胡 平 楊志宏 張 妍

（陜西中醫(yī)醫(yī)藥大學(xué)研究生·咸陽(yáng) 712000）

清心寧神湯在治療失眠癥中的應(yīng)用

胡 平 楊志宏 張 妍

（陜西中醫(yī)醫(yī)藥大學(xué)研究生·咸陽(yáng) 712000）

通過(guò)楊志宏老師多年的臨床實(shí)踐，創(chuàng)制了針對(duì)心肝火旺型失眠的方劑——清心寧神湯，本文通過(guò)對(duì)臨床病例、清心寧神湯的在中醫(yī)應(yīng)用機(jī)理及方藥分析，闡述其對(duì)心肝火旺型失眠的應(yīng)用價(jià)值。

失眠 清心寧神湯 心肝火旺

1 失眠癥的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

失眠在中醫(yī)中稱(chēng)之為“不寐”，其表現(xiàn)為入睡困難，或睡眠維持困難，或多夢(mèng)易醒，導(dǎo)致所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求，從而影響白天社會(huì)功能，是最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾患。楊志宏教授經(jīng)過(guò)多年的臨床研究、實(shí)踐，從心肝入手創(chuàng)制了一首新方劑——清心寧神湯，經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用與反復(fù)改進(jìn)，在臨床中取得了令人滿(mǎn)意的效果。

2 楊教授從中醫(yī)角度對(duì)心肝火旺型失眠的認(rèn)識(shí)

2.1 心肝火旺型失眠的病因病機(jī)

心肝火旺型失眠在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“不寐”的范疇，“不寐”病名始見(jiàn)于《難經(jīng)》，言“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也……老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也[1]”；不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“不得臥”、“目不暝”[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失常、勞累過(guò)度、病后體虛等因素密切相關(guān)。臨床上心肝火旺型失眠最為多見(jiàn)，人的情志因素最容易影響心、肝，亦為引發(fā)失眠癥的主要病因?！端貑?wèn)·痿論》講：“心主身之血脈”、《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明功能正常，則精神振奮，寤寐正常；《靈樞·本神》說(shuō)：“肝藏血，血舍魂?！备尾匮峄?，肝血充足，肝有所舍則夜寐安和[3]。若暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐；或五志過(guò)極，心火內(nèi)熾擾動(dòng)心神而不寐；《張氏醫(yī)通·不得臥》曰：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”陳述因飲食不節(jié)可導(dǎo)致不寐。若素體陰虛，房勞過(guò)度，腎陰損耗，則心火亢盛，腎水不能制約心陽(yáng)，則擾動(dòng)心神發(fā)生不寐。

楊老師認(rèn)為，雖然瘀、痰、火、虛等雖都可導(dǎo)致失眠、病機(jī)有虛實(shí)，但其發(fā)病主要責(zé)之于心肝，《醫(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也。”不論陰虛不能納陽(yáng)或陽(yáng)虛不得入陰，終使陰陽(yáng)不交，徹夜不眠。所以其病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交；在本病證的形成與發(fā)展過(guò)程中，多先實(shí)而后致虛，亦有因虛而后致實(shí)者。因此，抓疾病的主要病機(jī)尤為重要，《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，因此調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)才是治療本病的理想結(jié)果。

2.2 治療原則

心肝火旺型失眠在治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)為原則，腎陰虧虛者，當(dāng)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肝健脾益腎；肝火擾神、宿滯痰火者當(dāng)瀉其有余，疏肝瀉火，清化熱痰、消導(dǎo)和中。

3 清心寧神湯在心肝火旺型失眠中的應(yīng)用

3.1 對(duì)清心寧神湯作用的分析

清心寧神湯是由楊志宏主任醫(yī)師創(chuàng)制，經(jīng)黃連阿膠湯加減而來(lái)，經(jīng)過(guò)臨床的不斷應(yīng)用、反復(fù)的推敲與改進(jìn)，其組方如下：黃連6g，黃芩10g，焦山梔15g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，厚樸10g，首烏藤30g，滑石10g包煎，阿膠6g烊化。上方先浸泡30分，大火煮沸后，改為文火煎3分鐘，共三劑，每日一劑。方中加黃連、黃芩、焦山梔清上中二焦實(shí)火，心神得安；[4]酸棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤同用養(yǎng)心安神，加用茯苓、白術(shù)有利水滲濕，給邪以出路共奏健脾安神之功效清心寧神湯清瀉肝火，清心疏肝，使氣血平和、疏泄有度、同時(shí)補(bǔ)心血，益心陰，滋陰清熱，神安則寐。

3.2 清心寧神湯作用于心肝火旺型失眠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明[5]：酸棗仁皂苷、黃酮苷具有鎮(zhèn)靜 催眠、抗抑郁作用；遠(yuǎn)志皂苷元有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)痛、降溫祛瘀等作用；首烏藤具有鎮(zhèn)靜催眠作用；上述證據(jù)支持清心寧神湯在失眠治療中的應(yīng)用。

