史宇平，楊海昌，李 建，張建凱，田 園（.唐山市第二醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000；.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000）

不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于兒童氣管插管術(shù)的臨床觀察

史宇平1＊，楊海昌1，李 建2，張建凱1，田 園1（1.唐山市第二醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000）

目的：觀察不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于兒童氣管插管術(shù)的麻醉效果和安全性。方法：120例擬行氣管插管術(shù)患兒隨機(jī)分為A組（40例）、B組（40例）和C組（40例）。所有患兒術(shù)前禁食禁水6 h，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，開(kāi)通靜脈補(bǔ)液通道，監(jiān)護(hù)心電后，1 min內(nèi)緩慢肌內(nèi)注射丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼2 μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg+地塞米松2 mg。之后，A組患兒微靜脈泵持續(xù)注入瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）+丙泊酚5 mg/（kg·h）；B組患兒微靜脈泵持續(xù)注入瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）+丙泊酚5 mg/（kg·h）；C組患兒微靜脈泵持續(xù)注入瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）+丙泊酚5 mg/（kg·h）。觀察各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓，瑞芬太尼使用量、丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率C組＜B組＜A組，瑞芬太尼使用量C組＞B組＞A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)氣管插管術(shù)患兒的心率、動(dòng)脈壓影響均較小，而0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚時(shí)的術(shù)后恢復(fù)情況和安全性均較好。

不同劑量；瑞芬太尼；丙泊酚；兒童；氣管插管術(shù)；麻醉效果；安全性

氣管插管術(shù)是兒科治療重癥患兒的主要方法，但由于年齡較小的患兒生理結(jié)構(gòu)發(fā)育尚未完全，因此對(duì)手術(shù)的安全性要求更高。保障麻醉用藥的安全，提高麻醉效果，減少患兒術(shù)后并發(fā)癥是臨床對(duì)兒童麻醉的主要原則。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)具有起效迅速、不在體內(nèi)蓄積、可抑制氣管反射、清除率高且在麻醉同時(shí)兼具鎮(zhèn)痛作用等優(yōu)點(diǎn)[1]；此外，蘇醒后患兒的并發(fā)癥少、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短，可以重復(fù)多次使用，尤其適合年齡低于12歲的患兒。但瑞芬太尼使用劑量對(duì)麻醉效果的影響尚未有明確報(bào)道。為此，在本研究中筆者觀察了不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于兒童氣管插管術(shù)的麻醉效果和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月－2016年1月唐山市第二醫(yī)院兒科住院治療的120例擬行氣管插管術(shù)患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為A組（40例）、B組（40例）和C組（40例）。A組男性23例，女性17例；年齡1.5～7.6歲，平均年齡（3.9±1.1）歲；體質(zhì)量（18.9±8.1）kg；先天性心臟病3例，疝氣16例，扁桃體炎9例，闌尾炎4例，腸梗阻5例，腦癱3例。B組男性22例，女性18例；年齡1.3～7.5歲，平均年齡（3.7±1.0）歲；體質(zhì)量（19.2± 7.6）kg；先天性心臟病4例，疝氣15例，扁桃體炎8例，闌尾炎5例，腸梗阻4例，腦癱4例。C組男性24例，女性16例；年齡1.4～7.7歲，平均年齡（3.8±1.3）歲；體質(zhì)量（18.6±9.0）kg；先天性心臟病5例，疝氣14例，扁桃體炎10例，闌尾炎6例，腸梗阻3例，腦癱2例。各組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)唐山市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)藥敏測(cè)試符合使用瑞芬太尼、丙泊酚的麻醉標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)氣管插管困難；（3）年齡＜8歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)于肥胖；（2）嚴(yán)重上呼吸道感染；（3）心肺功能不全；（4）困難氣管；（5）氣管高反應(yīng)性疾病。

