馬燕云 唐紅

青蒿鱉甲湯化裁治療亞急性甲狀腺炎驗案1則

馬燕云 唐紅

亞急性甲狀腺炎患者常有“夜熱早涼,熱退無汗”的陰虛發(fā)熱特點,現(xiàn)應(yīng)用青蒿鱉甲湯化裁用于其治療,取得了滿意的效果。在對該患者治療過程中,除辨證精準外,最關(guān)鍵的是抓住了“溫邪則熱變最速”的病機,“存得一分陰液,便有一分生機”,除清熱解毒外主要運用養(yǎng)陰透熱輔以益氣扶正,通過青蒿鱉甲湯加味不但改善了患者早期發(fā)熱、汗出、心慌、煩躁等癥狀,還預(yù)防了后期嚴重乏力、倦怠的表現(xiàn),更是縮短了亞急性甲狀腺炎的固有病程,解除了糖皮質(zhì)激素的停藥反應(yīng)。

亞急性甲狀腺炎; 中醫(yī)藥; 青蒿鱉甲湯

1 病例摘要

患者,女,59歲,2015年8月5日因“反復(fù)發(fā)熱伴頸部疼痛半月余”就診。發(fā)熱特點為從下午14點始逐漸上升至夜間,最高達39.1℃,清晨體溫恢復(fù)正常。甲狀腺ECT:雙甲狀腺局灶性攝锝率降低。西醫(yī)已明確診斷為“亞急性甲狀腺炎”,但患者口服強的松期間因間斷停藥,體溫反復(fù)升高至38～39℃?，F(xiàn)仍癥見午后潮熱、汗出、心慌、煩躁易怒,伴左側(cè)甲狀腺區(qū)域疼痛、左耳部放射痛,時有疲乏無力、精神倦怠,胃納差,大便偏干,小便調(diào),入睡困難,舌紅,少苔,脈沉細。中醫(yī)診斷:癭癰。證型:陰虛內(nèi)熱。治法:養(yǎng)陰透熱,清熱解毒。根據(jù)患者發(fā)熱特點,“午后潮熱、夜熱早涼、熱退無汗”,方擬青蒿鱉甲湯加味,處方:青蒿15 g、鱉甲9 g、知母12 g、生地12 g、牡丹皮15 g、連翹9 g、紫花地丁15 g、野菊花15 g、蒲公英15 g、生甘草9 g、大棗6 g,7劑,水煎服,每天1劑;強的松10 mg、每天1次,繼續(xù)口服治療。

2015年8月12日二診:患者發(fā)熱減輕,體溫波動于36.5～38℃,汗出減少,但仍有甲狀腺區(qū)域疼痛,大便偏干、入睡困難較前好轉(zhuǎn),舌紅,苔薄黃,脈浮細。上方減大棗加夏枯草12 g、莪術(shù)12 g、白芥子9 g、牛蒡子12 g,7劑,水煎服,每天1劑;強的松減為7.5 mg/d,每天1次,繼續(xù)口服治療。患者二診時,脈由“沉細”轉(zhuǎn)為“浮細”,脈勢趨向于外,可見用藥后邪熱有外出的趨勢。患者疼痛未減,陰虛煉津凝痰,血行亦不暢,痰凝、血瘀阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛,故在首診方藥基礎(chǔ)上加入了莪術(shù)、白芥子、牛蒡子以化痰消瘀、散結(jié)止痛。

2015年8月19日三診:患者體溫繼續(xù)下降,波動于36.4～37℃,無午后潮熱、汗出的表現(xiàn),但疲乏無力較前明顯,甲狀腺區(qū)域疼痛較前減輕,偶有耳部放射痛,大便偏干好轉(zhuǎn),睡眠可,舌淡紅,苔薄白,脈細。上方加生黃芪15 g、懷山藥15 g,14劑,水煎服,每天1劑;強的松每減為5 mg/d繼續(xù)口服治療。三診時,患者體溫較前繼續(xù)下降,已無自覺發(fā)熱,脈象亦變?yōu)椤凹殹泵},脈象平靜,可見邪熱基本已出陰分而解,但患者乏力較前明顯,“邪正相爭,正氣耗損”,在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上又加入了黃芪、懷山藥益氣扶正,此二味無斂邪之弊,為陰虛內(nèi)熱后期調(diào)理之要藥,故用之。

