張健平，魏魯青，曾昭勇，黃星球，楊健齊

臨床研究

不同血紅蛋白水平女性患者TKA術后間斷夾閉引流的臨床研究

張健平，魏魯青，曾昭勇，黃星球，楊健齊

目的探討術后間斷夾閉引流4 h在不同血紅蛋白（Hb）水平女性患者全膝關節(jié)置換（TKA）術后出血控制中的應用效果。方法選取2012年9月至2015年8月佛山市第一人民醫(yī)院收治的88例行TKA手術的女性患者納入研究，其中輕度貧血（90 g/L＜Hb≤110 g/L）和非貧血（Hb＞110 g/L）患者各44例，按術后引流方式隨機將患者分入輕度貧血持續(xù)引流組、輕度貧血間斷夾閉引流組、非貧血持續(xù)引流組和非貧血間斷夾閉引流組，每組各22例。其中間斷夾閉引流方式是TKA術后伸直位夾閉引流2 h，開放引流5 min，再次夾閉引流2 h后開放引流至術后24 h拔除引流管。記錄并比較同一Hb水平不同引流方式患者術后引流量、總失血量、隱性失血量、Hb降低值、輸血率、平均輸血量、膝關節(jié)活動度，以及感染、傷口皮緣壞死、皮下瘀斑等手術并發(fā)癥情況。結果同一Hb水平但術后引流方式不同的患者，其在術后引流量、總失血量、隱性失血量、Hb降低值等方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在平均輸血量方面，輕度貧血患者兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但非貧血患者兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；比較同一Hb水平患者組間輸血率、膝關節(jié)活動度、皮下瘀斑發(fā)生率及肢體腫脹程度，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者術后均無感染及傷口皮緣壞死發(fā)生。結論與常規(guī)持續(xù)引流相比，TKA術后間斷夾閉引流4 h能有效減少女性患者術后引流量、總失血量、隱性失血量及Hb降低值，對輕度貧血患者的平均輸血量也有明顯的降低作用；輸血率在TKA術后出血評價中的應用有一定局限性，平均輸血量比輸血率更適合作為TKA術后出血評價的指標。

關節(jié)成形術，置換，膝；血紅蛋白類；貧血；手術后出血；輸血；引流術；間斷夾閉；女（雌）性

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是重度退變性膝關節(jié)疾病的最終治療方案，術后常規(guī)放置引流的目的在于減少術后關節(jié)腔內(nèi)積血，降低關節(jié)感染發(fā)生率。有學者應用夾閉引流方式，試圖通過增加關節(jié)腔內(nèi)壓力來控制TKA術后出血[1-3]。該方式雖可減少顯性失血量，但有報道指出可能會增加隱性失血，致使患者總體失血量并無減少，輸血率亦無明顯改善[4]?？梢?，夾閉引流方式對患者TKA術后失血量的影響，目前存在爭議[5-6]。本文對研究對象進行細化，觀察術后夾閉引流在不同血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平女性患者TKA術后出血控制中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：診斷為中重度骨性關節(jié)炎并行初次TKA置換術者。排除標準：感染、糖尿病、長期應用類固醇或抗凝藥物、重度營養(yǎng)不良、中重度貧血（Hb＜90 g/L），以及術前凝血功能、肝腎功能等檢查異常，伴出血性血液病或存在嚴重出血傾向，既往有血栓栓塞史或伴造血功能障礙相關疾病患者。

按上述標準選取2012年9月至2015年8月在我科擬行單側TKA手術治療的女性骨性關節(jié)炎患者，按入院時Hb水平，納入輕度貧血患者44例（90 g/L＜Hb≤110 g/L）、非貧血患者44例（Hb＞110 g/L）。按術后引流方式分別對輕度貧血和非貧血患者進行隨機分配，共4組，分別是輕度貧血持續(xù)引流組（A組）、輕度貧血間斷夾閉引流組（B組）、非貧血持續(xù)引流組（C組）和非貧血間斷夾閉引流組（D組），每組各22例。所有患者術式及術后留置引流材料相同，術前年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

