滕春鳳

712046　咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)系傷寒教研室

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王克窮合參腹診辨識(shí)經(jīng)方治療肺癌一案

滕春鳳

712046咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)系傷寒教研室

【摘要】腹診即運(yùn)用明確的腹部切按方法以獲得五臟六腑疾病反映于腹部的客觀征象，本文試從合參腹診角度分析1例肺癌患者主癥，并結(jié)合中醫(yī)常規(guī)四診辨識(shí)疾病本質(zhì)，揭示精準(zhǔn)運(yùn)用經(jīng)方的辨析要點(diǎn)及思路，進(jìn)一步明確腹診的診斷意義。

【關(guān)鍵詞】腹診；經(jīng)方；肺癌

腹診屬中醫(yī)切診的一部分，醫(yī)者通過對腹部運(yùn)用按、捫、尋、探等手法，獲得一系列客觀癥候，以補(bǔ)充常規(guī)四診的不足，提高診療水平?！秱摗?97條原文中明確用腹診的就有114條，《金匱要略》22篇中重點(diǎn)論述腹診的有10余篇之多，可見仲景對腹診法的重視[1]?！鹅`樞·本臟》說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。腹診在《傷寒雜病論》辨證論治體系的大體作用為：分析病因病機(jī)，辨病辨證，類證鑒別，判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療大法。名中醫(yī)王克窮主任醫(yī)師針對腫瘤類復(fù)雜疾病，重視傷寒腹診，四診合參，方證相對，巧用經(jīng)方，現(xiàn)結(jié)合其臨床驗(yàn)案加以探討。

1典型案例

患者，女，73歲，退休工人。2014年12月15日初診，自訴3月前出現(xiàn)雙側(cè)胸部疼痛不適，左側(cè)為甚，伴咳嗽，痰少，胸悶，氣短。1月前于某院呼吸科住院治療，診斷為左肺腫瘤。既往患慢性淺表性胃炎30余年，平素常胃脹胃痛不欲飲食。刻下：口苦咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食，自覺有股熱氣從少腹上沖胸咽，伴胸悶，心悸，胸痛及瀕死感。腹診：有胸脅苦滿(++)，心下按之滿痛(++)，臍上下動(dòng)悸(++)，瘀血性腹證(+++)。舌偏紅苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為：病在少陽之氣滯血瘀證及熱證奔豚。處方：大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯及桂枝茯苓丸加減，1劑，以觀進(jìn)退。方藥如下：柴胡125 g、大黃后下30 g、枳實(shí)55 g、黃芩45 g、生半夏65 g、生白芍45 g、大棗12枚、炙甘草45 g、茯苓25 g、桂枝75 g、丹參30 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g。上藥以水5000 mL，煎至1200 mL，去滓，再煎至600 mL，納大黃，更煮一、二沸，溫服200 mL，日三服。患者自訴，一服藥后頓覺舒暢即能食，續(xù)服，眩止嘔停。

12月17日二診：食納常，已無沖氣上逆，余癥緩解，前日腹診所查腹證仍在，原方稍作加減，予大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯及桂枝茯苓丸加減。處方：柴胡125 g、大黃后下30 g、枳實(shí)55 g、黃芩45 g、生半夏55 g、生白芍45 g、大棗12枚、茯苓25 g、桂枝25 g、丹參30 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g。2劑，每天1劑，水煎，以水4000 mL，煮至1200 mL，去滓，再煎至600 mL，納大黃，更煮一、二沸，溫服200 mL，日三服。

12月22日三診：能食，不嘔，不渴，心煩，略口苦，偶有咳嗽，腹診：胸脅苦滿(+)，臍上下動(dòng)悸(+)，瘀血性腹證(+)。舌偏紅苔略黃，脈弦細(xì)。予方柴胡加龍骨牡蠣湯和桂枝茯苓丸，去人參、生姜、大棗加五味子、干姜：柴胡60 g、茯苓25 g、桂枝25 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g、大黃后下30 g、五味子25 g、干姜30 g、赤芍15 g、黃芩25 g、桃仁10 g、丹皮10 g、生半夏30 g。2劑，每天1劑，水煎，以水1600 mL，煮至800 mL，去滓，再煎至600 mL，納大黃，更煮一、二沸，溫服200 mL，日三服。藥后諸癥悉平，據(jù)體質(zhì)調(diào)理善后。

2規(guī)范腹診，明確腹證

診胸脅苦滿[2-3]：胸脅指肋弓下緣這個(gè)部位。操作方法：在乳頭與臍的連線與肋弓下緣的交點(diǎn)的正下部位，用食、中、無名三指并攏沿胸廓壁向乳頭方向推按，又可向下壓。并以此點(diǎn)為中心，向左右移位，用同法推按，并注意病人表情。診斷標(biāo)準(zhǔn)：指頭向內(nèi)推按，阻力小或較小，且無疼痛，但可有輕微的不舒服。此為“胸脅苦滿(-)”；指頭向內(nèi)推按，阻力較大，難以繼續(xù)向內(nèi)推按，此為有抵抗。如有抵抗，并有疼痛，或者抵抗不明顯，但有疼痛或較重的不舒服感，為“胸脅苦滿(+)”；如有抵抗，指頭一推按就疼痛，及疼痛重者，為“胸脅苦滿(++)”。

