朱元媛,樓青青

Zhu Yuanyuan,Lou Qingqing

(Nursing College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

病程對2型糖尿病病人骨密度、胰腺體積、胰島功能及相關(guān)指標(biāo)影響的研究進(jìn)展

朱元媛,樓青青

Zhu Yuanyuan,Lou Qingqing

(Nursing College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

摘要：綜述了病程對2型糖尿病病人的骨密度、胰腺體積、胰島功能及相關(guān)指標(biāo)影響的國內(nèi)外研究進(jìn)展，綜合評估病人相關(guān)指標(biāo)的變化有利于及時(shí)調(diào)整治療方案。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；骨密度；胰腺體積；胰島功能；臨床指標(biāo)

隨著人們生活方式的改變、人類壽命的延長、城鎮(zhèn)化的加速，糖尿病病人的數(shù)量日益增多。預(yù)計(jì)到2035年，我國將會有1.427億糖尿病病人[1]，其中2型糖尿病約占95%。臨床試驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制是胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗[2-3]。國外研究顯示：隨著病程延長，病人的胰島功能逐漸下降[4]，且胰島β細(xì)胞功能缺陷是導(dǎo)致血糖控制不佳和治療失敗的因素之一[5]。因此，積極保護(hù)2型糖尿病病人的胰島功能對病人進(jìn)行良好的自我管理以及有效的臨床治療具有重要意義。此外，研究證實(shí)病人的骨密度下降[6]、胰腺體積減小[7]也和病程延長有關(guān)。綜合掌握不同病程病人的指標(biāo)變化對于評估疾病預(yù)后以及調(diào)整治療方案具有重要的臨床價(jià)值。本研究就病程對2型糖尿病病人骨密度、胰腺體積、胰島功能及相關(guān)指標(biāo)的影響做一綜述，旨在為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1骨密度

骨主要的結(jié)構(gòu)是由各種礦物質(zhì)，如羥磷灰石等交叉連接起來的。通常骨的形成和再吸收之間保持著微妙的平衡，但是當(dāng)骨再吸收成為主導(dǎo)，骨密度(bone mineral density,BMD)隨之下降。骨密度下降是造成骨質(zhì)疏松的重要原因[8]。國內(nèi)近期的一項(xiàng)研究對117例2型糖尿病病人和63名健康者進(jìn)行了調(diào)查，采用LUNAR公司的DEXA雙能X射線骨密度儀進(jìn)行骨密度測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與健康組相比，2型糖尿病病人的股骨頸、全髖BMD下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病程10年為分界點(diǎn)，病程>10年組的病人較病程≤10年的病人其股骨頸、全髖BMD降低(P<0.05)[9]。澳大利亞的一項(xiàng)縱向研究對2型糖尿病病人進(jìn)行了5年的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：隨著病程延長，全身除腰椎以外的部位均出現(xiàn)BMD減少[6]。隨著病程延長BMD下降，骨質(zhì)流失日益明顯，病人易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松甚至骨折。國外一項(xiàng)研究顯示，病程<5年、5年～11年、≥12年的病人髖部骨折的發(fā)生率是無糖尿病病人的1.7倍、1.8倍、3.1倍[10]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨著病程延長而增高。2型糖尿病病人是骨質(zhì)疏松的高危人群，如果忽視對骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療會引起骨折，所以早期預(yù)防尤為重要。目前，臨床上使用的骨吸收抑制藥，如雙磷酸鹽、雷洛昔芬對伴有BMD降低的2型糖尿病病人在預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨折方面有很好的療效[11]。

2胰腺體積

胰腺是人體重要的內(nèi)分泌和外分泌器官，多數(shù)糖尿病病人伴有外分泌功能缺陷，會導(dǎo)致胰腺體積的改變[12]。臨床上可供測量胰腺體積的影像學(xué)技術(shù)有電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、B超，其中CT是應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)[12]。早期研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病病人的胰腺重量和體積比正常人小，這種減小的趨勢隨著病程的延長而逐漸明顯[13]。Lim等[7]對健康人和不同病程的2型糖尿病病人行CT檢查，結(jié)果顯示50名健康人、51例新診斷的病人、53例病程<5年的病人、52例病程≥5年的病人其胰腺體積分別為(66.3±13.9)cm3、(58.4±9.9)cm3、(54.0±13.9)cm3、(49.1±16.0)cm3。由此可見，隨著病程延長2型糖尿病病人的胰腺體積呈下降趨勢。統(tǒng)計(jì)分析顯示，病程≥5年的病人和新診斷的病人相比，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。胰腺體積隨著病程發(fā)展逐漸減小，其原因可能和胰島β細(xì)胞功能衰退有關(guān)。近期一項(xiàng)研究納入病程為(5.7±0.7)年的2型糖尿病病人41例和14名正常糖耐量受試者。MRI顯示，2型糖尿病病人胰腺體積較正常糖耐量人群減少33%，但相關(guān)分析并未發(fā)現(xiàn)病程與胰腺體積之間的關(guān)系(r=-0.15，P=0.19)[14]。目前，有關(guān)2型糖尿病病人胰腺體積的研究較少，病程和胰腺體積的關(guān)系需要更大樣本量的研究證實(shí)。影像學(xué)的檢查可以檢測胰腺體積的變化，但是是否能在早期發(fā)現(xiàn)胰腺的病理改變?nèi)孕柽M(jìn)一步探討[15]。

