范慧明 莫次峰

【摘 要】 新醫(yī)院財務會計制度頒布后，公立醫(yī)院成本核算逐步深入，成本管理的意識得到了一線科室的普遍重視。然而成本核算下，零差率改革在抑制藥品成本的同時，卻釋放了耗材的快速增長。面對公立醫(yī)院增收路徑有限、財政彌補不足等現(xiàn)實狀況，如何加強耗材管理抑制其過快增長，值得思考和努力探究。

【關鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)用耗材； 管理

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2016）06-0109-03

新醫(yī)改背景下，藥品零差率在縣級醫(yī)院推行中，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材過快增長引起了醫(yī)療各方的關注。2012年頒布的新醫(yī)院財務會計制度，首次將衛(wèi)生材料從收入和成本項目中抽離出來，設為新的會計核算科目，目的是為了適應新形勢下醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展，加強對醫(yī)用耗材的監(jiān)督管理。然而短短幾年來，醫(yī)用耗材無論使用規(guī)模還是使用領域都呈快速增長和漫延之勢。醫(yī)用耗材的猛增勢頭，無疑對現(xiàn)有管理機制提出了新的考驗。如何在新醫(yī)改下加強耗材管理，抑制其增速過快勢頭，值得探究。

一、醫(yī)用耗材快速增長之表現(xiàn)

藥品的不理性增長曾受到廣泛詬病，醫(yī)院也因此長期背上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良名聲，給醫(yī)院管理帶來很大壓力。如今藥品管理的陰影還未淡去，醫(yī)用耗材又步其后塵，喧囂而來。醫(yī)用耗材發(fā)展速度驚人，以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院最近三年，醫(yī)用耗材無論門診或是住院都呈驚人增長之勢。

從收入增長看，醫(yī)療收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入三個指標最近三年的平均增速分別為22.29%、20.46%和30.56%。這三個指標中，藥品增速最低，回歸了正常，而衛(wèi)生材料增速最高，超過30%，高于藥品10個百分點，高于總收入8個百分點，成為醫(yī)院收入指標中增速最快的項目。

從單個年份看，衛(wèi)生材料收入的增速比其他主要項目都高，達到33.29%，增速驚人，見表1。

與藥品收入的增長情況比較，門診的藥品收入增幅小于總門診收入增幅，住院的藥品收入增幅基本與總住院收入增幅持平。而衛(wèi)生材料收入增幅，無論是門診還是住院，其增幅都遠高于總收入增幅，2014年門診高出17個點，住院高出8個點，其勢頭是其他項目所沒有的，見表2和表3。

表2是門診項目收入增速情況，整體的速度在調減，調減之后的衛(wèi)生材料收入仍遙遙領先，增幅接近40%。

表3是住院項目收入增速情況，整體的速度仍在加速增長，而衛(wèi)生材料收入的增幅保持領先，非常搶眼，增速超過32%，明顯過快。

醫(yī)用耗材的快速增長，使得衛(wèi)生材料收入的體量也在膨脹，2012年占比為13.90%，2014年占比上升到15.84%，上升了近兩個百分點，兩年增長了近7 000萬元。醫(yī)用耗材的增長是否由高值耗材的增長引起？哪些科室是耗材大戶？試分析如下。

二、醫(yī)用耗材增長的因素分析

（一）高值耗材大量使用

試將醫(yī)用耗材按價格高低分為三個檔次，第一檔價格在1 000元以下，第二檔價格在1 000元到5 000元之間，第三檔價格在5 000元以上。調查發(fā)現(xiàn)，2014年7—10月與上年同期比，第一檔耗材所占比重為54.11%，所占比重最大，但同比僅增長了2.23%，變化不大；第二檔耗材所占比重為22.53%，同比下降了14.27%，該檔耗材使用銳減，向更高檔次靠攏去了；第三檔耗材所占比重為23.36%，同比增長了12.23%。從占比看，比較三個檔次的耗材增長情況，第三檔即高值耗材增長最快。因此，從數(shù)據(jù)分析看，醫(yī)用耗材的快速增長主要是高值耗材快速增長帶來的。

