李樹偉，崔光輝

臨床研究

改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折治療中的應(yīng)用

李樹偉，崔光輝

目的前瞻性比較改良Henry入路和背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的效果差異，探討改良Henry入路手術(shù)在此類骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年1月至2016年6月登封市人民醫(yī)院收治的100例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用改良Henry入路，對(duì)照組采用背側(cè)入路。比較兩組Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率，觀察手術(shù)前后臂肩手殘障（DASH）評(píng)分、橈骨掌傾角和尺偏角變化，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后1個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（92%vs 74%，P＜0.05）；兩組患者術(shù)后DASH評(píng)分、橈骨掌傾角和尺偏角較術(shù)前均有一定程度的改善（P＜0.05），但觀察組患者改善更加明顯（P＜0.05）。隨訪時(shí)間3～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。隨訪期間觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%（2/50）和20%（10/50），觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論與背側(cè)入路比較，改良Henry入路治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折能夠有效改善患者腕關(guān)節(jié)功能，減小橈骨掌傾角和尺偏角，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

橈骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；改良Henry入路；背側(cè)入路；腕關(guān)節(jié)

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是指橈骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不穩(wěn)定程度高，非手術(shù)治療通常難以獲得有效復(fù)位，且易出現(xiàn)骨折端移位等問題[1-2]，因此臨床上多采用內(nèi)固定手術(shù)治療[3-4]。本文對(duì)改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者中的治療效果進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 分組及一般資料

選取2014年1月至2016年6月我科收治的100例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折；②具備手術(shù)適應(yīng)證；③患者及家屬簽署知情同意書，能夠配合隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、陳舊性損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、骨性疾病患者。兩組患者性別分布、年齡、傷因、受傷部位以及骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組術(shù)者完成。

觀察組采用改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)?；颊哐雠P位，患肢外展、前臂旋后，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后在手肘上部使用氣囊止血帶，于腕部和前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈及屈肌腱之間作一切口，沿切口至腕屈肌腱鞘，打開腱鞘后分離并牽開尺側(cè)緣屈肌腱，保護(hù)橈動(dòng)脈，用食指將長(zhǎng)屈肌撥向尺側(cè)，暴露旋前方肌，于旋前方肌橈骨止點(diǎn)處切斷，剝離骨膜及旋前方肌，暴露骨折部位，通過牽引解除嵌插后復(fù)位骨折，C型臂X線機(jī)透視下采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定，生理鹽水沖洗后逐層縫合皮膚和肌肉。

對(duì)照組采用背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后在手肘上部使用氣囊止血帶，于腕背側(cè)作一弧形切口，切開腕背支持帶后使用牽開器牽開長(zhǎng)肌腱和短肌腱，沿著骨質(zhì)切開并剝離腕背韌帶及關(guān)節(jié)囊，注意不要破壞Lister結(jié)節(jié)，以維持拇長(zhǎng)伸肌腱的功能。暴露骨折斷端和關(guān)節(jié)面，先行關(guān)節(jié)面復(fù)位，然后復(fù)位骨折端，C型臂X線機(jī)透視下采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定，生理鹽水沖洗后逐層縫合皮膚和肌肉。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（n=50，例）

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，放置引流片1～2 d，使用彈力繃帶固定患肢。術(shù)后1 d行手指屈伸功能鍛煉，并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適宜時(shí)間去除支具。

1.4 觀察指標(biāo)

應(yīng)用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)療效[5]，觀察手術(shù)前后臂肩手殘障（disabilities of arm,shoulder&hand，DASH）評(píng)分[6]、橈骨掌傾角和尺偏角變化，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分法判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：65～79分；差：65分以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

隨訪時(shí)間3～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月觀察組患者Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)22例、良24例、可3例、差1例，優(yōu)良率92%（46/ 50），對(duì)照組優(yōu)18例、良19例、可7例、差4例，優(yōu)良率74%（37/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.536，P=0.033）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

如表2所示，兩組患者術(shù)后1個(gè)月DASH評(píng)分、橈骨掌傾角和尺偏角較術(shù)前均有一定程度的改善（P＜0.05），但是觀察組術(shù)后改善情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

隨訪期間觀察組切口感染2例，對(duì)照組腕管綜合征2例、腱鞘炎2例、肌肉僵硬2例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、切口感染3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（4%vs 20%，χ2=4.640，P=0.031）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種常見的橈骨骨折類型，具有一定的不穩(wěn)定性，保守治療無法取得滿意效果。手術(shù)治療能夠有效恢復(fù)患者的骨性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面，減小掌傾角和尺偏角，保障腕關(guān)節(jié)功能。但有報(bào)道指出，盡管手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于保守治療，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者預(yù)后造成一定影響[7]。而骨折分型、手術(shù)入路選擇、內(nèi)固定方式等是橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素[7-8]。

掌側(cè)入路即傳統(tǒng)Henry入路，雖能充分暴露關(guān)節(jié)面，但術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂等并發(fā)癥[9]；此外，傳統(tǒng)Henry入路在腕屈肌腱和橈動(dòng)脈之間，應(yīng)用止血帶后易對(duì)橈動(dòng)脈造成損傷[10]，為保護(hù)橈動(dòng)脈，術(shù)者需要在術(shù)中仔細(xì)分離橈動(dòng)脈，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。改良Henry入路能有效保護(hù)橈動(dòng)脈，避免橈動(dòng)脈受損。此外，該入路是沿切口至腕屈肌腱鞘的尺側(cè)緣進(jìn)行分離，易于辨識(shí)，操作簡(jiǎn)便，降低了損傷血管和肌腱的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，適合在基層醫(yī)院推廣使用。

