趙進喜　賈海忠　王暴魁　李海松　劉寶利　關秋紅　趙虎康　朱　立　肖永華　肖　遙

.鏗鏘中醫(yī)行.

抓病機,識體質,應對無癥可辨;察舌脈,重微觀,豐富中醫(yī)診法

趙進喜賈海忠王暴魁李海松劉寶利關秋紅趙虎康朱立肖永華肖遙

"無癥可辨"是指許多疾病缺少典型癥狀的情況,也是許多臨床醫(yī)生經常遇到的難題.要解決這一難題,首先要加深對疾病證候演變規(guī)律的研究,把握核心病機,重視體質、發(fā)病節(jié)氣等情況.其次要發(fā)揮中醫(yī)特色,強調察舌按脈.同時,開展中醫(yī)證候與理化指標相關性的研究,完善微觀辨證,豐富中醫(yī)四診的內涵.

無癥可辨; 病機; 證候; 微觀辨證; 診法

【編者按】 "鏗鏘中醫(yī)行"學術沙龍第十三講以"如何應對無癥可辨"為議題,2015年10月22日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行.無癥可辨是指患者沒有典型癥狀和體征,臨床較為棘手.針對此議題,本次邀請的臨床專家、學者們從各自擅長領域和思維特點出發(fā),闡述對無癥可辨的理解和處理,并例舉臨床實例進行分析和討論,對無癥可辨從多方面給予了指導和啟示.

臨床上,許多疾病是根據理化檢查結果明確診斷,未必存在典型的癥狀與體征.這種情況常被稱為"無癥可辨".針對這種情況,中醫(yī)應該如何辨證治療?臨床上真的存在"無癥可辨"嗎?"鏗鏘中醫(yī)行"第十三期,特邀請臨床有得的著名專家與中青年醫(yī)師,針對"無癥可辨"及其處理思路、應對措施,展開了熱烈討論,謹總結報告如下.

1　何為"無癥可辨"

趙進喜教授:

臨床上,經常遇到缺少典型癥狀的情況,如高血壓病無頭痛、眩暈,腎炎沒有水腫,糖尿病沒有"三多一少"癥狀等.這種情況常被稱為"無癥可辨".其實,"無癥可辨"只是缺少此疾病的典型癥狀而已.不具備典型癥狀,不意味著沒有任何癥狀,如糖尿病可見乏力、咽干、口苦、皮膚瘙癢等,還是可以為臨床辨證提供依據.

李海松教授:

傳統(tǒng)的"辨證論治"主要著眼于宏觀辨證,即通過癥狀來確定證候,并在此基礎上進行治療.而臨床沒有癥狀的疾病確實廣泛存在,或因體質的特異性,導致病人對痛苦不敏感,或是病情初期還沒有出現典型癥狀,或是有癥狀,而被病人忽視.通過認真詢問病史,把握患者癥狀,非常重要.

賈海忠教授:

首先要明確,"無癥可辨"是指"無癥",無癥狀可辨,而非"無證",無證候可辨.中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證實際上基于中醫(yī)的望聞問切采集的疾病信息,是宏觀辨證.所謂"無癥可辨"是一個隨著醫(yī)學的發(fā)展,尤其是依據理化檢查指標診斷疾病,而出現的一個新問題.另外,在疾病的不同階段,存在著初期無癥狀僅有檢驗指標異常,或經治療后癥狀消失僅存在檢驗指標異常的情況,也屬于"無癥可辨"的范疇.一定條件下,"無癥"本身也是一個癥狀,有時可以提示如感覺遲鈍等癥狀的存在.

王暴魁教授:

"證"主要是"證據"之意,"癥",是指病人自覺感受到的不適.臨床上許多疾病都是在體檢時發(fā)現的,缺少典型癥狀,但這并不意味著病人沒有"證".造成這一情況的原因往往是由于癥狀不典型,或是醫(yī)者問診過程過于程序化造成的.如僅僅局限于教科書的內容望聞問切,可能會限制中醫(yī)思維.

