陳緒　劉婕　卞衛(wèi)和　姚昶

210046　南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[陳緒(碩士研究生)、劉婕(碩士研究生)]；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科(卞衛(wèi)和、姚昶)

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·學(xué)術(shù)論壇·

他莫昔芬治療乳腺癌的不良反應(yīng)之中醫(yī)辨治

陳緒劉婕卞衛(wèi)和姚昶

210046南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[陳緒(碩士研究生)、劉婕(碩士研究生)]；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科(卞衛(wèi)和、姚昶)

【摘要】乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。內(nèi)分泌治療是乳腺癌治療的重要組成部分，然其不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，降低了規(guī)范化治療的完成率。中醫(yī)藥在改善他莫昔芬不良反應(yīng)上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者在總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐與理論知識(shí)，認(rèn)識(shí)到該病的辨證特點(diǎn)為腎虛、肝郁、心腎不交，治療上應(yīng)從腎、肝、心三臟入手，采取補(bǔ)腎、疏肝、寧心、協(xié)理陰陽(yáng)的治則治法，擬“疏肝寧心調(diào)陰陽(yáng)方”用于臨床實(shí)踐，臨證取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；他莫昔芬；不良反應(yīng)；中醫(yī)辨治

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在中國(guó)約有三分之二的患者需要接受內(nèi)分泌治療[1]。長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至降低乳腺癌患者規(guī)范化治療的完成率，成為乳腺病科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

他莫昔芬是乳腺癌內(nèi)分泌治療中最常用的藥物之一，其不良反應(yīng)主要有月經(jīng)失調(diào)、潮熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、頭暈頭昏、陰道分泌物增多、抑郁、腹脹、厭油膩、子宮內(nèi)膜增厚等?？v觀中醫(yī)經(jīng)典，并無(wú)對(duì)這一臨床癥候群的歸納總結(jié)，也無(wú)具體的病名，更無(wú)指導(dǎo)性辨治方藥。在臨床實(shí)踐、跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中，認(rèn)識(shí)到他莫昔芬治療乳腺癌不良反應(yīng)中醫(yī)治療的關(guān)鍵仍是辨證施治，即在辨證的基礎(chǔ)上，對(duì)癥下藥，方能收到良好的療效。筆者總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，將臨床實(shí)踐與理論知識(shí)相結(jié)合，淺談對(duì)他莫昔芬治療乳腺癌不良反應(yīng)中醫(yī)辨治的認(rèn)識(shí)。

1他莫昔芬治療乳腺癌的不良反應(yīng)之中醫(yī)辨證

1.1腎虛為本

腎主藏精，腎中精氣漸充，產(chǎn)生“天癸”，月經(jīng)來(lái)潮；腎中精氣減少，“天癸”漸少，月經(jīng)則由正常轉(zhuǎn)為紊亂，最終停經(jīng)。因此月經(jīng)的正常來(lái)潮，與腎中精氣密切相關(guān)。服用他莫昔芬的患者絕大多數(shù)是在手術(shù)、化療和(或)放療之后，元?dú)夂膫?，即使是年輕女性，亦會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，或閉經(jīng)的癥狀，改變了正常的生理過(guò)程，使“腎氣衰，天癸竭”的生理狀態(tài)病理性出現(xiàn)，預(yù)示著腎中精氣虧虛，陰陽(yáng)失衡。腎的另一生理功能為腎主水，即腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個(gè)津液代謝?？诜舴业幕颊叱霈F(xiàn)烘熱汗出的癥狀，也與腎中精氣虧虛，影響汗液代謝相關(guān)。

這一辨證要點(diǎn)也得到臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。于潔等[2]認(rèn)為，口服他莫昔芬產(chǎn)生的類(lèi)絕經(jīng)期綜合征其本在腎，病機(jī)以腎精虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)為主。臨床觀察75例患者，使用三苯氧胺加六味地黃丸和加味逍遙丸與單用三苯氧胺相對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的卡氏評(píng)分改善率分別為43.2 %和7.9 %，前組明顯改善患者的生存質(zhì)量。