手術均由同一主刀醫(yī)生完成，采用標準TKA手術流程。平臥位腰麻，患肢上止血帶后取前正中手術切口，外翻髕骨。電刀松解脛骨平臺內(nèi)側，常規(guī)切除部分髕下脂肪墊，然后松解脛骨平臺外側。切除前后交叉韌帶及半月板，適度松解軟組織后行脛骨截骨，參照股骨截骨導向器行股骨截骨。檢查屈伸間隙平衡，裝入合適假體試模，檢查力線及關節(jié)屈伸活動，脈沖沖洗關節(jié)腔，安裝PFC關節(jié)假體（Depuy公司，美國），髕骨成形后再次檢查關節(jié)屈曲活動及髕骨軌跡，并于切口外上方穿刺置入DrainoBag真空高負壓引流瓶（貝朗公司，德國），以棉墊包裹患肢，自粘加壓繃帶加壓包扎后結束手術，放松止血帶。所有手術均在一個止血帶周期（90 min）內(nèi)完成，術后膝關節(jié)均置于伸直位。

1.3 術后處理

B組和D組術后夾閉2 h后開放引流5 min，再次夾閉引流2 h后持續(xù)開放引流管；A、C對照組行傳統(tǒng)持續(xù)開放引流。所有患者負壓引流管均于術后24 h內(nèi)拔除；圍手術期術前30 min至術后24 h常規(guī)應用頭孢唑林鈉1.0 g靜滴預防感染；術后24 h起開始應用低分子肝素行規(guī)范抗凝治療；拔管后復查負重位X線片，見假體位置滿意后開始助行器輔助下地行走1～2次/d，7 d后增加為3～5次/d，臥床期間行股四頭肌肌肉收縮、踝關節(jié)主動屈曲、膝關節(jié)被動屈曲及雙下肢靜脈泵治療至出院。

術后患者輸血指征為Hb＜7.5 g/dL。輸血量標準：術后24 h復查Hb值，7.0 g/dL≤Hb＜7.5 g/dL時輸注2 u懸浮紅細胞，6.5 g/dL≤Hb＜7.0 g/dL時輸注3 u懸浮紅細胞，6.0 g/dL≤Hb＜6.5 g/dL時輸注4 u懸浮紅細胞，5.5 g/dL≤Hb＜6.0 g/dL時輸注5 u懸浮紅細胞，復查Hb＞9.0 g/dL者不再輸血。

1.4 觀察指標

記錄拔管時負壓引流瓶引流量，計算總失血量、隱性失血量、術后24 h Hb降低值（術前Hb值－術后24 h Hb值）、輸血率及平均輸血量。記錄術后5 d肢體腫脹情況（髕骨上極膝關節(jié)周徑增加值）；同時測量關節(jié)周圍皮下瘀斑的最大范圍，采用手掌法計算瘀血占體表面積的百分比，記錄皮下瘀斑超過體表面積5%患者的例數(shù)；觀察術后感染、傷口皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況；評估術后6周膝關節(jié)活動度。

表1 患者TKA術前一般資料比較（，n=22）

表1 患者TKA術前一般資料比較（，n=22）

注：TKA：全膝關節(jié)置換術；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；Hb：血紅蛋白；RBC：紅細胞；HCT：血細胞比容；PBV：血容量

項目t值P值t值P值年齡/歲BMI/kg/m2Hb/g/dL RBC/×106/μL HCT/% PBV/mL輕度貧血女性患者持續(xù)引流組（A組）64±5 25.2±2.3 9.8±0.7 3.16±0.32 35.1±1.9 4 527±404夾閉引流組（B組）63±5 25.3±2.6 10.0±0.6 3.23±0.25 35.7±1.6 4 557±469 0.734 0.220 -1.013 -1.044 -0.955 -0.223 0.467 0.827 0.317 0.303 0.345 0.825非貧血女性患者持續(xù)引流組（C組）63±5 25.9±1.9 13.9±1.0 4.12±0.33 40.7±2.3 4 653±337夾閉引流組（D組）64±4 25.9±2.2 13.5±0.9 4.07±0.22 38.2±3.6 4 685±415 0.988 -0.137 1.211 1.507 0.583 -0.275 0.329 0.892 0.233 0.139 0.563 0.785