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（，n=50）

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（，n=50）

注：DASH評(píng)分：臂肩手殘障評(píng)分

DASH評(píng)分/分 橈骨掌傾角/° 橈骨尺偏角/°組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前27±4 25±4 1.879 0.063術(shù)后18±6 22±4 4.419 0.000 t值8.035 3.080 P值0.000 0.003術(shù)前10.5±2.1 10.4±2.5 0.217 0.829術(shù)后5.0±1.6 8.6±1.7 10.904 0.000 t值14.731 4.210 P值0.000 0.000術(shù)前20.6±2.6 20.5±2.4 0.200 0.842術(shù)后14.5±1.5 16.3±1.2 6.626 0.000 t值14.370 11.068 P值0.000 0.000

本研究中我們對(duì)改良Henry入路和背側(cè)入路兩組患者的手術(shù)療效進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明，觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說明改良Henry入路內(nèi)固定手術(shù)對(duì)改善患者的腕關(guān)節(jié)功能效果確切，有助于提升患者的生活質(zhì)量；兩組患者手術(shù)前后DASH評(píng)分、橈骨掌傾角和尺偏角均有一定程度的改善，但觀察組患者的改善情況明顯好于對(duì)照組患者（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)與背側(cè)入路比較，改良Henry入路在改善掌傾角、尺偏角丟失及腕關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)；而在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組顯著低于對(duì)照組（4%vs 20%，P＜0.05），再次證實(shí)了改良Henry入路在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折中的應(yīng)用價(jià)值。筆者建議在臨床實(shí)踐的過程中綜合考慮患者的損傷程度、骨折類型等具體情況，選擇合適的入路途徑，提高治療效果。

[1] Mark G,Ryf C.Distal radius fractures:conservative or surgical treatment?[J].Ther Umsch,1993,50(7):466-471.

[2]姜新華,于國(guó)平,董衛(wèi)星,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療與手術(shù)治療療效對(duì)比分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(4):321-323.

[3]劉長(zhǎng)賓,魏宏坡,田士松,等.手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的最佳入路選擇分析[J].臨床合理用藥雜志,2014,23(34): 123-124.

[4]Twigt B,Bemelman M,Lansink K,et al.Type C distal radial fractures treated with conventional AO plates:an easy and cost-saving solution in a locking plate era[J].Int Orthop, 2013,37(3):483-488.

[5]Tomaino MM,Miller RJ,Burton RI.Outcome assessment following limited wrist fusion:objective wrist scoring versus patient satisfaction [J].Contemp Orthop,1994,28(5): 403-410.

[6] Westphal T,Piatek S,Schubert S,et al.Reliability and validity of the upper limb DASH questionnaire in patients with distal radius fractures[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb, 2002,140(4):447-451.

[7]徐志國(guó),張超,曹聰,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2013,34(3):178-181.

[8]楊能.影響橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥發(fā)生的因素分析[D].中南大學(xué),2012.

[9] Catalano LW 3 rd,Zlotolow DA,Hitchcock PB,et al. Surgical exposures of the radius and ulna[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(7):430-438.

[10]Protopsaltis TS,Ruch DS.Volar approach to distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2008,33(6):958-965.

[11]夏青,孫建民.改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志, 2014,21(2):111-114.

[12]Conti Mica MA,Bindra R,Moran SL.Anatomic considerations when performing the modified Henry approach for exposure of distal radius fractures[J].J Orthop,2016,14(1): 104-107.

Application of open reduction and internal fixation through modified Henry approach in treatment of C-type fractures of distal radius

LI Shuwei,CUI Guanghui.Department of OrthopaedicsⅡ,Dengfeng People's Hospital,Dengfeng,Henan 452470,China

Objective To compare the differences of therapeutic effects of open reduction and internal fixation in treatment of distal radius C-type fractures through the modified Henry approach versus the dorsal approach,and to explore the application value of modified Henry approach.Methods A total of 100 patients with C-type fractures of distal radius treated in Denfeng People's Hospital from January 2014 to June 2016,were randomly divided into the observation group(via modified Henry approach)and the control group(via the dorsal approach).Between these two groups,Cooney's wrist function scores were compared;Disabilities of arm,shoulder&hand(DASH)scores,as well as volar tilt angle and ulnar inclination angle were measured before and after the surgery;At the same time,the complications were also recorded.Results At one month postoperatively, the excellent and good rate of Cooney's wrist function scoring in observation group was superior than that in control group(92%vs 74%,P＜0.05).The postoperative DASH scores in two groups were all improved compared to preoperative one(P＜0.05),and the improvement in observation group was better than that in control group(P＜0.05).All patients were followed up for 3-22 months(average,6 months).The difference of the rate of complications had statistical significance between the observation and the control groups during the follow-up(4%vs 20%,P＜0.05).Conclusion Compared to the dorsal approach,the modified Henry approach could improve the function of the wrist,decrease the volar tilt angle and ulnar inclination angle of the radius,and reduce the risk of postoperative complications for patients with C-type fracture of distal radius.

Radius fractures;Fracture fixation,internal;Modified Henry approach;Dorsal approach; Carpal joints

R683.415，R687.32

A

1674-666X(2016)06-338-04

2016-09-19；

2016-10-22）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.003

452470河南，登封市人民醫(yī)院骨二科

E-mail：sdbg116@163.com