2015年9月2日四診:患者體溫正常,無疲乏無力,無午后潮熱、汗出等癥狀,甲狀腺區(qū)域已無疼痛,大便調(diào),夜寐安,舌淡紅,苔薄白,脈細。繼服8月19方,強的松減為2.5 mg/d,1周后停服。后隨訪,患者自訴未再發(fā)熱,頸部無疼痛,全身無疲倦、乏力,其余諸癥亦相繼而安。

2 討論

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)多呈自限性,多由甲狀腺的病毒感染引起,以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴

全身炎癥反應(yīng)為特征,常有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀,體溫不同程度升高,甲狀腺區(qū)觸痛明顯,整個病程約6～12個月[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常根據(jù)患者癥狀給予水楊酸、非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素等治療,但使用激素期間,若過快減量、過早停藥可使病情反復(fù),遷延不愈,總療程6～8周以上[1]。

2.1 對病機特點的認識

《內(nèi)分泌代謝中西醫(yī)診治》指出:“亞甲炎為感受風(fēng)熱、溫?zé)岫拘?或其他毒邪,入里化熱……蘊結(jié)于頸前而成”[1],外感多為致病因素,常采用清熱解毒之法。亞甲炎發(fā)病主要是外感風(fēng)溫、疫毒之邪,加之內(nèi)傷于七情與先天體質(zhì)因素[2],但臨床上不能拘泥于一成不變之法,應(yīng)結(jié)合患者病情施方用藥,不可一味地運用苦寒之品清熱解毒。本案例為典型的“夜熱早涼,熱退無汗”的青蒿鱉甲湯證,青蒿鱉甲湯出自溫病大家葉天士,亞甲炎患者多有病毒感染的病史,該患者發(fā)熱為主,亦屬“溫病”范疇?！稖?zé)嵴摗分刑岢?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌??！薄吧w傷寒之邪,留戀在表,然后化熱入里。溫邪則熱變最速,未傳心胞,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表。在表初用辛涼輕劑,挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬……若病仍不解,是漸欲入營也?！闭纭吨琳嬉笳摗吩?“審察病機,無失氣宜”,在本案治療過程中,抓住了“溫邪則熱變最速”的病機特點,溫?zé)嶂白钜讉蚝囊?由衛(wèi)經(jīng)氣入營變化迅速,可直入營血,傷陰耗血。《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦曰:“陰虛則無氣,無氣則死”,吳鞠通云“存得一分陰液,便有一分生機”,故在治療過程中既注重了清熱解毒,領(lǐng)邪外出,又做到了保存機體陰津,養(yǎng)陰退熱聯(lián)合清熱解毒。熱病不但傷陰,而且最易耗氣,“寒傷形,熱傷氣”,《溫?zé)嵴摗分幸嗝鞔_指出治療熱病期間要顧護正氣,“如甘寒之中,加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰(zhàn)汗透邪,法宜益胃”,邪氣勢強,必定損傷正氣,故該患者三診時乏力、精神倦怠的癥狀較前明顯,“人受氣于水谷以養(yǎng)神,水谷盡而神去,故云安谷則昌,絕谷則亡”,在治療過程中及時輔以益氣扶正,主補脾胃,脾胃為后天之本,亦為疾病轉(zhuǎn)歸之臟腑,脾胃強,疾病向愈。