總失血量和隱性失血量的計算采用Gross線性方程：總失血量＝術前血容量（PBV）×（術前紅細胞比容－術后紅細胞比容）[7]；其中PBV通過Nadler公式計算[8]，PBV＝K1×H（m）3＋K2 ×W（kg）＋K3，女性K1＝0.356 1，K2＝0.033 08，K3＝0.183 3；隱性失血量＝總失血量－顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料兩組間比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

如表2所示，同一Hb水平但術后引流方式不同的女性患者，其在術后引流量、總失血量、隱性失血量及Hb降低值方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在輸血率、肢體腫脹程度、皮下瘀斑發(fā)生率、膝關節(jié)活動度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。輕度貧血患者兩組之間平均輸血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但非貧血患者兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

A組12例輸注紅細胞50 U（3例3 U、4例4 U、5例5 U），平均輸血量4.2 U；B組術后6例輸注紅細胞19 U（1例2 U、4例3 U、1例5 U），平均輸血量3.2 U；C組3例輸注紅細胞8 U（2例2 U、1例4 U），平均輸血量2.7 U；D組2例，均輸注紅細胞2.0 U。手術過程順利，所有患者均未見傷口感染、皮緣壞死、癥狀性深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

TKA手術患者多為中老年女性，術中影響止血效果的因素眾多，如止血帶應用下滑膜及軟組織出血點不明顯，后關節(jié)囊視野狹窄、止血難度大，股骨、脛骨松質(zhì)骨截骨滲血多等因素，均可導致術后大量失血。近年來人們制定各種止血方案，試圖降低圍術期出血量，但止血效果仍不理想[9]。

人們觀察到，TKA手術所致的關節(jié)腔內(nèi)出血術后極易形成血腫，可導致膝關節(jié)腫脹疼痛，不利于切口愈合甚至誘發(fā)關節(jié)腔內(nèi)感染；但另一方面，血腫可使關節(jié)腔內(nèi)壓力升高，產(chǎn)生血腫填塞效應，在一定程度上阻止了關節(jié)腔內(nèi)組織毛細血管的進一步出血[10]。因此當TKA術后采取常規(guī)負壓持續(xù)引流防止血腫形成時，也間接導致了出血量的進一步增加[11]。

表2 患者TKA術后各組觀察指標比較（，n=22）

表2 患者TKA術后各組觀察指標比較（，n=22）

注：TKA：全膝關節(jié)置換術

觀察指標t值/χ2值P值t值/χ2值P值術后引流量/mL總失血量/mL隱性失血量/mL Hb降低值/g/dL輸血率平均輸血量/u肢體腫脹/cm皮下瘀斑＞5%膝關節(jié)活動度/°輕度貧血女性患者持續(xù)引流組（A組）389±36 851±79 462±117 3.0±0.4 12/22 4.2±0.8 3.6±0.4 11/22 95±9夾閉引流組（B組）337±43 711±74 374±96 2.5±0.3 6/22 3.2±1.0 3.4±0.4 13/22 96±10 4.152 6.071 7.966 5.062 3.385 2.263 1.040 0.367 -0.146 0.000 0.000 0.000 0.000 0.066 0.038 0.306 0.545 0.885非貧血女性患者持續(xù)引流組（C組）401±34 868±63 467±30 3.5±0.3 3/22 2.7±1.2 3.5±0.3 12/22 98±7夾閉引流組（D組）349±40 728±64 379±25 3.0±0.4 2/22 2.0±0 3.4±0.4 14/22 98±9 4.650 7.261 10.557 5.464 0.226 0.775 1.337 0.869 -0.114 0.000 0.000 0.000 0.000 0.635 0.495 0.199 0.351 0.910