（二）手術類科室對衛(wèi)生耗材倚重很大

從科室成本的數(shù)據(jù)比較看，如果將臨床科室分為手術類科室和非手術類科室，則顯示，手術類科室所耗用的衛(wèi)生材料是非手術類科室的兩倍多。因此，醫(yī)用耗材的增長，主要是由手術類科室大量消耗衛(wèi)生材料所致。

從手術類科室的成本構成看，2014年，衛(wèi)生耗材成本占手術類科室總成本的29.78%，比全院該指標占比高出11.32個百分點。因此，在醫(yī)療過程中，手術類科室消耗醫(yī)用耗材的占比大，增長快。

（三）松散的管理給耗材過快增長行了方便

調查發(fā)現(xiàn)，從耗材請購到采購、驗收、倉儲、領用到最后付款，整個流程，缺乏嚴密的牽制、監(jiān)督和控制管理。管理缺失主要表現(xiàn)在：

1.松弛的倉儲管理

醫(yī)用耗材的倉儲管理與藥品相比有很多差別，主要差別表現(xiàn)：一是缺乏專業(yè)人員管理，管理人員缺乏耗材專業(yè)知識，不像藥品由藥劑專業(yè)人員管理；二是儲存地點分散，大量醫(yī)用耗材存放在使用科室，由科室保管；三是高值耗材普遍實行零庫存管理，由供應商按需求送貨；四是科室先使用，后辦理入庫和出庫的現(xiàn)象普遍，科室從自身利益出發(fā)，視耗材成本總量多寡來決定出入庫，績效控制被架空。因此，從整體看，醫(yī)用耗材的倉儲管理無論是制度執(zhí)行還是管理方式都表現(xiàn)松散。

2.預算約束乏力

由于耗材的品種、規(guī)格很多，倉儲缺乏專業(yè)人員管理，臨床科室在耗材的請購和使用過程中擁有很大的裁量權。同時，由于沒有按嚴格的預算管理制度執(zhí)行，耗材使用隨意性大，導致耗材的不理性增長非常迅速。

每年醫(yī)院也會同主管部門不懈地編制部門預算，然而所編預算也僅僅停留在財務資金預算層面，對于臨床科室層面的業(yè)務預算卻少有涉及。醫(yī)院有關的預算只是一個收入框架預算，因而預算對耗材的控制和約束，力度很弱。

3.物流信息平臺的管理相對滯后

現(xiàn)有物流系統(tǒng)功能單薄。物流系統(tǒng)作為耗材管理的系統(tǒng)功能單薄，只能反映耗材入庫、出庫和存貨情況，無法滿足對耗材，特別是高值耗材的實時管理要求。即使開展二級庫管理和零庫存管理，也只是頭痛醫(yī)頭，沒有系統(tǒng)地將高值耗材整合到一個管理平臺，請購、審批、采購和使用過程的各環(huán)節(jié)信息零星而不是系統(tǒng)地得到合理反映，很難產生整體管理效應。因而，全面掌握耗材流通的全過程，僅憑現(xiàn)有的物流信息平臺很難滿足管理要求。滯后的信息基礎建設，嚴重制約了耗材管理的效率和水平。

三、醫(yī)用耗材過快增長帶來的隱憂

現(xiàn)有的耗材管理機制很難適應醫(yī)用耗材快速發(fā)展的步伐，由此也給醫(yī)院帶來一系列的管理問題，表現(xiàn)在：

（一）隱患增多

由于信息基礎滯后，也由于倉儲管理缺乏專業(yè)管理人才等因素，使得各流通環(huán)節(jié)中存在或多或少的風險隱患。在驗收環(huán)節(jié)，可能造成把關不嚴，讓價高值低的材料進入流通渠道，使醫(yī)療質量受到影響，增大醫(yī)院經營成本；在倉儲環(huán)節(jié)，大量耗材分散儲存，監(jiān)管難以到位，可能使耗材流失；在采購環(huán)節(jié)，臨床科室對耗材主張權力過大，可能使供應商與科室之間存在不當行為，使醫(yī)院利益蒙受損失。在管理環(huán)節(jié)監(jiān)督的缺失下，耗材耗用的越多，這些隱患就越多，給醫(yī)院帶來的危害也就越大。