診心下滿痛[2，4]：心下部位是指劍突下到中脘，左右不超過鎖骨中線。操作方法：用食指、中指和無名指三指并攏在心下部位先輕后重地按壓，邊按壓邊體會(huì)有無抵抗感，并注意病人表情。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有抵抗、有壓痛或抵抗不明顯，但有壓痛，為“心下滿痛(+)”；有抵抗，稍向下按壓即痛，或抵抗不明顯，但壓痛嚴(yán)重，為“心下滿痛(++)”。

診臍上悸和臍下悸[2，5]：臍上動(dòng)悸點(diǎn)在臍上1～2橫指處，臍下動(dòng)悸點(diǎn)在臍下1～2橫指處。操作方法：在上述部位用中指向下由輕到重地按壓，注意有無搏動(dòng)應(yīng)指。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中指重按才感到搏動(dòng)應(yīng)指，且搏動(dòng)力弱為“臍上悸或臍下悸(+)”；中指輕按即感搏動(dòng)應(yīng)指，且搏動(dòng)力較強(qiáng)，為“臍上悸或臍下悸(++)”。

診瘀血腹證[2，6]：臍周壓痛點(diǎn)部位在臍上、臍下、臍左、臍右、臍左斜上、臍左斜下、臍右斜上、臍右斜下各距臍二橫指處的部位。小腹部壓痛點(diǎn)部位分左、中、右三處。左右兩側(cè)壓痛點(diǎn)分別在臍與左或右髂前上棘的連線中點(diǎn)，并以此點(diǎn)為中心，上、下、左、右二橫指左右處均可作為壓痛放散部位。中間壓痛點(diǎn)在恥骨聯(lián)合上三橫指左右處。操作方法：在上述各壓痛點(diǎn)，用中指由輕到重逐漸向下按壓，同時(shí)注意手指有無抵抗感，并觀察病人表情。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中指向下重度按壓，病人覺痛，為痛(+)；中指向下中度按壓，病人疼痛，指感有輕度抵抗，為痛(++)；中指向下輕壓，病人即痛，指感有明顯抵抗，為痛(+++)。

3諳熟經(jīng)典，準(zhǔn)確翻譯，方證相對，取意變通

運(yùn)用經(jīng)方，諳熟經(jīng)典是前提，且能與病者四診資料聯(lián)系互譯是抓住主癥運(yùn)用經(jīng)典的關(guān)鍵，深入理解病機(jī)和藥物作用趨向才能取意變通。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病并治》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！备乖\心下滿痛陽性，以及患者自覺癥狀口苦咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食，乃胃熱結(jié)實(shí)，膽氣阻滯之實(shí)證，當(dāng)以大柴胡湯瀉下胃實(shí)，疏調(diào)少陽?！秱摗?07條云：“太陽病，下之，胸滿煩驚……柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝嘶颊吣毶舷聞?dòng)悸，心煩，胸脅苦滿，乃少陽之邪內(nèi)陷，傷及心氣而煩悸，柴胡加龍骨牡蠣湯加減以和少陽寧心神。因腹診查見瘀血腹證，而合用桂枝茯苓丸去桃仁緩消瘀血。

患者自覺有股熱氣從少腹上沖胸咽，伴胸悶，心悸，胸痛及瀕死感?！督饏T要略》云：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止?！碑?dāng)屬熱證奔豚，宜奔豚湯以苦泄之。而此以桂枝加桂湯，寓意如下：其一，奔豚湯李根白皮藥源稀缺，不便組方；其二，仲景常取桂枝平?jīng)_降逆之性，隨證加減，無論何病，如《金匱要略》因服“青龍湯下已”而見“氣從小腹上沖胸咽者”“與苓桂五味甘草湯，治其氣沖”，待服后“沖氣即低，則去桂”；防己黃芪湯方后注“氣上沖者加桂枝三分”；《傷寒論》理中丸方后注“若臍下筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩”等，臨證運(yùn)用療效亦佳[7]。此用桂枝加桂湯，調(diào)陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)中焦同時(shí)平?jīng)_降逆，合柴胡劑以治熱證奔豚。

4治肺者非獨(dú)肺也

《素問·咳論》云“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”；“五臟之久咳，乃移于六腑”。啟示醫(yī)者治肺，當(dāng)勿拘泥于肺，且需安未受邪之地。大柴胡湯和解少陽，蕩滌胃腸滯熱，調(diào)氣活血，肅肺化痰，往往取效甚著，前賢曾謂“用大柴胡破其結(jié)，留者去而逆氣下行矣，此上病治下之法也”[8]。從圓運(yùn)動(dòng)角度，大柴胡湯證，脈象右實(shí)而左弱。右實(shí)者，陽明胃腑熱滯，左弱者，木氣結(jié)而津氣傷[9]。由此，胃氣得降，中焦之樞運(yùn)轉(zhuǎn)復(fù)常，木氣調(diào)暢，膽降肝升，肺氣自降，圓運(yùn)動(dòng)復(fù)常，內(nèi)外復(fù)安。

綜上所述，腹診在辨證論治過程中能夠起到輔助甚至決定性作用，而運(yùn)用經(jīng)方，張仲景尚參之，今醫(yī)診病亦不可偏廢。若欲辨證用藥精準(zhǔn)，合參是關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)惡性腫瘤多病情復(fù)雜，常病及多個(gè)系統(tǒng)，尤于早期本系統(tǒng)表現(xiàn)不甚明晰時(shí)，腹診對如何抓住主癥具有指導(dǎo)意義。

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[9]彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社，2007：32-33.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-23)

【中圖分類號(hào)】R241.26

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.022

作者簡介：滕春鳳(1986- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：經(jīng)方治療腎病。E-mail：13224064@qq.com