1.2肝郁有因

口服他莫昔芬治療的乳腺癌患者，易出現(xiàn)抑郁、月經(jīng)失調(diào)，煩躁易怒等肝郁的癥狀。因罹患癌癥對(duì)于大多數(shù)患者是一種心理創(chuàng)傷。手術(shù)之后，自身的不完整，更是一個(gè)極大的心理挑戰(zhàn)。同時(shí)后續(xù)的一系列治療，帶來(lái)的長(zhǎng)期身體不適，使得乳腺癌患者情緒不穩(wěn)，易出現(xiàn)波動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期口服他莫昔芬能導(dǎo)致中樞和周?chē)窠?jīng)中的單胺類(lèi)及鴉片肽類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)濃度發(fā)生波動(dòng)，植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[3]，導(dǎo)致情志失常。

氣虛血瘀是乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)之一[4]。氣血的關(guān)系十分密切，氣虛可致血瘀血虛；反過(guò)來(lái)，血虛血瘀能進(jìn)一步加劇氣虛氣滯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行異常。肝的生理功能是主疏泄和主藏血，能夠調(diào)暢情志，通調(diào)月經(jīng)，控制月經(jīng)來(lái)潮的血量。其生理功能的正常，依賴(lài)于氣血的正常運(yùn)行。氣虛血瘀，肝之疏泄功能也隨之減退，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之癥，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，煩躁易怒，抑郁等癥狀。

總而言之，長(zhǎng)期口服他莫昔芬的患者本身易出現(xiàn)肝郁之證，而術(shù)后氣虛血瘀的病理狀態(tài)又能更進(jìn)一步加劇肝疏泄功能的減退，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。二者相互作用，形成惡性循環(huán)，也使得“肝郁”貫穿該癥候群的始終。

1.3心腎不交

臨床上可見(jiàn)到一些患者出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁易怒、心悸失眠、頭暈頭昏等心陽(yáng)偏亢的癥狀。中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為，心屬火，居上而屬陽(yáng)，腎屬水，居下而屬陰。心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，心腎相交，心腎之間的生理功能才能協(xié)調(diào)。而口服他莫昔芬治療的患者以腎虛為本，腎水不能上濟(jì)于心而凝聚，心火不能下降于腎而獨(dú)亢，使得心的生理功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致心腎不交。

綜上所述，乳腺癌患者長(zhǎng)期口服他莫昔芬治療出現(xiàn)的一系列癥候群，與腎、肝、心三臟功能的失調(diào)密切相關(guān)，因此辨證應(yīng)從這三臟入手。

2他莫昔芬治療乳腺癌不良反應(yīng)的治則——補(bǔ)腎疏肝寧心，協(xié)理陰陽(yáng)

腎虛、肝郁、心腎不交是乳腺癌口服他莫昔芬患者主要的辨證特點(diǎn)，治療上應(yīng)從腎、肝、心三臟入手，采取補(bǔ)腎、疏肝、寧心的方法，補(bǔ)腎柔肝，交通心腎，使腎精得充，肝有所藏，水火相濟(jì)。

然陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，世界萬(wàn)物都是陰陽(yáng)二氣對(duì)立統(tǒng)一的結(jié)果。人作為一個(gè)有機(jī)整體，當(dāng)體內(nèi)陰陽(yáng)處于“陰平陽(yáng)秘”的動(dòng)態(tài)平衡之中，臟腑的生理功能才能正常，同樣，臟腑生理功能的正常，亦是機(jī)體陰陽(yáng)平衡的保障。當(dāng)腎、肝、心三臟的生理功能失調(diào)時(shí)，必然會(huì)導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，他莫昔芬能競(jìng)爭(zhēng)性抑制雌激素與雌激素受體結(jié)合，改變雌激素受體構(gòu)像，起到抑制乳腺癌發(fā)展的作用[5]。雌激素之于乳腺起到促進(jìn)發(fā)育的作用，按照中醫(yī)基礎(chǔ)理論，可歸屬于“陽(yáng)”的范疇。乳腺癌患者長(zhǎng)期口服他莫昔芬，抑制雌激素的作用，即長(zhǎng)期抑制“陽(yáng)”，破壞了陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，形成陰陽(yáng)失調(diào)的病理狀態(tài)。在此失衡狀態(tài)下，腎、肝、心三臟功能進(jìn)一步失調(diào)，遂又加劇整體陰陽(yáng)的失調(diào)，由此往復(fù)，形成惡性循環(huán)，臨床上即出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌紊亂的癥狀。