短暫夾閉是目前對TKA術后引流最主要的改良方法。夾閉的方法多種多樣，主要區(qū)別在于術后夾閉時間和松開引流頻次的不同，夾閉時間從1 h到12 h不等[12-13]，通過對引流的短暫夾閉，在關節(jié)腔內(nèi)形成局部血腫充盈，增大關節(jié)腔內(nèi)部壓力，從而實現(xiàn)阻止關節(jié)腔內(nèi)毛細血管進一步出血的目的。Shen等[14]對TKA術后夾閉4 h與常規(guī)引流進行對比后發(fā)現(xiàn)，術后夾閉4 h組患者Hb、HCT水平降低均明顯低于常規(guī)引流組；Li等[15]的Meta分析結果提示，夾閉引流可降低Hb水平減少值和顯性失血量，同時對術后并發(fā)癥和關節(jié)活動度等未產(chǎn)生明顯影響。但Pornrattanamaneewong等[6]的研究則指出，術后夾閉6 h組與常規(guī)引流組的輸血率比較無統(tǒng)計學差異；Raleigh[5]等對觀察組患者術后夾閉引流6 h，每2 h開放引流5 min，其術后引流量雖明顯低于對照組，而兩組輸血量并無明顯差異，其研究未涉及輸血率這一指標?？梢?，目前大多數(shù)學者認同“夾閉引流可改善術后顯性失血”這一觀點；但其所產(chǎn)生的血腫填塞效應可能會導致關節(jié)腔內(nèi)積血向軟組織內(nèi)滲透，增加了隱性失血。因此，夾閉引流最終是否能真正起到減少總失血量、降低輸血量甚至減少輸血率的作用，各方仍有爭議[15-16]。

目前對于輸血指征亦無統(tǒng)一標準，研究對象體質(zhì)情況的差異也會影響研究結果。在Pornrattanamaneewong等[6]的研究中，兩組患者術前Hb值分別為125 g/L和124 g/L，Raleigh等[5]報道的兩組患者其術前Hb值為137.6 g/L和136.4 g/L。前一研究中患者人群的Hb水平相對較低，又設定了較寬松的輸血標準（Hb＜10 g/L），導致在少量出血情況下大量患者需輸血處理（輸血率高達81%）；而后一研究中，高Hb水平人群使用嚴格的輸血標準（Hb＜7 g/L），在出血量未達到足夠閾值時無法觸發(fā)輸血條件?？梢姡谶@些研究中采用輸血率這一指標并未真實反映TKA術后患者的血液丟失情況。

考慮到上述情況，我們將研究對象限定為女性，根據(jù)是否貧血分為兩個研究群體，每個研究群體又分為常規(guī)引流組與間斷夾閉引流組，在計算輸血率的同時也對平均輸血量進行比較。結果顯示，輕度貧血女性患者與正常女性患者兩組間輸血率差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.066，0.635），但在輕度貧血女性患者中，夾閉引流組平均輸血量明顯少于持續(xù)引流組（P=0.038）。這些結果表明，在本研究設定的輸血條件下（Hb＜7.5 g/dL），輕度貧血患者人群TKA術后少量出血即可觸發(fā)輸血標準，而在輸血率無統(tǒng)計學意義的前提下，兩組平均輸血量有統(tǒng)計學差異，提示平均輸血量指標似乎更能準確反映患者的血液成分丟失及改變情況。

本研究的另一項主要結果是，Hb減少值以及總失血量、術后引流量、隱性失血量等指標在同一Hb水平研究人群兩種不同引流方式之間比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明術后夾閉引流方法對減少TKA術后出血量具有明顯的積極意義。