關秋紅主任醫(yī)師:

臨床上常見無明顯癥狀,或癥狀不典型而被忽略的情況,可影響醫(yī)者做出正確判斷.所以臨床上應重視患者的每一個細微癥狀或檢查異常指標,審證求因,以免延誤病情.過分拘泥于某病證以某某癥狀為主癥,沒有這個"癥"就不能診斷某病證,對臨床不利.臨床上,應在充分收集四診信息的基礎上,結合理化檢查等綜合判斷.

劉寶利副主任醫(yī)師:

臨床上除了"無癥可辨",也需要重視"無證可辨"的問題.臨床最常用的中醫(yī)臟腑辨證思路,辨病因、病機、立法、方藥及加減,實際上與西醫(yī)的診斷思路很相似.但在病因、病機都不明朗的情況下,使用臟腑辨證方法,常會出現"無證可辨"的情況.這時可以考慮選擇其他的辨證思路如六經辨證、八綱辨證等.

2　研究證候演變規(guī)律,謹守病機,重視"以有測無"

李海松教授:

男性不育多發(fā)于30歲左右的青年男性,其中50%以上無癥狀,僅是通過檢查明確診斷.臨床觀察與研究發(fā)現,男性不育以腎虛為核心,其中腎陰虛和腎精虧占大多數,而腎陽虛者較少.腎虛的基礎上又以濕熱、血瘀兩種病理因素多見.掌握男性不育這種證候特點與演變規(guī)律,即使沒有典型癥狀,也可以通過"病"來進行辨證,明確治療方向.

事實上,通過了解人體的生理病理,結合疾病辨證論治的規(guī)律,確定宏觀上的治療原則,可以提高臨床療效.男性不育的基本病機是陰陽失調,而精子對溫度十分敏感.所以補陽不能過溫,以防精液不液化,清熱不能太涼,以防出現精子數量、質量、存活率減低.據此,我們提出的治療男性不育的原則是微調陰陽,以補腎為核心,兼以活血清熱,從濕熱和血瘀論治,隨證加減.如此"無癥可辨",也可根據其辨證論治規(guī)律,制定出正確治療方案.

趙進喜教授:

中醫(yī)重視辨證,但也非常重視辨病.因為作為疾病,應該具有其獨特的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,有其貫穿始終的核心病機.《素問.至真要大論》所謂"謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之",強調具有典型癥狀,要抓住其病機,沒有典型癥狀也要抓住其病機.其實臨床難就難在沒有典型癥狀,還要抓住其病機.臨床上,有癥狀者,辨其病機所屬,無癥狀者,或少典型表現者,也應辨其病機所屬.當然,對同一疾病,醫(yī)家常有不同認識,多是由于認識角度或側重點不同所致,如糖尿病有醫(yī)家認為郁熱虛損,強調的是不同階段特點各別,我們常說"熱傷氣陰",強調的是基本病機.醫(yī)者對疾病核心病機的認識,往往決定了其臨床水平的高低."無癥可辨"之時,針對疾病核心病機,選方用藥,?？扇〉昧己茂熜?

賈海忠教授:

臨床上遇到無癥可辨的情況時,要根據其癥狀、疾病的來歷和未來的發(fā)展綜合考慮.對于初期無癥狀僅有檢驗異常者,首先可以根據實驗室檢查的結果尋找化驗指標與臟腑的關系,進而確定病位之所在.根據病位所在的臟腑之功能特點來進行試探性治療,如病位在肺時選擇調理肺宣發(fā)肅降之藥物進行治療.此外,還可以根據癥狀、疾病的轉歸來確定病變臟腑,進而辨證論治.如蛋白尿進一步發(fā)展成為水腫,在蛋白尿階段考慮從與水腫相關的臟腑入手,調理臟腑功能解決臨床問題.對于經治療后無癥狀僅有檢驗異常的情況,可繼續(xù)按原法治療,無需重新辨證,若按前法治療無效者再進行相關調整.

