梁梅蘭，張桂珍，菅瑞梅，薛柳云

生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎研究進展

梁梅蘭，張桂珍，菅瑞梅，薛柳云

摘要：從保留灌腸器具的選擇、灌腸方法、體位改變和插入深度、生大黃劑量、灌腸時間、灌腸液溫度、速度等方面對生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎的研究進展進行綜述，以期為規(guī)范生大黃灌腸操作程序提供參考。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；保留灌腸；生大黃；劑量；器具；方法；體位；深度

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病[1]。大多數(shù)病人的病程呈自限性，20%～30%病人臨床經(jīng)過兇險，稱為重度急性胰腺炎(SAP)，總體病死率為5%～10%[2-4]。中醫(yī)應(yīng)用大黃治療AP歷史悠久[4]，大黃的治療作用和地位得到肯定[5-6]。2013年中國AP診治指南中明確指出，可結(jié)合中醫(yī)中藥治療AP，并強調(diào)單味藥大黃被臨床研究證實有效[1]。生大黃保留灌腸治療AP的療效除與保留灌腸藥液的質(zhì)和量有關(guān)外,保留灌腸器具的選擇、灌腸的方法、體位、插管深度、灌腸時間及灌腸液的溫度、速度等都是影響保留灌腸效果的重要因素。現(xiàn)就生大黃保留灌腸治療AP的研究進展綜述如下。

1生大黃保留灌腸治療AP的意義

大黃又名川軍，為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根及根莖，味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃的功效[7]。現(xiàn)代研究表明，大黃中含有的蒽醌甙、雙蒽酮甙、大黃酚、大黃素、大黃酸等有效成分對血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)都有一定作用。大黃治療AP的主要機制可能包括以下幾個方面：①抑制胰酶的分泌；②保護胃腸黏膜屏障；③改善胰腺微循環(huán)；④減少AP時各種炎癥細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)的激活和釋放，從而對多種臟器起保護作用[8-9]。近年來，大量實驗表明，大黃可通過降低血液、腹腔積液中的炎性細胞因子白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF)的水平而減輕胰腺病理損傷，并能降低血中炎性介質(zhì)丙二醛(MDA)含量，升高保護性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，對AP起到治療作用[6]。另外，大黃還可以發(fā)揮以下藥理作用：①促進大腸蠕動；②維護腸道屏障功能防止細菌易位；③利膽、松弛Oddi括約??；④抑制胰酶分泌；⑤改善微循環(huán)，防止微血栓等。在《中國藥典》收藏有生大黃、酒大黃、熟大黃及大黃炭4種炮制品，生大黃最善瀉熱通腸、涼血解毒。李燕等[10]通過實驗表明，生大黃的瀉下、解熱、抑菌作用強于酒大黃、熟大黃、大黃炭。殷杰等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，生大黃保留灌腸治療AP療效確切。

2生大黃的劑量

藥物劑量是中藥應(yīng)用的關(guān)鍵點，生大黃輔助治療AP也不例外。生大黃的經(jīng)典用法為15 g灌胃或灌腸。黃慧峰等[12]認為：空腸灌注30 g生大黃治療AP療效好。包華東等[13]研究不同劑量(10 g、20 g、30 g)生大黃治療AP的療效比較，結(jié)果表明30 g效果最佳。張浩等[14]根據(jù)大黃治療劑量不同分為3組(30 g/d、60 g/d、90 g/d)，認為一般情況下治療AP以60 g/d大黃為比較合適的劑量。鄒式爐等[15]認為：SAP因腸功能差、腹脹及腸麻痹，大黃的用量應(yīng)比治療其他疾病加大才能起作用，使用劑量應(yīng)以出現(xiàn)腹瀉為目的，首次用量30 g～60 g，監(jiān)護中如發(fā)現(xiàn)用藥6 h～8 h無排便、排氣，重復1劑，大黃增至60 g～90 g，每日大黃總量90 g～150 g，出現(xiàn)腹瀉后視病情逐漸減量。袁楚明等[16]研究證實：提高大黃的劑量用大黃液保留灌腸可明顯縮短SAP病人的腸道功能恢復時間及住院天數(shù)。生大黃的常用劑量為10 g～30 g，其效能隨其應(yīng)用濃度的增加而增強，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)10 g～30 g劑量療效不太理想，改用100 g生大黃浸泡液200 mL，每天1次超常規(guī)劑量療效滿意。趙艷梅等[17]發(fā)現(xiàn)：大黃劑量越大，SAP病人腸道功能恢復越快，且無明顯不良反應(yīng)，提示臨床在治療SAP時使用劑量可加大至3 g/(kg·d)。彭雷等[18]在臨床中使用300 g大劑量生大黃治療SAP，發(fā)現(xiàn)72 h及7 d時Ranson評分及急性生理學與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分與普通劑量生大黃治療差異無統(tǒng)計學意義，但病人第1次自主排便時間及腹痛緩解時間縮短，認為大劑量大黃治療SAP在緩解腹脹及腹痛方面療效好。然而李果等[19]認為：生大黃氣味重濁，走而不守，直達下焦，瀉下作用竣烈，易傷胃氣，故用量也不宜過大。盡管關(guān)于生大黃治療AP的臨床具體應(yīng)用劑量爭議較大，也很難達成共識，但從大黃應(yīng)用的有效劑量及不良反應(yīng)看，應(yīng)以最新版的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》推薦的生大黃15 g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次為宜[20]。