需要強調(diào)的是，組織內(nèi)滲血是隱性出血的主要來源之一，是造成術后肢體腫脹和皮下瘀斑的主要原因[16]。本研究中，雖然相同Hb水平采取不同引流方式的患者其隱性失血差別較大，但肢體腫脹和關節(jié)活動度并無顯著性差異（P＜0.05），推測與以下原因有關：①因統(tǒng)計困難，傷口滲血并未納入研究，導致患者隱性失血量可能存在計算偏差；②患者拔管后即開始肢體功能鍛煉，術后康復鍛煉實施較早，促進了血液循環(huán)及回流，加速了肢體腫脹的消退。

盡管有關隱性失血的計算準確性稍有不足，但由于本研究的主要目的是觀察間斷夾閉引流對不同Hb水平患者總失血量的影響，其數(shù)值由Nadler公式計算得到，因此并不受其他指標影響；此外，Hb降低值在一定程度上也是對總失血量的真實反映。綜上所述，筆者認為，既往部分文獻中根據(jù)輸血率評判夾閉引流及其他止血方法效果的方式有一定不足，總失血量、Hb降低值及平均輸血量更能反映患者真實的血液丟失情況，更適合作為TKA術后出血評價的有效指標。

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Clinical study of intermittent clamping drainage after total knee arthroplasty in the female patients with different hemoglobin levels

ZHANG Jianping,WEI Luqing,ZENG Zhaoyong,HUANG Xingqiu,YANG Jianqi,Department of Joint surgery,the First People's Hospital of Foshan,Foshan,Guangdong 528000,China

YANG Jianqi,E-mail:prcevan@163.com

Objective To study the effects of intermittent clamping drainage(ICD)for 4 hours after totalknee arthroplasty(TKA)in the female patients with different hemoglobin(Hb)levels.Methods A total of 88 female patients who received TKA in the First People's Hospital of Foshan from September 2012 to August 2015 were selected.There were 44 patients with mild anemia(90 g/L＜Hb≤110 g/L)and 44 non-anemic patients(Hb＞110 g/L)in this study,then they were further divided into continuous drainage and ICD groups randomly,thus there were 4 groups subsequently,group A(90 g/L＜Hb≤110 g/L,continuous drainage),group B (90 g/L＜Hb≤110 g/L,ICD),group C(Hb＞110 g/L,continuous drainage)and group D(Hb＞110 g/L,ICD). ICD method was to clamp all time but 5 min every 2 h for the first 4 h after TKA with the affected limb at extension position,then open the drainage until it was removed 24 h after the operation.Postoperative drainage volume,total hemorrhage volume,hidden hemorrhage volume,calculated Hb loss,blood transfusion rate,average volume of blood transfusion,range of motion(ROM)of knee joint and surgical complications such as infection, skin necrosis of wounds,ecchymosis were recorded and compared among the groups.Results For patients with the same Hb levels,differences of postoperative drainage volume,total hemorrhage volume,hidden hemorrhage volume and calculated Hb loss had statistical significance between different drainage groups(P＜0.05);But their blood transfusion rate,ROM of knee joint,incidence of ecchymosis and limb swelling showed no statistical differences(P＞0.05).For average blood transfusion volume,there were statistical differences between continuous drainage and ICD groups of patients with mild anemia(P＜0.05),while there was no statistical differences for non-anemic patients(P＞0.05).No infection or skin necrosis of wounds happened in all groups.Conclusions Compared to the routine continuous drainage,four hours'intermittent clamping drainage after TKA could reduce postoperative drainage volume,total hemorrhage volume,hidden hemorrhage volume and calculated Hb loss effectively,and lower average blood transfusion volume obviously for mild anemia patients.Due to the limitation of blood transfusion rate,average volume of blood transfusion seems to be more suitable indicator in evaluation of hemorrhage after TKA.

Arthroplasty,replacement,knee;Hemoglobins;Anemia;Postoperative hemorhage;Blood transfusion;Drainage;Intermittent clamping;Female

R687.42，R619.1

A

1674-666X(2016)06-325-06

2016-09-19；

2016-10-22）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.001

528000廣東，佛山市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科

楊健齊，E-mail：prcevan@163.com