另外,對于僅有實驗室檢查異常而無任何其他相關證據的情況下,可以通過強化五臟功能,調理升降出入,從而達到治病的目的.如針對肺臟使用麻黃、五味子調整其宣發(fā)肅降功能,針對脾臟調理其升降功能,針對腎臟調理其出入功能等.《景岳全書.脾胃》提到"水谷之海本賴先天為之主,而精血之海又賴后天為之資.故人之自生至老,凡先天之不足者,但得后天培養(yǎng)之力,則補天之功,亦可居其強半",深刻地闡明了脾胃功能對于人生理功能正常運作的重要性.故而對于強化五臟功能而言,以調補脾胃功能最重要.

王暴魁教授:

解決"無癥可辨","以有測無"是個思路.臨床上遇到某疾病"無癥可辨"之時,可以根據某疾病具備典型癥狀時的治法,"以有測無".如無典型癥狀的蛋白尿可參考腎病水腫,采取益氣固本、祛風除濕、利水消腫的治法.另外,每一疾病雖然都有許多證候分類,但多有出現頻率占主體的證候.因此在臨床"無癥可辨"時,可選擇針對臨床上出現頻率占主體的證候遣方用藥.如腰痛的主體證候是寒,兼濕兼瘀,癥狀不典型時,就可采取散寒除濕、活血化瘀的治法試探性治療,多可取效.

劉寶利副主任醫(yī)師:

中西醫(yī)都有治本和治標的思路.如腎病綜合征,西醫(yī)采用呋塞米、螺內酯利尿是治標,應用免疫抑制劑是治本.中醫(yī)治病求本,本于陰陽.對腎病綜合征,應先辨其陰陽虛實,再辨其三陰三陽之歸屬,陰病治陽,陽病治陰,調和陰陽治其本.針對標實證則采用五苓散、豬苓湯,苓桂術甘湯等,是為治標之劑.

3　立足"天人相應"整體觀,明辨體質,審因論治

李海松教授:

"無癥可辨",可通過辨別患者的體質特點來協(xié)助辨證.根據患者的體質有針對性地詢問病情、病史,從而得到一些患者自己沒有重視但對辨證有意義的癥狀.經過詢問患者,確定完全沒有其他癥狀時,也可根據疾病的本質、特點推斷出患者體質的虛實,從而進一步指導辨證論治.

趙進喜教授:

體質是發(fā)病的重要基礎,所謂證候實際上就是不同致病因素作用于不同體質之人而表現出的反應狀態(tài),常常會表現為一系列脈癥.有癥狀不典型者,可參考其體質進行辨證治療.體質分類方法包括多種,我們臨床習用三陰三陽體質分類方法.三陰三陽體質是根據不同個體三陰三陽系統(tǒng)功能不平衡與氣血陰陽盛衰情況不同而分類,不同體質的人,易受外邪與發(fā)病特點各別.臨床解決"無癥可辨",可以先辨三陰三陽體質,而后給予針對性的治療.因為體質不同,會影響患者發(fā)病以及發(fā)病后發(fā)展的趨勢,所以有利于解決"無癥可辨".

賈海忠教授:

"天人相應"整體觀是中醫(yī)學的基本理念."無癥可辨"之時,應重視人與環(huán)境之間的關系.如某些患者在某些季節(jié)時疾病會加重,某些季節(jié)會減輕.這時可以將臟腑與季節(jié)相聯系,通過五行辨證,根據季節(jié)中出現的寒熱關系來調理與之相關的臟腑.如無癥狀蛋白尿冬季加重夏季減輕,可提示病位在腎,病性屬虛.臨床結合患者病史、體質、居住地、發(fā)病節(jié)氣等信息,對于臨床上解決"無癥可辨"有重要幫助.

4　重視望舌察脈,明確臟腑定位寒熱虛實

賈海忠教授:

望舌察脈是中醫(yī)四診的重要內容,有利于明確臟腑定位和寒熱虛實.其中尤其應該重視脈診.但脈診不能只拘于寸口脈法來確定,而應該通過遍診法來判斷,尤以當舌象與寸口脈象不符時.古人所謂三部九候定臟腑、表里寒熱的診法不能輕易地否認.另外,某些特殊疾病在脈象上會有獨有的反應.如心梗脈象多為脈數,寸脈弱;冠心病心衰脈象多為寸脈弱、尺脈強等.