（二）醫(yī)療風險增大

當耗材入庫環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位時，由于臨床科室權力大，允許科室先使用，后辦理入庫和出庫手續(xù)，將產生大量的應付款項游離于財務表外，使得負債信息失真，可能造成管理決策失誤，如此會加大醫(yī)院的經營風險。高值耗材在采購環(huán)節(jié)，由于價值高，高價采購會導致醫(yī)院高運營成本的風險加大，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療風險的成本則大大提高。這樣的教訓常有發(fā)生，并非聳人聽聞。

（三）醫(yī)患矛盾加劇

高額醫(yī)療費一向是醫(yī)患矛盾的焦點，如今高值耗材的普遍使用，無疑推高了患者的醫(yī)療費用，加大了患者的經濟負擔，無形中加劇了醫(yī)患對立，不利于醫(yī)患矛盾的解決和醫(yī)患和諧關系的構建。

四、如何加強耗材管理

醫(yī)院所處的經營環(huán)境越來越復雜，面對復雜形勢，原有管理制度、管理理念、管理方法和手段等都應作出相應的革新和轉變，以適應新的管理要求。從當下的財務管理任務看，引入管理會計，讓管理會計的理念和制度“落地”應是一個很好的選擇。

在醫(yī)院，管理會計雖然還沒有專設部門，也沒有對其功能給予清晰界定，但其角色（體現(xiàn)的功效）卻一直在發(fā)揮重要作用，應當充分發(fā)揮其潛在的獨特作用。綜合衛(wèi)生耗材管理的整個過程，目前管理會計可以扮演好以下角色：

（一）在優(yōu)化資源配置上，發(fā)揮管理會計效能

改造會計團隊，逐步由記賬型會計向管理型會計轉變，一方面讓財務人員的職能逐漸轉型，將管理觸角延伸到醫(yī)院的各個部門、各個業(yè)務環(huán)節(jié)中，針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出財務的見解和方案，站到主動的一面，而不是等著任務的分配和落實；另一方面有計劃有目的地培訓和加強財務人員的核算、分析與管理職能，提升個人在管理會計上的勝任能力，在醫(yī)院管理中提升財務的議事、管理能力。職能轉型與培訓學習，有助于會計人員在醫(yī)院資源配置中發(fā)揮管理會計效能，具體表現(xiàn)為：

1.加強醫(yī)用衛(wèi)生耗材的增值管理

基于價值的管理制定醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，將采購視作一個增值體系，使增值在內部實現(xiàn)。增強議價能力是衛(wèi)生耗材采購的一個重要環(huán)節(jié)。財務有效開展資金管理，合理安排衛(wèi)生耗材款項的支付，縮短應付款項周期，為供應商提供優(yōu)質服務，將有效提高醫(yī)院的議價能力，使衛(wèi)生耗材采購成本降低，從而降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)院的社會效益，使醫(yī)院價值增值。

2.加強醫(yī)用衛(wèi)生耗材的風險管理

籌劃好衛(wèi)生耗材在院內營運環(huán)節(jié)的管理，加強對潛在風險的識別。一是加強應付賬款表外數(shù)據(jù)的風險識別。由于衛(wèi)生耗材品種多，規(guī)格多，不同臨床科室會有不同的需求，不像藥品，有藥劑人才專業(yè)管理，衛(wèi)生耗材缺乏專業(yè)人才，只能由專業(yè)科室請購，有些材料不適合倉儲在物資庫，就由科室管理，當耗材采用先使用后付款方式時，供應商為了擴大銷量也樂于采用這種銷售方式。當驗收入庫不及時的時候，就出現(xiàn)不少應付款項在賬外存在，使醫(yī)院負債失真，存在誤導管理層決策的風險。二是加強臨床科室耗材的周轉管理，以平均周轉率作標桿，比較檢查期的耗材周轉率，引導快速發(fā)現(xiàn)問題，減少耗材損失風險。衛(wèi)生材料已是會計科目，有相應的收入和支出數(shù)據(jù)，將科室的衛(wèi)生耗材周轉數(shù)據(jù)引入到成本管理或者科室績效考核中，有利于控制耗材損失的風險。