因此本病的治療僅僅從補(bǔ)腎、疏肝、寧心入手是不夠的，還應(yīng)在此基礎(chǔ)上注重整體陰陽(yáng)的調(diào)整，使人體重新達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài)，建立一個(gè)良性的循環(huán)，才能從根本緩解口服藥物導(dǎo)致的各類(lèi)內(nèi)分泌紊亂的癥狀。即乳腺癌他莫昔芬不良反應(yīng)的治則是補(bǔ)腎疏肝寧心，協(xié)理陰陽(yáng)，這一治則在臨床實(shí)踐中已得到證實(shí)，袁紹倩[6]在使用補(bǔ)腎法改善類(lèi)絕經(jīng)期綜合征的基礎(chǔ)上加以耳穴埋籽法調(diào)理陰陽(yáng)，取得更好療效。

3改善他莫昔芬治療乳腺癌不良反應(yīng)的方藥——疏肝寧心調(diào)陰陽(yáng)方

在具體選方用藥上，應(yīng)遵循審證求因，標(biāo)本兼治的中醫(yī)理念，在補(bǔ)腎疏肝寧心的同時(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，改善陰陽(yáng)俱虛于下，兼見(jiàn)肝氣郁結(jié)，虛火上炎的復(fù)雜證候，最終使三臟功能得以正常，陰陽(yáng)調(diào)和，恢復(fù)相對(duì)的平衡。同時(shí)應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，雖然可視的乳腺癌病灶已被切除，但仍有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，用藥時(shí)適當(dāng)選用抗腫瘤藥物繼續(xù)抗癌治療。因此，導(dǎo)師在古方和經(jīng)方的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，擬“疏肝寧心調(diào)陰陽(yáng)方”[7-8]用于臨床實(shí)踐。

具體方藥：仙茅、淫羊藿、黃柏、知母、金錢(qián)草、虎杖、酸棗仁、郁金、紅花、川牛膝、蒲公英、白花蛇舌草。

方解：方中以仙茅和淫羊藿為君，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；以黃柏、知母為臣，泄腎火而滋腎水，制約君藥之溫燥性，同時(shí)與君藥相輔相成，陰陽(yáng)同補(bǔ)；以金錢(qián)草、虎杖、酸棗仁、郁金、紅花、川牛膝、蒲公英、白花蛇舌草為佐使藥，金錢(qián)草和虎杖走肝經(jīng)，共奏疏肝理氣，清利肝經(jīng)濕熱之效，酸棗仁寧心安神，郁金、紅花、牛膝則行氣活血，蒲公英及白花蛇舌草解毒散結(jié)，消癌毒。全方配伍，從中醫(yī)學(xué)角度，能調(diào)理陰陽(yáng)，兼顧肝、心失調(diào)。從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度入手，使用金錢(qián)草、虎杖，預(yù)防可能引起的肝功能異常；酸棗仁預(yù)防失眠；紅花、川牛膝、郁金預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚；蒲公英、白花蛇舌草預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

加減：疲乏無(wú)力加炙黃芪，補(bǔ)腎益氣；頭痛眩暈加葛根、天麻、鉤藤，疏肝息風(fēng)止眩；汗出較多加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥，收澀斂汗；潮熱汗出較甚者加山茱萸、桑白皮，蓋因潮熱盜汗屬肝腎陰虛之證，然腠理的開(kāi)合由肺所主，長(zhǎng)期潮熱汗出明顯者，蓋肝腎陰虛，虛火上擾心肺所致，上配以桑白皮清泄肺熱，下取山茱萸滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)具有補(bǔ)虛斂汗之效[9]，二者相互作用，使腎水得濟(jì)，肺中虛火得清，共奏斂汗之功。脂肪肝明顯者加生山楂、荷葉，生山楂具有消食化積之效，而荷葉則能清熱利濕，二者皆走肝經(jīng)，同時(shí)現(xiàn)代研究表明生山楂、荷葉都具有降血脂的作用[10]，二藥相伍，能減輕患者腹脹，厭油膩的癥狀。