3灌腸器具的使用

傳統(tǒng)灌腸器具的灌注速度不易控制,肛管粗短,插入淺,對腸黏膜刺激大,病人不易耐受。周美芳等[21-22]使用輸液器連接一次性導尿管及一次性吸痰管代替肛管進行保留灌腸。導尿管和吸痰管質(zhì)地較軟,可減輕病人不適感,減輕局部刺激,藥液保留時間相對較長。

4灌腸方法

高等院?！笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)護理學》采用點滴式中藥保留灌腸法[23]，肛管插入15 cm，液面距肛門高度30 cm，灌腸液不超過200 mL，滴速控制在30 gtt/min～100 gtt/min為宜。王靜等[24]提出改良式微量注射泵保留灌腸法,即以50 mL注射器抽吸灌腸液后連接一次性灌腸裝置,放于設(shè)定好速度的微量推注泵上(200 mL/h),連接管鑲嵌在加熱器中,調(diào)節(jié)溫度為39 ℃～41 ℃,肛管插入20 cm～25 cm。此法較好地控制了灌腸液輸注的速度,減少了灌腸液進入腸腔時對腸黏膜造成的容量刺激,保證了灌腸液有效保留時間。缺點:灌腸時間延長,病人不易耐受,由于是自制的一次性灌腸裝置,限制了臨床的廣泛使用。趙天群等[25]提出加溫密閉式保留灌腸法,即將輸液管上端與裝有灌腸液的密閉液體瓶連接,下端與尿管連接,將茂菲氏滴管下端輸液管盤成環(huán)狀置于熱水袋(水溫50 ℃～55℃)下保溫,潤滑尿管前端,經(jīng)肛門插入25 cm～30 cm,調(diào)整為80 gtt/min。其優(yōu)點是灌腸速度緩慢均勻、易控制,溫熱灌腸液減少對腸黏膜的刺激,使腸壁血管擴張，促進藥物吸收。缺點:用熱水袋加溫相對不安全,不能維持較恒定的溫度。易梅等[26]提出防外溢保留灌腸法,即采用一次性18號Foley 尿管,檢查氣囊有無破損及漏氣,液狀石蠟潤滑尿管前段,排氣后由肛門插入15 cm～17 cm,氣囊注入生理鹽水15 mL～20 mL,輕拉有阻力,表明氣囊位置適當,已卡在肛門括約肌的上方,妥善固定并緩慢注入藥液。此法能有效防止灌腸液外溢,使藥液在腸道的保留時間延長。但是球囊卡在病人肛門括約肌的上方,易引起病人不適，從而過早產(chǎn)生便意。

5體位選擇

傳統(tǒng)的保留灌腸以左側(cè)臥位為主。王芳[27]研究認為用中藥灌腸采取低壓力左側(cè)臥位保留時間最佳。李躍等[28]研究認為：病人灌腸時采用左側(cè)臥位,灌入后采用臀部抬高,使灌腸液進入結(jié)腸脾曲,然后右側(cè)臥位,使灌腸藥物保留時間相應(yīng)延長,治療效果明顯。孫雅麗等[29]報道：灌腸時的體位先左后右，用手掌輕壓腹部，逆時針按摩7/min～10/min，拔管后讓病人保持右側(cè)臥位20 min。X線證實此時藥液所到達的部位深且充盈，有利于藥液在腸道的保留及吸收。灌腸體位采用臀高左側(cè)位，根據(jù)地心引力及流體力學原理，可使藥液流入深部結(jié)腸，且肛門位置高，避免藥液外溢，便于保留；因藥物吸收主要在右側(cè)結(jié)腸，直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)[30]。灌腸后取右側(cè)臥位，逆時針輕柔腹部，利于藥液流入較深部位，增加藥物在腸道內(nèi)有效吸收面積和保留時間，提高藥物吸收治療效果。

