呂樹泉　張淑芳　王　猛　蘇秀海　王曉蘊　于文霞

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2型糖尿病大血管病變中醫(yī)藥診治進展

呂樹泉張淑芳王猛蘇秀海王曉蘊于文霞

河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(滄州 061001)

摘要：近年來2型糖尿病患病人群逐年增多，大血管病變?yōu)樘悄虿≈饕酪?，國?nèi)外將糖尿病等同于冠心病，其病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用降糖、調(diào)脂、抗凝等藥物，療效不令人滿意。糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，對其大血管病變，目前中醫(yī)多從病久夾瘀進行辨治，臨床取得了較好的療效，現(xiàn)從病因病機、臨床研究、實驗研究等多個方面對近年來發(fā)表的文獻進行了綜述。

關(guān)鍵詞：2型糖尿?。淮笱?；中醫(yī)；綜述

2型糖尿病大血管病變是糖尿病(DM)常見的并發(fā)癥之一，指中等以上動脈的粥樣硬化(AS)，包括高血壓、冠心病、腦血管病變和下肢血管病變，約占糖尿病患者死亡原因的60%～70%[1，2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于糖尿病大血管病變采取綜合治療措施，應(yīng)用降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集、抗氧化等手段，但國外多個大型臨床研究揭示，目前治療尚不能有效減少大血管病變。2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，大血管病變屬消渴病并發(fā)癥，其特點為動脈粥樣硬化，可對應(yīng)為“血瘀證”，對于血瘀證中醫(yī)有著較好的療效，近年來中醫(yī)學(xué)對大血管病變的研究不斷深入，療效不斷提高，現(xiàn)就近年來的研究，做一綜述。

1　病因病機

衡先培[3]將糖尿病大血管病變歸為中醫(yī)“脈搏堅”病，認(rèn)為五臟受邪、飲食失宜、陽熱失常、情志失節(jié)、缺乏運動、放縱愉欲、稟賦缺陷等都可導(dǎo)致氣血津液暢布失調(diào)，從而生痰結(jié)瘀，進而導(dǎo)致脈搏堅病。而消渴之生脈搏堅，并非均源于津虧之虛證，熱盛傷津及津液運行失常也是消渴的致病原因，津液運行失常而生痰生瘀，使津液不歸正化是臨床不少肥胖的消渴患者的基本病機。無論消渴之虛實，其脈搏堅的基本病理因素都是痰與瘀結(jié)。謝毅強等[4]通過中醫(yī)證候分析，揭示本病中醫(yī)病機錯綜復(fù)雜,虛實夾雜。在正虛方面,從陰虛燥熱、氣陰兩虛發(fā)展為陰陽兩虛,邪實方面,瘀血貫穿于疾病的始終。劉晶等[5]對2型糖尿病證候要素進行分析發(fā)現(xiàn)，在頸動脈內(nèi)中膜增厚和斑塊組，痰濕和血瘀證比例均明顯高于非頸動脈內(nèi)中膜增厚和斑塊組。在進一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整傳統(tǒng)危險因素后，證候要素中只有痰濕、血瘀與頸動脈粥樣硬化呈正相關(guān)，提示痰濕和血瘀證對2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化的形成具有一定的作用。謝春光[6]認(rèn)為糖尿病患者素體虛弱，以氣陰兩虛為本，氣虛日久，推動無力，致血行不暢，瘀血阻滯，陰虛日久，脈道津液不足，澀滯不通，也易使瘀血產(chǎn)生。糖尿病下肢大血管病變“未病”階段的基本病機是氣陰兩虛，瘀血阻滯，“既病”階段常見熱毒證、痰濁證、瘀血阻絡(luò)三證。宋瑩瑩等[7]認(rèn)為氣血不足及其引發(fā)的絡(luò)脈病變是糖尿病血管并發(fā)癥的基本病機，血瘀絡(luò)阻又是其病機的核心環(huán)節(jié)。高泓等[8]應(yīng)用“伏邪”理論解讀糖尿病大血管病變代謝記憶，認(rèn)為在消渴病津液代謝失常初期，肺、脾、腎功能失常，導(dǎo)致痰濁、瘀血等伏匿之邪產(chǎn)生，隨正常水精代謝，由于其質(zhì)重形厚滯留于血管之中，成為產(chǎn)生糖尿病大血管病變代謝記憶的主要原因，久之脈道不利，脈絡(luò)痹阻不暢，發(fā)為脈搏堅病。