4典型案例

患者, 女, 33 歲。右乳癌術(shù)后1年余。目前服用他莫昔芬行內(nèi)分泌治療近1年。患者訴近來(lái)夜寐欠安，不易入睡，易醒，醒后難入睡，潮熱汗出明顯，納欠佳，稍進(jìn)食油膩即腹瀉，時(shí)感乏力，易疲勞，月經(jīng)3～4月一至，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，小便可。舌淡有紫氣, 苔薄白, 脈細(xì)弦。此為氣虛血瘀、陰陽(yáng)不調(diào)所致，治以益氣活血、調(diào)理陰陽(yáng)、扶正祛邪。具體擬方如下：仙茅10 g、淫羊藿10 g、黃柏10 g、知母10 g、金錢(qián)草15 g、虎杖15 g、酸棗仁30 g、郁金10 g、紅花10 g、川牛膝10 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、炙黃芪15 g、合歡皮10 g、桑白皮15 g、山茱萸15 g、荷葉15 g、生山楂15 g。水煎服，每天1劑，服用14 劑后, 患者夜寐、潮熱汗出及納食較前好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)較前減少，月經(jīng)仍未至，仍時(shí)感乏力不適，遂去合歡皮10 g，改黃芪15 g為30 g，續(xù)服14劑，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)明顯。

按患者癥狀主要有失眠、潮熱盜汗、厭油膩、腹脹、月經(jīng)失調(diào)，這些皆屬于口服他莫昔芬后出現(xiàn)的癥候群，結(jié)合患者舌苔脈象，辨證屬氣虛血瘀，陰陽(yáng)不調(diào)，病位在腎、肝、心。患者術(shù)后正氣虧虛，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢則瘀滯血脈，又服藥近1年，長(zhǎng)期抑制體內(nèi)雌激素水平，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡。因此在運(yùn)用“疏肝寧心調(diào)陰陽(yáng)方”的基礎(chǔ)上，又根據(jù)患者的突出癥狀，加合歡皮疏肝寧心安神，炙黃芪益氣生血，山茱萸、桑白皮清肺熱斂汗，荷葉、生山楂清肝，消食積。辨治得當(dāng)，臨證取得良好療效。

5討論

中醫(yī)藥在改善他莫昔芬治療乳腺癌不良反應(yīng)上具有極大的優(yōu)勢(shì)，其治療的關(guān)鍵仍是辨證施治。從臟腑辨證而言，該癥候群病位在腎、肝、心，在治療上應(yīng)該從這三臟入手，采用補(bǔ)腎、疏肝、寧心的方法進(jìn)行辨證施治。從陰陽(yáng)辨證而言，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！北砻麝庩?yáng)之間相互平衡是維持人體正常生理功能的前提。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跟人體內(nèi)環(huán)境的紊亂密切相關(guān)，即同患者體內(nèi)陰陽(yáng)的失衡密切相關(guān)。陰陽(yáng)失衡造成人體臟腑生理功能失衡，形成正氣虧虛的狀況，降低抵御邪毒的能力，因此調(diào)整患者整體的陰陽(yáng)平衡，使患者重新達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，是可謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，才能從根本上治療口服他莫昔芬產(chǎn)生的各類(lèi)內(nèi)分泌紊亂的癥狀。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-10-01)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.017

作者簡(jiǎn)介:陳緒(1990- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)外科學(xué)乳腺疾病。E-mail：chenxu90726@126.com通訊作者： 卞衛(wèi)和(1961- )，女，本科，碩士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)外科學(xué)乳腺疾病。E-mail：bweihe@163.com