4 加減變化

4.1 肝火擾神證

若患者不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，兼見(jiàn)急躁易怒，頭暈，目赤，耳腫，耳鳴，口干口苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃脈弦而數(shù)等癥狀。多為肝火擾神，治療應(yīng)疏泄肝火，鎮(zhèn)心安神，可選用用清心寧神湯加菊花、白蒺藜平抑肝陽(yáng)，胸悶脅脹者，加柴胡、郁金、佛手解肝膽之郁；若頭暈?zāi)垦Ｉ跽撸犹炻?、鉤藤、石決明、平肝潛陽(yáng)；重癥可選用清心寧神湯合龍膽瀉肝湯加減。

4.2 痰熱心神證

若伴有胸悶，痞滿(mǎn)，泛呃噯氣，頭重、目眩為主，舌偏紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。多為痰熱擾動(dòng)心神，可用清心寧神湯加桑白皮、魚(yú)腥草清熱化痰；若飲食積滯、胃中不和者加焦山楂，萊菔子、炒神曲消食和中。

4.3 虛火擾心證

若伴見(jiàn)心悸多夢(mèng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱、耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，方用清心寧神湯加枸杞子、女貞子、蓮子等養(yǎng)腎陰、去心火，若心煩不寐、徹夜不眠重者加磁石、珍珠母、牡蠣重鎮(zhèn)安神；心陰不足者本方合天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。

5 典型病例

付某，男,34歲,工人,2015年01月11日初診。患者訴平素工作繁忙，心情煩躁，3月前出現(xiàn)入睡困難，夜夢(mèng)繁多，且睡后易醒，每夜睡3-4小時(shí)，白天困乏，伴頭暈，腹稍脹，不思飲食，小便色深，偶見(jiàn)尿赤，大便干燥，舌紅，苔薄黃。辨證屬心肝火旺證；方用清心寧神湯加減：

處方:黃連6g，黃芩10g，焦山梔15g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，厚樸10g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，首烏藤30g，珍珠母先煎20g，柏子仁10g，g，萊菔子15g，黨參12g，白芍15g，共7劑，水煎400ml，早晚溫服。

二診：患者自訴：服中藥后入睡困難癥狀較前改善，夜夢(mèng)較前次數(shù)減少，仍夜間易醒， 白天犯困，打嗝，仍稍有頭暈，食納一般，小便顏色由赤色變白，大便正常,舌紅，苔薄黃。調(diào)整后用藥：

黃連6g，黃芩10g，焦山梔15g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，厚樸10g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，首烏藤30g，珍珠母先煎20g，柏子仁10g，萊菔子15g，菊花15g，滑石包煎15g，合歡皮12g，蜜旋覆花10g；共7劑，水煎400ml，早晚溫服。

再診：服藥后上述癥狀減輕明顯，夜夢(mèng)明顯減少，無(wú)打嗝，偶有口干。

黃連6g，黃芩10g，焦山梔15g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，厚樸10g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，首烏藤30g，珍珠母先煎20g，柏子仁10g，萊菔子15g，合歡皮12g，生地黃15g，玄參15g；共7劑，水煎400ml，早晚溫服。盡劑而愈。

按:心者，君主之官，與小腸相表里，肝者，將軍之官，肝膽相表里；心火亢盛，則見(jiàn)心煩、失眠、舌紅，心火循經(jīng)下移小腸，使小腸泌別清濁功能失常，則出現(xiàn)尿赤、尿少，清氣在下則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹，故不思飲食；肝膽火旺則失眠多夢(mèng)、氣短乏力、或見(jiàn)口苦、嘔惡、納呆，肝上擾頭目故有頭暈。

5 討論

楊志宏老師認(rèn)為心肝火旺型失眠的根源為心肝火旺，心陰虛、肝陰虛；病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，病位在心，但與肺、肝、脾、腎有密切關(guān)系，清心寧神湯清心除煩,寧心安神,治療除需審證求因、辨證治療，隨著社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式日益受到人們的重視，病人的心理、情緒及社會(huì)因素對(duì)本病發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)有很大影響，所以如果在藥物治療的同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)，向患者做好健康教育，解除心理障礙和精神負(fù)擔(dān)，并激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，保持健康的心理狀態(tài)，可獲得更好的治療效果。

[1] 凌耀星，難經(jīng)校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:61.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.2：146.

[3] 邢玉瑞.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].陜西：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2001.1：111.

[4] 楊志宏，郭珍，問(wèn)麗娜.清心寧神湯治療失眠癥 62 例[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版）,2009,16(4):27-28.

[5] 沈映君，陳長(zhǎng)勛，王樹(shù)榮，等.中藥藥理學(xué)[M].上海：上海 科學(xué)技術(shù)出版社，2008：138-168.

（2016-10-27 收稿）