王紹輝 閻兆君

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小兒過敏性紫癜的病因研究探尋

王紹輝1閻兆君2

目的 探討現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學對小兒過敏性紫癜的病因認識。方法 通過整理歷代文獻和現(xiàn)代醫(yī)學研究進展，分析其發(fā)病的病因，以推動研究的發(fā)展和進步。結(jié)果 現(xiàn)代醫(yī)學認為小兒過敏性紫癜的病因多與感染、飲食、藥物等因素相關(guān)，其中又以感染為最主要因素；中醫(yī)則將本病多歸于邪毒侵襲，而體內(nèi)臟腑、營血或經(jīng)絡功能失常所致。結(jié)論 通過對過敏性紫癜病因的研究，為針對性治療本病提供了新的思路和方法。

過敏性紫癜；西醫(yī)認識；中醫(yī)認識

過敏性紫癜(HSP)[17]是兒童常見的免疫系統(tǒng)疾病，是以全身小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，特點為血小板不減少，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血、血尿和蛋白尿，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及受累部位的不同，可以將其分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型，而皮膚型同時合并兩種或兩種以上者稱為混合型。過敏性紫癜的病因目前尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為可能與感染、飲食、藥物等因素有關(guān)。

1 西醫(yī)認識

1.1 感染

1.1.1 鏈球菌 是化膿性球菌中的一類常見的革蘭陽性球菌，導致HSP的主要是A群β-溶血性鏈球菌，抗原結(jié)構(gòu)主要包括多糖抗原(C抗原)、表面抗原(M抗原)和核蛋白抗原(P抗原)，其中，M抗原與人體的心肌、腎小球基底膜具有共同抗原性，可刺激產(chǎn)生特異性抗體，從而誘發(fā)超敏反應，損害人體的心血管系統(tǒng)。有研究證實[1]，對HSP患者進行皮膚活檢、免疫組織化學和電鏡可以檢出IgA連接區(qū)有鏈球菌M蛋白沉積，說明其可能參與了HSP的發(fā)病。

1.1.2 EB病毒(EBV) 屬于皰疹病毒γ亞科，在人群中廣泛易感，根據(jù)血清學研究所示，其在5歲以下的抗體陽性率可達90%以上?，F(xiàn)代研究表明[2]，EB病毒主要通過細胞表面受體CD21感染B淋巴細胞，并可產(chǎn)生核抗原(EBNA)、早期抗原(EA)、膜抗原(MA)、衣殼抗原(VCA)以及淋巴細胞識別膜抗原，繼而引起T淋巴細胞的防御反應，形成細胞毒性T淋巴細胞，直接破壞B淋巴細胞，從而引起一系列炎癥介質(zhì)反應。CD21抗原不僅存在于B淋巴細胞表面，而且還存在于腎小管上皮細胞，所以EB病毒感染所致的腎損害多以腎小管間質(zhì)區(qū)為主，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為主要包括兩個方面：(1)病毒本身侵襲作用，即EBV借助CD21直接侵犯腎實質(zhì)細胞；(2)免疫反應性損傷，包括體液免疫和細胞免疫，有研究證實，EBV相關(guān)性間質(zhì)性腎炎可以見到大量的炎癥細胞浸潤，其中主要是淋巴細胞，而形成的免疫復合物又可能介導了腎小球損傷。

1.1.3 幽門螺旋桿菌(HP) 是螺桿菌屬革蘭陰性微需氧菌，菌株分為三種類型：Ⅰ型：含有CagA基因并表達CagA蛋白和VacA蛋白；Ⅱ型：不含有CagA基因，也不表達CagA蛋白和VacA蛋白；中間型：僅單獨表達CagA蛋白或VacA蛋白，其中CagA蛋白和VacA蛋白與HP的致病力密切相關(guān)[3]。幽門螺桿菌的感染是一種慢性持續(xù)狀態(tài)，通過炎癥免疫反應毒素的釋放、遞質(zhì)增多以及自由基的生成，可以引起局部感染和遠端損害，從而導致或加重胃腸疾病或其他臟器疾病，而幽門螺桿菌及其代謝產(chǎn)物可以激發(fā)一系列免疫反應，形成免疫復合物，沉積于毛細血管表面，一方面引起中性粒細胞吞噬，造成組織損傷和壞死性血管炎，另一方面炎性介質(zhì)的釋放并損傷胃黏膜的屏障防御功能，增加機體與變應原的接觸機會，從而放大過敏反應而致病[4]。