王暴魁教授:

早年診治一患者,形體壯實,聲高,言語緩慢,口干,尿蛋白1+,脈洪,無其他明顯不適,西醫(yī)診斷為早期糖尿病腎病.《素問.玉機真藏論篇》:"……夏脈者心也,南方火也,萬物之所以盛長也,故其氣來盛去衰,故曰鉤,反此者病."鉤脈即洪脈.時值秋日,非心之主氣,而其脈洪,故辨為心經血熱,予重用生地黃、梔子清心火,一月后尿蛋白基本正常.

臨床上舌象、脈象反映的證候較為準確,通過脈診可以較為準確地診斷出一些特定的疾病,如子宮肌瘤時脈象沉、細、澀并見,寸關尺皆沉,尺脈尤甚,且僅見于女性;月經來潮初期脈滑較甚,后期脈滑不顯等.但脈象受其他因素影響較大,如飽食后、飲水后會有脈象改變,不同時間脈象也略有不同,故實際應用時應結合其他癥狀再行辨證論治.

5　重視理化檢查,完善微觀辨證

李海松教授:

在患者無任何癥狀時,通過實驗室檢查、影像學檢查的結果,可以確定患者的異常情況.通過將這些輔助檢查的異常情況與中醫(yī)治療反應相聯系,進而確定這些檢查異常所對應的中醫(yī)疾病、證候類型,這種辨證方法被稱之為微觀辨證.辨病、辨證、辨體、辨精、辨微觀、辨無癥,可合稱為"六辨".其中微觀辨證,可以對患者的疾病有更為深入的了解,作為辨證依據使辨證更為準確,進而確定更為恰當的診療方案.如治療男性不育時,除了"辨精論治"外,還可將性激素檢查、陰囊B超、睪丸情況等作為辨證依據,在"無癥可辨"時通過微觀辨證來論治.

趙進喜教授:

國醫(yī)大師李玉奇先生多年前就已提出萎縮性胃炎"從癰論治";東直門醫(yī)院田德祿教授也提出過治潰瘍病"從癰論治",并且明確將胃鏡作為望診的延伸,即為微觀辨證.早年曾師從黃文政教授,治療糜爛性胃炎從瘡瘍論治,方用仙方活命飲.若熱毒雍盛、大便干結者加蒲公英.后診一例,胃鏡提示慢性糜爛性胃炎,尋訪多家名醫(yī),均效果不佳,依黃文政教授之法,與仙方活命飲原方加蒲公英清熱消癰,服藥數日消化道反應消失,病歸痊愈.但對于微觀辨證不能簡單化,應通過深入研究,探尋實驗室檢查指標與證候的相關性,從而更好地指導臨床應用.對于某些疾病,通過微觀辨證指導選方用藥的對癥治療可收獲更好的療效.

王暴魁教授:

疾病的發(fā)生多與患者的體質有較強的相關性,但也有相關性不強的情況存在,通過將中醫(yī)辨證理論與病理學相結合,可明確患者證候的特點.當病理診斷明確,且與舌脈所示體質不符時,可排除舌脈所提示體質、證候,根據病理診斷結果來辨證論治.如IgA腎病以新月體快速增生、彌漫性增生為主要病理特點,"火曰炎上","風者,善行而數變",故其發(fā)病多與風、熱有關,為陽證.臨床上即使舌脈以虛、寒為主要表現,也應從風、熱論治.此外,IgA腎病中系膜增生較為常見,系膜主要為間質細胞,有一定收縮功能,與筋膜類似,《素問.六節(jié)藏象論》:"肝者,罷極之本……其充在筋."因而亦應從肝論治.治療時以清氣分、血分之熱為主,輔以祛風除濕,清肝瀉火,效果顯著.同理,如有糖尿病腎病中基底膜增厚、K-W結節(jié)形成、早起高灌注、高濾過的表現,根據中醫(yī)證候特點可以辨為陽熱亢盛,屬陽證.治療時可用清熱藥抑制陽亢所致的增生快速生長,對于已形成的病理產物,則采取化痰散結、化瘀散結等方式治療.臨床上除了將中醫(yī)辨證理論與病理學相結合外,還可將中醫(yī)辨證理論與組織學相聯系.如腎病微小病變以及膜性腎病病變細胞為上皮細胞,與口唇、皮膚的上皮細胞類似.《素問.痿論》:"肺主身之皮毛."故上皮細胞病變可從肺論治;同樣的還有腎小球內皮細胞病變可從心論治等.