3胰島功能

3.1胰島素抵抗胰島素抵抗是指正常濃度的胰島素的生物效能降低。胰島素抵抗不僅會影響脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝，還會影響血管、大腦、胰腺、骨骼的功能[16-17]。國外一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn),72例病程為(4.30±4.27)年的2型糖尿病病人中有88.8%存在胰島素抵抗，其中重度和輕度胰島素抵抗分別占58%和42%。胰島素抵抗在2型糖尿病病人中普遍存在，然而相關(guān)分析顯示病程和胰島素抵抗之間并無關(guān)系(P>0.05)[18]。國內(nèi)一項(xiàng)研究納入62例2型糖尿病病人,按病程<5年、5年～10年、11年～15年以及>15年將病人分為4組，用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance，HOMA-IR)評估胰島素抵抗程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程大于10年的病人其胰島素抵抗顯著高于病程小于5年者(P<0.05)[19]。發(fā)病初期大多數(shù)病人就存在胰島素抵抗，雖然胰島素的生物效應(yīng)下降，但胰島β細(xì)胞代償性分泌大量的胰島素以維持機(jī)體的正常糖代謝。隨著病程的發(fā)展，病人出現(xiàn)高胰島素血癥從而造成受體減少，加之其他因素的影響最終導(dǎo)致胰島素抵抗進(jìn)一步加重[19]。以上兩項(xiàng)研究的結(jié)果不一致可能是由于研究對象的人種和病程長短存在差異，因此對于病程和胰島素抵抗的關(guān)系仍需在不同人種和病程的病人中做進(jìn)一步研究。

3.2胰島β細(xì)胞功能胰島β細(xì)胞功能在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，病人從發(fā)病初期就存在胰島β細(xì)胞功能下降并且隨著病程發(fā)展逐漸衰退[4]。原因可能是胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，其主要機(jī)制是細(xì)胞凋亡增加，再生以及增殖能力受損[20]。Defronzo等[21]用葡萄糖處置指數(shù)(disposition index,DI)評估胰島β細(xì)胞功能，與正常人相比，糖耐量受損的病人胰島β細(xì)胞功下降近80%，當(dāng)發(fā)展成糖尿病時(shí)功能下降更為明顯。由此可見，當(dāng)病人的糖代謝開始出現(xiàn)問題時(shí)，胰島β細(xì)胞功能就已經(jīng)受損。英國糖尿病前瞻性研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS)以穩(wěn)態(tài)膜型β細(xì)胞功能指數(shù)(Homeostasis Model Assessment of Beta Cell Function，HOMA-β)作為評價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人診斷為糖尿病時(shí)胰島β細(xì)胞功能已下降50%并且以每年5%的速度持續(xù)下降[22]。此外，Nakayama等[23]對382例2型糖尿病病人行胰高血糖素刺激試驗(yàn)，病人的病程為(9.8±8.1)年。測量空腹和注射6 min時(shí)的C肽，用6 min C肽的變化(6-min post-glucagon increments in CPR，ΔCPR)評估胰島β細(xì)胞功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ΔCPR以每年0.056 ng/mL的速度下降。其中50例病人再次進(jìn)行了胰高血糖素刺激試驗(yàn)，試驗(yàn)間隔時(shí)間為(6.5±0.9)年，ΔCPR從(2.27±1.47)ng/mL下降到(1.72±1.08)ng/mL，下降速度為每年(0.084±0.135)ng/mL?；貧w分析顯示ΔCPR的變化與病人病程具有相關(guān)性。臨床研究已經(jīng)明確了病程和胰島β細(xì)胞功能的關(guān)系，但是多數(shù)研究對于病程的劃分比較粗糙，且病程年限也相對局限。建議后續(xù)研究可以將病程細(xì)化，明確更加具體的病程年限。

4并發(fā)癥

有關(guān)報(bào)道顯示，美國在2012年由于糖尿病支出的金額達(dá)到2 450億美元，其中大部分費(fèi)用用于糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和護(hù)理[24]。并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅給病人和國家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會累及病人身體多個(gè)器官和系統(tǒng)，如心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。隨著病程延長，如果病人長期忽視治療或者治療不當(dāng)都有可能引起并發(fā)癥。 Agrawal等[25]對11 157例2型糖尿病病人進(jìn)行了調(diào)查，其中有糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人占32.5%，糖尿病腎病的病人占30.2%，周圍神經(jīng)病變的病人占26.8%，25.8%的病人有冠心病，28.0%的病人發(fā)生了周圍血管病變。多因素Logistic 回歸分析顯示，病程為發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、冠心病、周圍血管病變的危險(xiǎn)因素。此外，還有兩項(xiàng)研究報(bào)道了關(guān)于病程與微血管并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性[26-27]。其中Hurst等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)全國性的多中心研究。研究納入55 797例2型糖尿病病人，其中55.35%的病人合并高血壓。合并高血壓的糖尿病且伴有較長病程的病人每5年發(fā)生微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)是短病程病人的1.12倍。而一項(xiàng)西班牙的研究對376例2型糖尿病病人進(jìn)行了3年隨訪，并未發(fā)現(xiàn)糖尿病病程與微血管并發(fā)癥的關(guān)系，兩項(xiàng)研究結(jié)果不同，可能與研究人群以及研究類型的差異有關(guān)[28]。糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的身體狀態(tài)和生存質(zhì)量，規(guī)律地進(jìn)行并發(fā)癥篩查有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

5糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)是評估血糖控制的重要指標(biāo)，可以綜合反應(yīng)病人3個(gè)月內(nèi)的血糖水平。與血糖值比較，其穩(wěn)定性更佳。國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面研究分析了350例2型糖尿病病人，證實(shí)病程與HbA1c呈正相關(guān)，病程是影響HbA1c水平的因素(P<0.001)[29]。另一項(xiàng)在12個(gè)國家311個(gè)中心開展的國際多中心研究對2 803例2型糖尿病病人進(jìn)行長達(dá)4年的隨訪，線性回歸結(jié)果顯示病程影響病人的平均HbA1c水平(P<0.01)[30]。兩項(xiàng)研究均證實(shí)病人的病程越長其HbA1c控制越不理想。國外近期的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入115例研究，將HbA1c<7%的病人歸為血糖控制達(dá)標(biāo)，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)、橫斷面研究、縱向研究的HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為36.6%、34.4%、33.3%，由此可見無論是何種類型的研究，有近2/3的病人HbA1c未達(dá)標(biāo)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)病程較短的病人HbA1c控制較好，對于使用胰島素治療的病人而言，其病程越長HbA1c的達(dá)標(biāo)率越低[31]。病程延長導(dǎo)致HbA1c控制不佳，按時(shí)監(jiān)測HbA1c有利于直觀反映治療方案的效果，為調(diào)整用藥方案提供客觀依據(jù)，避免隨病程延長導(dǎo)致病人長期使用無效的藥物[32]。

6血脂

2型糖尿病病人由于游離脂肪酸增多導(dǎo)致血脂紊亂。常見的血脂紊亂包括三酰甘油升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、低密度脂蛋白膽固醇增高[33]。72例2型糖尿病病人中發(fā)生率最高的是高三酰甘油血癥，其次是低密度脂蛋白膽固醇血癥。結(jié)果表明病人的血脂紊亂隨病程發(fā)展進(jìn)一步加重，但病程和血脂紊亂之間的關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[18]。國內(nèi)一項(xiàng)在北京、上海、天津、廣州的三級甲等醫(yī)院進(jìn)行的多中心研究共計(jì)納入19 757例2型糖尿病病人，結(jié)果證實(shí)2型糖尿病病人患低密度脂蛋白膽固醇增高、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油升高的風(fēng)險(xiǎn)每5年分別增加1.08倍、0.94倍、0.94倍[34]。

7小結(jié)

2型糖尿病病人的各項(xiàng)指標(biāo)隨病程的延長而變化，定期評估病人的骨密度、胰腺體積、胰島功能的變化，再結(jié)合并發(fā)癥的篩查、HbA1c和血脂的監(jiān)測可以更加全面有效地反映病人的血糖控制情況以及身體其他臟器的狀況。此外，早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的不良變化可以為及時(shí)治療提供依據(jù)，從而有效防止病情的發(fā)展。目前，2型糖尿病病人在住院期間會進(jìn)行較為全面的檢查，但并非所有病人會在出院后定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。因此，建議在糖尿病教育中強(qiáng)化指標(biāo)監(jiān)測的重要性，在個(gè)案管理中納入有關(guān)內(nèi)容，在隨訪當(dāng)中幫助病人提高定期監(jiān)測的意識，促成其養(yǎng)成規(guī)律檢查的習(xí)慣。臨床相關(guān)指標(biāo)盡管可以較為客觀地評估病人的病情，但在監(jiān)測指標(biāo)的同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人的主觀感受和實(shí)際情況進(jìn)行綜合診斷，與門診或出院病人共同制定合理的指標(biāo)監(jiān)測計(jì)劃，將檢查結(jié)果及時(shí)更新到病人的檔案中形成系統(tǒng)的監(jiān)測記錄，同時(shí)根據(jù)指標(biāo)的變化調(diào)整治療方案。

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(本文編輯張建華)

Research progress on influence of course of disease on bone mineral density,pancreatic volume,islet function and related indexes in type 2 diabetic patients

作者簡介朱元媛,護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；樓青青(通訊作者)單位：210028，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)藥研究院)。

中圖分類號：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.008

文章編號：1009-6493(2016)06B-2072-04

(收稿日期：2016-01-19；修回日期：2016-05-11)