2　臨床研究

富曉旭等[9]將120例2型糖尿病大血管病變患者隨機分為治療組和對照組各60例，治療組完成57例，兩組患者均給予糖尿病基礎(chǔ)治療包括健康教育、飲食、運動、降糖、降壓、降脂，治療組在基礎(chǔ)治療的同時予參芪復(fù)方加減治療。8周后，治療組證候療效有效率為94.7%，對照組為76.8%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、空腹血漿葡萄糖、2小時血漿葡萄糖、糖化血清蛋白均明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。治療組治療后生活質(zhì)量各維度及總評分均較治療前提高(P<0.01)，并在軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、心理健康及總評分方面優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。汪玲羽等[10]將60例2型糖尿病頸動脈粥樣硬化證屬氣陰兩虛挾痰瘀證患者，隨機分為治療組與對照組各30例，對照組口服辛伐他汀、拜阿司匹林和降糖藥物，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用培補疏脈方治療，療程為 8周，發(fā)現(xiàn)在癥狀改善方面治療組總有效率為76.7%，優(yōu)于對照組的40%(P<0.05)。靳宏光等[11]將72例符合條件的頸動脈斑塊患者隨機分為對照組和治療組，各 36例，對照組給予辛伐他汀口服，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服痰瘀同治中藥參紅化濁通絡(luò)方，治療12周后發(fā)現(xiàn)，治療組在頸動脈內(nèi)中膜厚度及頸動脈粥樣硬化斑塊 Crouse 積分方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。施寶泰[12]等觀察四妙勇安湯加味對2型糖尿病大血管病變的臨床療效，將62例2 型糖尿病大血管病變患者隨機分為2組，均積極控制血糖，治療組31例予四妙勇安湯加味治療，對照組31例予西洛他唑片治療，治療1個月后，四妙勇安湯加味可以改善2型糖尿病大血管病變患者的臨床療效，作用與西洛他唑片相當(dāng)。常柏等[13]應(yīng)用抵擋湯(水蛭、大黃、桃仁等)治療2型糖尿病，觀察抵擋湯對血管內(nèi)皮功能及血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、血清一氧化氮(NO) 的影響，研究顯示，抵擋湯聯(lián)合降糖治療干預(yù)后，血管內(nèi)皮舒張功能舒張率(FMD) 較前明顯改善，從而延緩糖尿病血管病變的發(fā)生發(fā)展，這與修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加血清 NO 水平，降低血漿ET水平有關(guān)。張學(xué)群等[14]選取2型糖尿病患者中藥組23例，安慰劑組22例。在阿卡波糖有效控制血糖的基礎(chǔ)上分別加用降糖三黃片或安慰劑。6個月治療后患者熱瘀互結(jié)證候明顯改善，降糖三黃片組與安慰劑組治療后比較，足背動脈、脛前動脈、腘動脈、股動脈，4組動脈的內(nèi)徑狹窄程度均較治療前有改善，但腘動脈、股動脈與安慰劑組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而足背動脈、脛前動脈與安慰劑組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者4組動脈的內(nèi)中膜IMT厚度均有不同程度的改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者4組動脈血流峰值流速Vmax比較可見，腘動脈及股動脈與安慰劑組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而足背動脈、脛前動脈與安慰劑組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示降糖三黃片對熱瘀互結(jié)型DM患者下肢動脈粥樣硬化具有改善作用。