1.3 麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食禁水6 h，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品（吉林百年漢克制藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20053921）0.02 mg/kg，開(kāi)通靜脈補(bǔ)液通道，監(jiān)護(hù)心電后，1 min內(nèi)緩慢肌內(nèi)注射丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：20 ml∶0.2 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）2 mg/kg+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）2 μg/kg+維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：4 mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172）0.1 mg/kg+地塞米松（天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶2 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020514）2 mg。之后，A組患兒微靜脈泵持續(xù)注入瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）+丙泊酚5 mg/（kg·h）；B組患兒微靜脈泵持續(xù)注入瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）+丙泊酚5 mg/（kg·h）；C組患兒微靜脈泵持續(xù)注入瑞芬太尼0.3 μg/（kg· min）+丙泊酚5 mg/（kg·h）。術(shù)中觀察所有患兒血氧分壓、二氧化碳分壓、心率變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓，瑞芬太尼使用量、丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比較

各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1（1 mm Hg＝0.133 kPa）。

表1 各組患兒不同時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比較（）Tab 1 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at different time points in each group（）

表1 各組患兒不同時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比較（）Tab 1 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at different time points in each group（）

組別A組B組C組n 40 40 40心率，次/min麻醉誘導(dǎo)即刻72.2±8.2 72.9±8.6 72.5±8.3術(shù)中88.4±9.6 88.1±9.3 88.6±9.2蘇醒時(shí)87.9±9.7 87.5±9.1 87.1±9.5平均動(dòng)脈壓，mm Hg麻醉誘導(dǎo)即刻116.4±12.7 116.0±12.9 116.7±12.5術(shù)中125.1±12.1 124.8±12.4 125.4±12.3蘇醒時(shí)133.1±12.4 133.5±12.7 133.9±12.1

2.2 各組患兒瑞芬太尼使用量、丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間比較

丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間C組＜B組＜A組，瑞芬太尼使用量C組＞B組＞A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)發(fā)生率C組＜B組＜A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 各組患兒瑞芬太尼使用量、丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of the use amount of remifentanil and propofol，postoperative recovery time to spontaneous breathing and extubation time in each group（）

表2 各組患兒瑞芬太尼使用量、丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of the use amount of remifentanil and propofol，postoperative recovery time to spontaneous breathing and extubation time in each group（）

注：與C組比較，＊P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05Note：vs.group C，＊P＜0.05；vs.group B，#P＜0.05

組別A組B組C組拔管時(shí)間，min 12.5±1.5＊#9.6±1.1＊6.5±0.9 n 40 40 40瑞芬太尼使用量，μg 112.2±15.2＊#182.9±19.6＊276.3±28.5丙泊酚使用量，mg 192.2±11.2＊#142.9±11.6＊106.3±9.5術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間，min 9.9±1.7＊#7.3±1.4＊6.1±1.0

表3 各組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Tab 3 Comparison of the incidence of adverse reactions in each group[case（%）]

3 討論

兒童與成年人比較，無(wú)論是解剖、生理、藥理及臨床麻醉方面均存在一定差異。因氣管血流豐富，麻醉效果不明顯時(shí)患兒應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，可導(dǎo)致血流進(jìn)入氣管引起窒息，不利于手術(shù)正常進(jìn)行，且患兒短小手術(shù)要求術(shù)后迅速蘇醒，故臨床對(duì)兒童麻醉用藥的安全性要求更高。

瑞芬太尼屬短效阿片類(lèi)受體激動(dòng)藥，進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)水解作用于μ受體，起效迅速，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，藥效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)芬太尼。該藥?kù)o脈注射后可完全吸收，不會(huì)在體內(nèi)蓄積，毒副作用小，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，但均為一過(guò)性，不影響治療[2]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼麻醉蘇醒期后患兒的躁動(dòng)、惡心、嘔吐等并發(fā)癥少，適合短小手術(shù)的麻醉[3]。但因該藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，其可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無(wú)藥理活性的代謝產(chǎn)物，故作用持續(xù)時(shí)間極短。患兒蘇醒快，疼痛明顯，有肌肉僵直癥狀，臨床應(yīng)用時(shí)需聯(lián)合其他麻醉藥物，以?xún)?yōu)化麻醉效果，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[4]。