1.1.4 細小病毒B19是細小病毒科的單鏈線狀DNA病毒，為傳染性紅斑的病原體，并與骨髓造血功能、宮內(nèi)感染、關(guān)節(jié)病、肝損害、呼吸道感染及心肌心包炎相關(guān)。其致病機制目前尚不明確，有報道稱[5]其可以引發(fā)毛細血管炎、白細胞碎裂性脈管炎和壞死性脈管炎，可能是由于細小病毒B19直接侵襲內(nèi)皮細胞或介導了某些免疫反應，使機體產(chǎn)生免疫復合物，導致了血管炎性反應，引發(fā)HSP。

1.1.5 肺炎支原體 是兒科常見的致病原核細胞型微生物，主要通過口、鼻分泌物由空氣播散或血行傳播[6]，其侵入人體后主要與呼吸道黏膜上皮細胞結(jié)合而附著，從而導致了黏膜上皮細胞的損傷，另外，由于肺炎支原體與人體心、肺、肝、腎、腦及平滑肌等組織抗原具有相似性，感染后可能導致相應組織自身抗體的產(chǎn)生，形成的免疫復合物如果在全身小血管壁發(fā)生沉積，可能導致全身血管炎性病變。

1.2 飲食 飲食是常見的致敏因素之一，據(jù)報道，食物過敏占HSP發(fā)病因素的22.26%，食物中只有部分小的蛋白片段可以成為過敏原，它們具有穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu)、耐熱，經(jīng)過烹調(diào)過程抗原性不變，并不被消化酶降解，加之在機械或生化因素下胃腸道黏膜完整性被破壞，使的胃腸道黏膜攝取這些具有免疫原性物質(zhì)，從而誘發(fā)過敏反應。袁菲[7]認為，常見的致敏食物主要包括水果類、奶及奶制品、海產(chǎn)品及水產(chǎn)品、堅果類以及禽蛋類，主要以高蛋白類為主。許明峰[8]通過對70例過敏性紫癜患兒的食物過敏原檢測進行分析顯示也是以上述幾類食物為主，并針對性予以禁食，其治愈及好轉(zhuǎn)率顯著。

1.3 藥物 現(xiàn)在認為某些抗生素、磺胺類藥物、異煙肼、雷尼替丁、水楊酸類制劑、ACE抑制劑、苯巴比妥類等藥物均可能與HSP的發(fā)病相關(guān)，也有文獻報道過[9，10]因注射鹽酸克林霉素、加替沙星而出現(xiàn)過敏性紫癜的個案。

2 中醫(yī)認識

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī) 中國傳統(tǒng)醫(yī)學并無“過敏性紫癜”這一概念的相關(guān)描述[18]，而多將其歸結(jié)于“血證”“肌衄”“葡萄疫”“斑毒”等病證范疇，如《醫(yī)宗金鑒·失血總括》云“皮膚出血曰肌衄”。其基本病機為脈絡受損，正如《靈樞·百病始生》所說“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”。歷代醫(yī)家對于本病的認識各有不同，《醫(yī)宗金鑒·外科心法》指出：“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，匯結(jié)而成。大小青紫斑點，色狀如葡萄，發(fā)于遍身，惟以腿脛居多”，這一描述與過敏性紫癜的癥狀相仿，認為其病因是由于感受了疫癘之氣所致。而《外科正宗·葡萄疫》亦曰“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體……邪毒傳腎，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”仍然將其歸結(jié)于外邪戾氣?！吨T病源候論·患斑毒病候》“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)肌肉，狀如蚊蟲所螯，而赤斑起，周匝遍體”指出此病的根本病機乃熱毒所致?！蹲C治準繩·瘍醫(yī)》云“夫紫癜風者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者是也。此皆風濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致營衛(wèi)否澀，風冷在于肌肉之間，故令色紫也”將其歸結(jié)于風濕邪氣侵襲?！毒霸廊珪ぱC論》中指出：“血本陰精，不宜動也，而動則為病……蓋動者多由于火，火盛則迫血妄行”認為其多是由于火盛迫血妄行所致?！堆C論》云：“凡事物有根者逢時必發(fā)，失血何根，瘀血即成根也，故反復發(fā)者，其中多伏瘀血”，指出是素體瘀血所致?！毒霸廊珪ぱC》所載：“故有以七情而動火者，有以七情而傷氣者，有以勞倦色欲而傷陰者，或外邪不解而熱郁于經(jīng)……或陰盛格陽則火不歸原而泛濫于上”從七情郁結(jié)的角度進行論治。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)