3　實驗研究

符宇等[15]應(yīng)用鱉甲煎丸治療糖尿病合并動脈粥樣硬化大鼠，隨機分為空白組、模型組、鱉甲煎丸低劑量組、鱉甲煎丸高劑量組、血脂康組，治療8周后，發(fā)現(xiàn)：與空白組比較，模型組血清NO水平顯著降低(P<0.05)，ET-1水平明顯升高(P<0.05)；與模型組比較，鱉甲煎丸高、鱉甲煎丸低劑量組、血脂康組均能顯著降低血清ET-1含量(P<0.05或P<0.01)、升高NO含量(P<0.05或P<0.01)、MMP-9表達明顯下降(P<0.05)。楊志剛等[16]將健康新西蘭大白兔40只隨機分為模型對照組(MG)、中藥組(補腎活血化痰方，由熟地黃、補骨脂、懷牛膝、姜半夏、制膽南星、三七、川芎、蜈蚣等藥組成)(TCMG)、西藥組(WMG)、中西醫(yī)結(jié)合組(ZXG)。治療8周，觀察治療前后各組動物5個炎性因子水平(包括纖維蛋白原、高敏C-反應(yīng)蛋白、白介素-18、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-9)。結(jié)果顯示：與MG組比較，TCMG組、WMG組及ZXG組5種炎性因子指標(biāo)均顯著降低(P<0.01)；ZXG組在降低5種炎性因子指標(biāo)水平方面，療效明顯優(yōu)于單純TCMG組或WMG組(P<0.01)；而TCMG組與WMG組比較，WMG組在降低高敏C-反應(yīng)蛋白方面，療效優(yōu)于TCMG組(P<0.05)。龐宗然等[17]將2型糖尿病大鼠大血管病變模型隨機分為模型組，菩人丹超微粉(Pu Ren Dan Superfine Powder，PRD)高、中、低劑量組和馬來酸羅格列酮組，治療4周后，取胸主動脈弓，顯示：正常組大鼠主動脈弓內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)彈力膜厚約3～5μm，中膜彈力膜與平滑肌排列有序。模型組與正常組相比內(nèi)膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清晰，內(nèi)彈力膜變薄或間斷。中膜彈力膜變薄，結(jié)構(gòu)松散。而PRD治療組大鼠主動脈內(nèi)膜無增厚，內(nèi)皮細(xì)胞清晰，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達，內(nèi)彈力膜無明顯改變，中膜彈力膜規(guī)整。馮芹等[18]觀察牛蒡子苷元對自發(fā)性糖尿病(goto-kakizaki,GK)大鼠合并高血壓大血管病變的保護作用。將6周齡GK大鼠按血糖水平隨機分為模型組，牛蒡子苷元低、中、高劑量組，治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)牛蒡子苷元可以明顯降低GK大鼠血壓，且具有劑量依賴性。血常規(guī)檢測結(jié)果顯示GK大鼠白細(xì)胞總數(shù)及分類計數(shù)均升高，血小板參數(shù)異常，PLT減少，MPV、PDW增高，牛蒡子苷元可以顯著降低白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)，降低MPV、PDW。胸主動脈形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)GK大鼠血管內(nèi)膜病變明顯，牛蒡子苷元可以減輕病變程度，VEGF免疫組化染色結(jié)果表明模型組GK大鼠VEGF表達較多，牛蒡子苷元各劑量組表達較少。結(jié)果表明牛蒡子苷元對GK大鼠大血管具有保護作用，機制可能與降低血壓、抗炎、改善血小板功能、減少VEGF表達有關(guān)。張子新等[19]觀察糖尿病合并動脈粥樣硬化大鼠Rho/Rho激酶和血管內(nèi)皮功能的變化及兩者之間的關(guān)系，探討通心絡(luò)對此變化的影響及可能機制。方法:對 Wistar大鼠采用鏈脲佐菌素誘導(dǎo)制成糖尿病模型，再予以高脂飲食制備糖尿病合并動脈粥樣硬化模型，并隨機分為模型組和通心絡(luò)治療組，普通飲食喂養(yǎng)大鼠作為對照組。藥物干預(yù)6周后，行血脂、一氧化氮合酶(eNOS)、內(nèi)皮素(ET-1)及肌球蛋白亞基(MYPT)的檢測。結(jié)果:模型組大鼠與對照組相比，eNOS降低，ET-1 升高，MYPT的表達增加(均P<0.05)；血脂各項指標(biāo)除HDL-C明顯降低外均增高(均P<0.05)。通心絡(luò)治療組與模型組相比，eNOS升高，ET-1 降低，MYPT表達降低(均P<0.05)；TG降低(均P<0.05)，TC、LDL-C降低及HDL-C明升高(P>0.05)。常柏等[20～22]研究提示抵擋湯早期干預(yù)能抑制實驗性2型糖尿病大鼠主動脈 TNF-αmRNA 表達升高,降低大鼠主動脈巨噬細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞炎性蛋白以及NF-κB調(diào)控的靶基因ICAM-1、VCAM-1 及 MMP-9 蛋白表達，從而延緩糖尿病大血管病變的發(fā)展。

4　小結(jié)

消渴病久病夾瘀，其原因有：陰虛致瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀、痰濕瘀阻等，瘀血阻滯是糖尿病動脈粥樣硬化的主要病機，故大血管病變的中醫(yī)治法可選用益氣、養(yǎng)陰、補腎、活血化瘀、通絡(luò)、化痰等多種治法，以改變其瘀血情況。中藥降糖效果不及現(xiàn)代降糖藥物，但是其能有效的抗炎、改善脂代謝紊亂、提高胰島素敏感性、穩(wěn)定斑塊、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)、保護受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與損傷血管的修復(fù)，從而達到防治和延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于治未病，通過辨證論治，治病于未發(fā)，延緩糖尿病大血管病變發(fā)展，減少心腦血管事件發(fā)生，改善預(yù)后。今后需進一步對其進行大規(guī)模的臨床及基礎(chǔ)研究，以開發(fā)出簡便有效的方劑，造福人民。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.078

文章編號：1003-8914(2016)-10-1509-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-09-14)

The Progress of TCM Diagnosis and Treatment of TypeⅡDiabetes Macroangiopathy

LU ShuquanZHANG ShufangWANG MengSU XiuhaiWANG XiaoyunYU Wenxia

(Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Hebei, Cangzhou 061001, China)

Abstract：TypeⅡdiabetic population increased year by year in recent years, macroangiopathy is a leading cause of death of diabetes, equate diabetes mellitus with coronary heart disease (CHD) all over the world. Its pathological basis is atherosclerosis. Modern medicine mainly used sugar, lipid, such as anticoagulant drugs, and the curative effect is not satisfactory. Diabetes is equal to the “consumptive thirst” category in traditional Chinese medicine. At present, the macroangiopathy was treated based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine from stasis of long-term disease, and has obtained good clinical curative effect. Literatures published in recent years were reviewed from the etiology and pathogenesis, clinical research, experiment research, and other aspects.

Key words：TypeⅡdiabetes; Macroangiopathy; Traditional Chinese medicine; Review