2.2 遣方用藥體會

《溫病條辨》:“夜熱早涼,熱退無汗,熱自陰來者,青蒿鱉甲湯主之?！薄镑M甲蠕動之物,入肝經(jīng)至陰之分,既能養(yǎng)陰,又能入絡(luò)搜邪;以青蒿芳香透絡(luò),從少陽領(lǐng)邪外出;細生地清陰絡(luò)之熱;丹皮瀉血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入陰分,有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領(lǐng)之出也”。本案在用藥上絲絲入扣,與該患者的病機非常契合?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”,用鱉甲咸寒,直入陰分,滋陰退熱,入絡(luò)搜邪;青蒿苦辛甘寒,清中有透散之力,清熱透絡(luò),領(lǐng)邪外出;生地黃甘寒,清熱滋陰涼血;知母苦寒,滋陰降火;牡丹皮辛涼,清熱涼血活血,涼而不滯,加強青蒿清透之性。對本患者治療的同時在該方基礎(chǔ)上又佐以連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等清熱解毒之藥,加強清熱解毒之力,使邪外出,起透熱轉(zhuǎn)氣之效。二診時患者脈由沉細變?yōu)楦〖?這也證明運用青蒿、連翹等清熱解毒之藥后,通過透熱轉(zhuǎn)氣,熱毒之邪確有外出之勢。熱毒之邪侵襲,耗陰傷血,氣血津液凝滯不行,氣滯、痰凝、血瘀相互搏結(jié)于頸部,甲狀腺區(qū)域不通則痛,故又加入夏枯草、白芥子、莪術(shù)等清熱散結(jié)、破血消瘀之藥。病程后期,正氣虧損嚴重,又加入生黃芪、懷山藥補氣調(diào)養(yǎng)。黃芪為補藥之長,徐靈胎云:“主癰疽久敗瘡,排膿止痛,除肌肉中之熱毒。補虛,補脾胃之虛。黃芪甘淡而溫,得土之正味,故功專補脾胃。味微辛,故能驅(qū)脾胃中諸邪?！盵3]76較人參有補虛而不斂邪之功;而且黃芪“除肌肉中之熱毒”,陳修園謂“散其郁”“有走表之力”,李東垣用黃芪為君藥謂“甘溫除大熱”[3]75,在陰虛內(nèi)熱后期加入黃芪既益元氣、實衛(wèi)氣,又除內(nèi)熱。山藥,藥食兩用,益氣養(yǎng)陰,為陰分虧損之要藥,張錫純之一味薯蕷飲即用此藥主治“勞瘵發(fā)熱及一切陰分虧損之證”[4]。縱觀全方,以清、透、養(yǎng)為主,清而不寒,透而能出,養(yǎng)而不膩,既有利于邪氣外出,又保養(yǎng)正氣,存得陰液,“陽化氣,陰成形”“孤陰不生,獨陽不長”,益氣、養(yǎng)陰并行其中,相輔相成?！盁岵【汝巹t易,通陽最難。救陰不在血,而在津與汗。通陽不在溫,而在利小便”,黃芪不但能夠升提人體陽氣,而且能夠溫陽走表,溫通經(jīng)絡(luò),在熱病治療過程中起到“通陽”的關(guān)鍵作用。該患者經(jīng)過后期的調(diào)養(yǎng),不但無乏力、潮熱感,而且停服糖皮質(zhì)激素后亦無不適出現(xiàn),避免了應(yīng)用激素的不良反應(yīng)及病情反復(fù)的惡性循環(huán),縮短了病程。

3 總結(jié)

對于亞甲炎的治療,臨床多專注清熱解毒、軟堅散結(jié)、化痰活血散瘀之法,但遣方用藥時更應(yīng)根據(jù)患者自身臨床癥狀特點辨證論治。本案中該患者具有午后及夜間發(fā)熱汗出、晨起熱退汗止的臨床特點,不可一味運用寒涼之品清熱解毒,應(yīng)注意到“溫邪則熱變最速”的病機特點,不忘熱病最易傷陰耗氣,“先安未受邪之地……法宜益胃”,采用養(yǎng)陰透熱為主,輔以清熱解毒、益氣御邪的辨證論治原則,防止疾病發(fā)展。本案運用青蒿鱉甲湯加味,契合病機,養(yǎng)陰、益氣,取得了滿意的臨床效果。

[1] 趙進喜.內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2002:87.

[2] 田函玉,唐紅.唐紅中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗拾萃[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24(5):389-390.

[3] 欒英杰,侯萬升.神農(nóng)本草經(jīng)合注[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:75-76.

[4] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:28.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.038

2015-11-22)

(本文編輯:董歷華)

200032 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(馬燕云、唐紅)

馬燕云(1990-),女,碩士,住院醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病。E-mail:912504391@qq.com

唐紅(1960-),女,本科,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病。E-mail:tanghong6010@sohu.com