丙泊酚是臨床常用的全麻藥物，具有強(qiáng)效麻醉、催眠作用，主要通過(guò)作用于神經(jīng)突觸，減少神經(jīng)系統(tǒng)釋放谷氨酸、鈣離子、鈉離子，從而達(dá)到麻醉效果。該藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低T細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平，抑制氣管的反射能力，從而可減輕術(shù)后惡心、嘔吐癥狀；并可降低嗜酸性粒細(xì)胞水平，降低機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)，從而具有保護(hù)神經(jīng)、心臟、腎臟等作用。此外，丙泊酚還具有高度脂溶性，靜脈注射后起效迅速，可抑制血管平滑肌，降低血壓、心輸出量，不影響心率、腎上腺皮質(zhì)功能，半衰期達(dá)到6 h，經(jīng)肝臟代謝，清除率高[5]。但該藥注射時(shí)有注射部位疼痛感，易引起血壓下降、呼吸抑制，臨床用于麻醉時(shí)常與阿片類(lèi)藥物聯(lián)用，且需注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

有研究報(bào)道，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可維持麻醉時(shí)間和效果，降低氣管對(duì)插管的應(yīng)激反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率C組＜B組＜A組，瑞芬太尼使用量C組＞B組＞A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)氣管插管術(shù)患兒的心率、動(dòng)脈壓影響均較小，而0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚時(shí)的術(shù)后恢復(fù)情況和安全性均較好。由于本研究納入的樣本量較小，未觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，故此結(jié)論有待大樣本、多指標(biāo)研究進(jìn)一步證實(shí)。

（4）：79.

[3] 于翠萍，范婷，苗芳芳.不同劑量瑞芬太尼誘導(dǎo)在腦癱小兒非肌松氣管插管中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（8）：656.

[4] Scherrer PD.Safe and sound：pediatric procedural sedation and analgesia[J].Minn Med，2011，94（3）：43．

[5] 張玉琴，王紅國(guó)，王高宏，等.無(wú)肌松藥全麻下小兒腭咽扁桃體切除術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（17）：78.

[6] 李德斌.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在兒童腭裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16（6）：782.

（編輯：陳 宏）

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[2] 蔣莉，張燦宏，李麗遠(yuǎn).瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于小兒氣管內(nèi)插管的適宜劑量探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，11

Clinical Observation of Remifentanil of Different Doses Combined with Propofol for Tracheal Intubation in Children

SHI Yuping1，YANG Haichang1，LI Jian2，ZHANG Jiankai1，TIAN Yuan1（1.Dept.of Anesthesiology，Tangshan Second Hospital，Hebei Tangshan 063000，China；2.Dept.of Ultrasound，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Hebei Tangshan 063000，China）

OBJECTIVE：To explore the anesthetic effects of remifentanil of different doses combined with propofol for tracheal intubation in children.METHODS：120 children scheduled for tracheal intubation were randomly divided into group A（40 cases），group B（40 cases）and group C（40 cases）.All children forbid food and water 6 h before surgery，intramuscularly injected 0.02 mg/kg atropine 0.5 h before surgery，intravenous access opening，ECG monitoring，then slowly injected propofol 2 mg/kg+ remifentanil 2 μg/kg+vecuronium 0.1 mg/kg+dexamethasone 2 mg within 1 min；group A continuously infused remifentanil 0.1 μg/（kg·min）+ propofol 5mg/（kg·h）by microvascular pump；group B continuously infused remifentanil 0.2 μg/（kg·min）+propofol 5mg/（kg·h）by microvascular pump；group C continuously infused remifentanil 0.3 μg/（kg·min）+propofol 5mg/（kg·h）by microvascular pump. Heart rate and mean arterial pressure at different time points，use amount of remifentanil and propofol，postoperative recovery time to spontaneous breathing，extubation time，and the incidence of adverse reactions in all groups were observed.RESULTS：There were no significant differences in the heart rate and mean arterial pressure at different time points in each group（P＞0.05）.Use amount of propofol，postoperative recovery time to spontaneous breathing，extubation time and the incidence of adverse reactions in group C were significantly lower than group B，which were lower than group A，the use amount of remifentanil in group C was higher than group B，which was higher than group A，with statistical significances（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Remifentanil of different doses combined with propofol has small effects on heart rate and arterial pressure for children in tracheal intubation，while 0.3 μg/（kg·min）remifentanil combined with propofol shows good postoperative recovery and safety.

Different doses；Remifentanil；Propofol；Children；Tracheal intubation；Anesthetic effect；Safety

R726.1

A

1001-0408（2016）36-5088-03

2016-05-03

2016-10-13）

＊主治醫(yī)師。研究方向：小兒麻醉。E-mail：pingyuan14@163. com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.36.14