趙虎康主治醫(yī)師:

臨床上通常將西醫(yī)的實驗室檢查、影像學檢查與中醫(yī)的證候相聯系,如將胃鏡所示潰瘍、糜爛性胃炎與濕、熱相聯系等,但這些數據尚不能與中醫(yī)證候完全一一對應,還需通過進一步的研究發(fā)現其中的規(guī)律.通過臨床證候學研究,尤其是中醫(yī)證候與理化指標的相關性研究,有利于進一步豐富中醫(yī)微觀辨證的內涵.通過微觀辨證可以為疾病的辨證治療提供明確的指導.

6　結語

"無癥可辨"是許多臨床醫(yī)生經常遇到的問題,通過加深對疾病的理解,掌握基本的核心病機,推定病位可以明確疾病診治的基本方向,有利于解決"無癥可辨"這一復雜問題.其次,詳細詢問患者病史,發(fā)病節(jié)氣,患者體質特點,根據患者舌脈推定病位對于辨證論治也具有十分重要的價值.另外,隨著科技的發(fā)展,實驗室檢查與影像學檢查對于疾病診斷的作用越來越重要,通過將理化檢查指標與中醫(yī)理論相結合,西醫(yī)診斷輔助中醫(yī)進行微觀辨證,對處理"無癥可辨"這一臨床現象具有重要價值.

趙進喜教授簡介

博士研究生導師,博士后工作站指導老師.博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學,師從中醫(yī)內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授.主研方向為腎病、內分泌代謝病等.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科教研室主任.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人,兼任世界中醫(yī)藥學會聯合會糖尿病專業(yè)委員會秘書長、中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會副主委、北京中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會副主委.國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術繼承人.

賈海忠教授簡介

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,是全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學術繼承人.

王暴魁教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內科主任醫(yī)師、教授,博士生導師,全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,北京市優(yōu)秀中醫(yī)師.中華中醫(yī)藥學會理事、中華中醫(yī)藥學會腎病委員會常委、北京市中醫(yī)藥學會腎病委員會副主任委員、北京市中西醫(yī)結合學會腎病常委.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎病科主任,東方醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局腎病重點專科負責人.先后師從國醫(yī)大師張琪、李輔仁學習.

李海松教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科主任,醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,博士生導師,中華中醫(yī)藥學會男科分會副主任委員,中國性學會中醫(yī)性學專業(yè)委員會副主任委員.主要從事男科的臨床科研與教學工作,提出陽痿"陰莖中風"學說、治療男性不育癥要微調陰陽、前列腺炎基于絡病理論從瘀論治等學術觀點.

劉寶利副主任醫(yī)師簡介

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,博士后,曾師從陳明、陳以平、馮世綸、諶貽璞教授等.

關秋紅主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,北京中醫(yī)藥大學首屆師承博士后,國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)肺病科業(yè)務骨干,師從武維屏、田秀英教授.

趙虎康主治醫(yī)師簡介

醫(yī)學碩士,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病中心主治醫(yī)師,主要從事血液透析急慢性并發(fā)癥的中西醫(yī)臨床研究.

(本文編輯:董歷華)

R2-4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.0010

100070 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內分泌科(趙進喜),男科(李海松),呼吸科(關秋紅),腎病中心(趙虎康),中醫(yī)內科教研室(朱立、肖永華);中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科(賈海忠);北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內科(王暴魁);首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利);北京中醫(yī)藥大學研究生院[肖遙(碩士研究生)]

趙進喜(1965-),博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導師.研究方向:中醫(yī)治療腎病、內分泌代謝病.E-mail:zhaojinximd@ 126.com

2015-11-08)