6肛管插入的深度

傳統(tǒng)保留灌腸肛管插入肛門10 cm～15 cm，郭文霞等[31]研究發(fā)現(xiàn)：用生大黃30 g，插入肛管20 cm～25 cm，低壓保留灌腸，治療AP效果明顯。王捷虹等[32]采用上注下灌中藥大黃通胰湯配合常規(guī)西藥治療早期AP，插入肛管25 cm～30 cm，高位灌腸，療效滿意。陳新玉[33]用生大黃15 g加溫開水浸泡10 min后保留灌腸，插入肛管30 cm～35 cm，每天2次，連用7 d，能有效促進重癥病人胃腸功能恢復，療效確切。蔣蘭英等[34]對傳統(tǒng)的保留灌腸法進行改進，選用50 mL注射器灌注，一次性吸痰管代替肛管，插管深度30 cm～35 cm,病人取左側(cè)臥位，抬高臀部10 cm,生大黃200 mL,溫度38 ℃～40 ℃, 能顯著提高治療AP的療效。李惠聰?shù)萚35]提出將肛管插管深度改為30 cm～40 cm，療效滿意。余雪紅等[5]發(fā)現(xiàn)，中藥深部結(jié)腸灌腸,插管深度40 cm～60 cm改善SAP效果明顯優(yōu)于常規(guī)保留灌腸。雷挺等[36]認為，生大黃高位灌腸能有效治療SAP，縮短病程，效果滿意。傳統(tǒng)保留灌腸肛管插入10 cm～15 cm，藥液正好灌注在直腸內(nèi)，保留時間短。因腸道為肌性器官，對壓力反應(yīng)敏感。當直腸內(nèi)藥液量達150 mL，壓力大于7.3 kPa時即產(chǎn)生便感[37]。此時藥液還未完全流入乙狀結(jié)腸，藥液就隨糞便一同排出，影響療效。國內(nèi)研究表明：插入深度>25 cm，藥液直接灌注在乙狀結(jié)腸內(nèi)，避免刺激直腸感受器，有利于延長藥物在腸腔內(nèi)停留時間。生大黃高位灌腸的優(yōu)勢在于利用腸黏膜血管豐富、黏膜面積大及易于吸收的特點，通過高位保留灌腸，增加藥物與結(jié)腸黏膜有效吸收面積，促進大黃的吸收，將吸收的藥物運送到胰腺組織；同時刺激產(chǎn)生便意，促成藥物性胃腸減壓，提高療效。

7應(yīng)用時間

姚圣華等[38-39]提出：盡早使用大黃，以盡快解除腸麻痹、恢復腸道功能，而具體要用多久則以能不依賴灌腸而正常排便為宜。

8灌腸液的溫度及速度

傳統(tǒng)保留灌腸的溫度為39 ℃～41 ℃，黃芳等[40]提出中藥保留灌腸的最佳溫度為37.0 ℃～38.9 ℃，最佳速度應(yīng)控制在10 mL/min～14 mL/min為宜。中藥保留灌腸適應(yīng)證及技術(shù)要點眾多，其規(guī)范化進程尚需大量臨床研究作為佐證。

9小結(jié)

目前，生大黃保留灌腸治療AP國內(nèi)的臨床研究針對保留灌腸器具的選擇、灌腸的方法、體位的改變和插入深度、生大黃的劑量、灌腸的時間、灌腸液的溫度、速度等仍有較大爭議，特別是在生大黃的劑量、插管深度等細節(jié)上。生大黃保留灌腸尚缺乏有循證依據(jù)的統(tǒng)一規(guī)范，且現(xiàn)有研究中普遍存在試驗設(shè)計不嚴謹?shù)膯栴}，尚需從大樣本多中心臨床試驗開始研究，以期規(guī)范地指導臨床實踐，促進該技術(shù)的推廣和中醫(yī)護理學科發(fā)展。為規(guī)范生大黃灌腸操作程序，將細節(jié)進行量化、優(yōu)化和完善，充分發(fā)揮生大黃的藥理作用，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進AP恢復，改善預后，制定生大黃保留灌腸的標準操作程序，值得進一步深入探討并注意研究設(shè)計的嚴密性和科學性，保證結(jié)果的可重復性和結(jié)論的準確性。

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(本文編輯張建華)

Research progress on rhubarb retention enema in treatment of acute pancreatitis patients

Liang Meilan,Zhang Guizhen,Jian Ruimei,et al

(First People’s Hospital of Kunshan City of Jiangsu Province,Jiangsu 215300 China)

AbstractIt introduced rhubarb retention enema in treatment of acute pancreatitis patients from selection of retention enema equipments,enema methods, postural changes and insertion depth,rhubarb dose,retention time,enema liquid temperature and enema speed,so as to provide references for standardization of rhubarb enema.

Key wordsacute pancreatitis;retention enema;rhubarb;dose;equipment;method;body position;depth

基金項目昆山市第一人民醫(yī)院院級科技項目，編號：ksyy2013014。

作者簡介梁梅蘭，主管護師，碩士研究生，單位：215300，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院；張桂珍(通訊作者)、菅瑞梅、薛柳云單位：215300，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院。

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.002

文章編號：1009-6493(2016)06B-2053-04

(收稿日期：2015-09-01；修回日期：2016-05-11)