2.2.1 臟腑辨證 馮曉純等[11]認為過敏性紫癜主要由于是“邪毒”侵襲，以致絡傷血瘀，繼而引起肺脾肝腎功能異常所致，并提出三期分治的觀點，主張初期調(diào)肺，極期責之脾腎，恢復期注重肺脾腎同治。楊兵賓[12]則主張從肝論治過敏性紫癜，并將其分為肝失疏泄、氣滯血瘀；心肝火熾、熱傷血絡；肝脾不調(diào)、濕熱內(nèi)生；病情遷延、損及肝腎這四種證型。

2.2.2 衛(wèi)氣營血辨證 朱浩宇[13]主張運用溫病學斑疹理論來辨治過敏性紫癜，提出根據(jù)紫癜的形態(tài)、分布、色澤等來判斷病邪的輕重及營血熱毒的深淺程度。蔣文杰[14]認為伏熱是發(fā)病的內(nèi)在因素，風邪侵襲是發(fā)病的重要原因，氣血虧虛是疾病的轉(zhuǎn)歸預后，主張分期辨治，急性發(fā)作期以治療紫斑為重點，慢性遷延期當補肝益腎、培補正氣。

2.2.3 絡病理論辯證 朱浩宇等[15]認為小兒為稚陰稚陽之體，加之“易虛易實，易寒易熱”，每當外感六淫邪氣或臟腑機能衰退、飲食起居失宜均可損傷絡脈，導致絡脈功能障礙及結(jié)構(gòu)異常，血液不偱常道而溢于脈外，發(fā)為紫癜，并根據(jù)其不同的病因、病機提出了清熱解毒通絡、祛風除濕通絡、活血化瘀通絡、益氣養(yǎng)陰榮絡的不同治法。李曉強等[16]則主張當以“毒邪傷絡”來辨治過敏性紫癜，他認為毒邪可分為外毒和內(nèi)毒，而外毒又包括氣毒、雜毒、藥毒和食毒，并指出過敏性紫癜的發(fā)病有2種傳變方式和4種基本方式，其一是順傳，包括陽絡-經(jīng)脈-陰絡和經(jīng)絡-脈絡(血絡)2種方式；其二是直中，包括直中脈絡(血絡)和直中陰絡2種方式。

3 結(jié)語

過敏性紫癜的病因尚不明確，西醫(yī)目前認為除了與感染、飲食、藥物等因素相關(guān)外，可能還與遺傳基因有關(guān)，而研究方向也逐漸向分子生物學轉(zhuǎn)變，但臨床上治療卻仍以對癥治療為主。中醫(yī)在過敏性紫癜的預防、治療及預后方面具有獨到的優(yōu)勢，但由于其本身的局限性目前還有以下幾點不足：①因各家認識不同，目前尚沒有形成統(tǒng)一的中醫(yī)辨證與治療指南；②沒有明確的藥理學研究支持；③中藥制劑單一且口感一般，患兒多有拒食。因而不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，針對過敏性紫癜的認識仍需要我們進一步的探索和努力。

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Study on the Etiology of Allergic Purpura in Children

WANG shaohui1YAN zhaojun2

(1. Grade 2013 Graduate, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’nan 250011, China; 2. Department of Pediatrics, the affiliated hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’nan 250011, China)

Objective To investigate the etiology of modern medicine and traditional Chinese medicine on allergic purpura in children. Methods The causes of the disease were analyzed, which promoted the development and progress of the research by sorting the literature and the research progress of modern medicine. Results The etiology of modern medicine on allergic purpura in children was related to infection, diet, drug and other factors, and infection was the most important factor. The etiology of traditional Chinese medicine on allergic purpura in children was invasion of pathogenic toxin and dysfunction of zang-fu viscera, nutrient-blood and channel and collateral. Conclusion The study of the cause of allergic purpura provided new ideas and methods for the treatment of this disease.

Allergic purpura; Understanding of Western medicine; Understanding of traditional Chinese medicine

山東省自然科學基金(No.ZR2011HM090)

1.山東中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生(濟南 250011)；

2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(濟南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.078

1003-8914(2016)-06-0904-03

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