金沙、雞內金、石韋、車前子、附子、桂枝、烏藥等[17].張緒生教授以清熱利濕通淋,補腎活血為治療法則,自擬三金排石湯(金錢草30 g,雞內金、海金沙、黃芪、丹參、懷牛膝、虎杖、淫羊藿各20 g,石韋15 g,烏藥10 g)治療小于10 mmX10 mm的腎結石屢獲佳效[18].綜上所述,名醫(yī)名家均認為腎結石為本虛標實之證,腎虛為本,標實可為濕熱或血瘀,各有側重,故將清化濕熱或破瘀活血貫穿治療過程,也有將調節(jié)脾胃功能視為治療關鍵.在施治上必用"三金",即金錢草、海金沙、雞內金,再配合臣藥、佐藥和使藥,使得熱清、濕祛、氣行、血化、石排,脾腎之氣得以補益.

本文中三金二石湯合五味消毒飲加減治療腎結石可控制感染、改善腎功能,尤其是消除殘余結石和預防復發(fā).其增加尿量和促進輸尿管蠕動作用類似中醫(yī)學中"排石"作用,調節(jié)pH值類似"溶石"作用,抑制結晶形成過程、影響調節(jié)因子類似"防石"作用,而抗炎、抑菌、抗病毒和解痙等則類似"護腎"作用.然而施用中藥治療腎結石還有許多不確定性,例如現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)結石的理化性質分為草酸鈣、磷酸鈣、胱氨酸、鳥糞石(磷酸銨鎂)及尿酸結石分別給與相應治療:別嘌醇用于草酸鈣結石與高尿酸患者,適當劑量的噻嗪類利尿劑治療鈣結石與特發(fā)性高鈣尿癥,磷酸銨鎂結石建議完全手術切除再加上一定的抗生素治療等[19].預防再發(fā)也主要依據(jù)結石特性而定:預防草酸鈣、胱氨酸和尿酸結石應堿化尿液,可服用檸檬酸鹽,飲用堿性礦泉水,日常多吃水果和蔬菜;預防磷酸鈣和鳥糞石結石應酸化尿液,推薦飲用酸果蔓汁或甜菜汁[20].再者中藥的質量與安全、與其他藥物的交互影響、缺乏結石特效作用都有待進一步證明與解決.

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(本文編輯:韓虹娟)

R692.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.022

300193天津中醫(yī)藥大學研究生院[王瑩(碩士研究生)];天津中醫(yī)藥大學期刊編輯部(于春泉)

王瑩(1990-),女,2013級在讀碩士研究生.研究方向:全科醫(yī)學.E-mail:wendy900201@126.com

于春泉(1975-),博士,碩士研究生導師.研究方向:腎臟疾病、心腦血管疾病及中醫(yī)證候學.E-mail:ycq-4@163.com

2015-09-11)