3.加強對醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的有效使用

立足現(xiàn)有的信息基礎，加強對醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的有效分析。從整體看，衛(wèi)生材料增長過快的原因主要表現(xiàn)為：設備的更新?lián)Q代，引起所使用材料的更新；高值耗材新品種的不斷涌現(xiàn)，新技術、新療法、新項目的開展和逐步推廣；耗材的規(guī)范管理，通過消毒可多次重復使用的一次性耗材退出臨床；衛(wèi)生材料單價上漲，材料流失增多等。這些分析都是定性方面的分析。要在定性分析的基礎上，依靠現(xiàn)有的物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等信息平臺，對衛(wèi)生耗材進行定向統(tǒng)計分析，通過對會計資料、統(tǒng)計資料等數(shù)據(jù)進行加工，進而確定衛(wèi)生耗材哪些增長是合理的、哪些是非理性的、哪些是待觀察處理的、哪些是要嚴加控制的，將這些信息提供給管理層，有助于管理層的決策。為管理決策層提供財務和非財務信息支持管理決策，就耗材而言財務人員是可以有所為的，也是有能力做好的。

定向分析是管理會計的長處，除一般耗材外，各臨床科室都有專項耗材，開展科室耗材專項分析很容易發(fā)現(xiàn)問題。針對科室耗材管理問題，分層級進行反饋，以引起管理者的高度重視。管理者手頭有可靠的信息源和動態(tài)的觀測數(shù)據(jù)，對解決耗材的過快增長問題以及增強醫(yī)院的整體管理能力和協(xié)作力度將產生很大的作用。

（二）正確使用好績效導向和醫(yī)保政策兩大杠桿

醫(yī)院的發(fā)展離不開正確的績效導向。長期以來，醫(yī)院在績效管理上都偏向以收入導向為主，科室績效、個人績效都跟臨床創(chuàng)收掛鉤，管理模式還處于重短期利益、輕長期規(guī)劃的粗放管理層面。隨著信息化的普及和醫(yī)療技術的日新月異，醫(yī)院管理應從粗放層次逐步轉向精細化管理模式，大力開展成本管理，加強成本控制，力促醫(yī)療創(chuàng)新?？冃Ч芾響墒杖雽蛳蛐б鎸颍ㄡt(yī)院長期效益、社會效益）轉變。

隨著新醫(yī)改的不斷推進，分級診療就醫(yī)體制、零差率改革在逐步推行，醫(yī)院收入的要素構成正發(fā)生根本性轉變，而醫(yī)保政策的變化對醫(yī)院影響也很大。醫(yī)院的經營過程應保持與醫(yī)保政策的方向相一致，對于過度醫(yī)療、過多使用耗材而又沒有醫(yī)保政策支持的醫(yī)療行為，院方應嚴加管理。

【參考文獻】

[1] 鄭瑜.醫(yī)院衛(wèi)生材料增長過快原因及財務管理對策[J]. 經濟視野，2014（4）：279.

[2] 程曉.加強醫(yī)院醫(yī)用衛(wèi)生材料的管理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013（31）：137-139.

[3] 馮欣.公立醫(yī)院應用管理會計的探索與實踐：來自廣東省某大型三甲綜合性醫(yī)院的案例[J].會計之友，2015（14）：28-32.

[4] 李芬.醫(yī)院衛(wèi)生材料管理探討[J].中國管理信息化，2013（8）：66-67.