王金環(huán) 杜福泉孫岸弢*姜穎呂 楊指導(dǎo) 孫偉正

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·哈爾濱 150060）

孫偉正教授治療慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床經(jīng)驗總結(jié)*

王金環(huán) 杜福泉**孫岸弢***姜穎**呂 楊**指導(dǎo) 孫偉正

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·哈爾濱 150060）

從發(fā)病與病機、診斷與分型、中西醫(yī)結(jié)合治療及情志疏導(dǎo)等方面闡述孫偉正教授治療慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥的學(xué)術(shù)思想。強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療的重要性，并突出瘀血在本病中的病理特性。

孫偉正教授 原發(fā)性免疫性血小板減少癥 紫癜病 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性ITP

孫偉正教授，國務(wù)院特殊津貼獲得者，國家名老中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局血液病重點?？茀f(xié)作組組長，國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試命審題專家。孫偉正教授從事血液內(nèi)科臨床工作40余年，對再生障礙性貧血、慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥均總結(jié)出自己的學(xué)術(shù)思想，并將自己的學(xué)術(shù)思想與臨床實際相結(jié)合，再次得到臨床實際療效的驗證。孫偉正教授提出瘀血阻絡(luò)是慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥的病機關(guān)鍵，主張無論有無出血表現(xiàn)均應(yīng)在方劑中加入活血化瘀類中藥。孫偉正教授在臨床工作中將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)巧妙的結(jié)合在一起，用中醫(yī)對證、西醫(yī)對病的方法治愈無數(shù)原發(fā)性免疫性血小板減少癥的患者。

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（Primary Immue Thrombocy topenic,ITP）是一種不明原因?qū)е峦庵苎“逵嫈?shù)小于100×109/L，而且沒有白細胞減少及貧血的表現(xiàn)。通過實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)血小板生存時間明顯縮短,血液中出現(xiàn)自身血小板抗體，行骨髓穿刺術(shù)可發(fā)現(xiàn)骨髓巨核細胞數(shù)量增多或正常并伴有成熟障礙。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血小板的過度破壞以及血小板的生成減少及成熟障礙是本病的主要病機。臨床中將ITP分為慢性型及急性型，本文以論述中西醫(yī)結(jié)合治療慢性ITP為主要內(nèi)容。

1 紫癜病之機，陰陽失調(diào)也

原發(fā)性免疫性血小板減少癥是血液科的常見病，臨床中本病的患者以兒童多見，且育齡期女性多于同年齡段男性。近年中國中醫(yī)藥管理局將該病中醫(yī)病名命名為“紫癜病”。目前，中醫(yī)專家普遍認(rèn)為紫癜病主要病因包括素體虧虛、外邪侵淫、瘀血阻絡(luò)、勞逸失度、飲食失節(jié)、情志不調(diào)等，而中醫(yī)的陰陽失調(diào)是本病病機之根本，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的免疫失衡含義相近，如：免疫功能亢進產(chǎn)生血小板自身抗體而導(dǎo)致的血小板過度減少等。

2 辨諸證而施治，明急慢而用藥

孫偉正教授多年熟讀大量古代醫(yī)籍及通過臨床經(jīng)驗將ITP分為火熱妄行、氣血兩虛、陰虛火旺、瘀血阻滯四型論治。血熱妄行型主要表現(xiàn)是感受外邪之后10～15日，突然出現(xiàn)皮膚出血點、出血斑，顏色鮮紅，治療當(dāng)以犀角地黃湯為主，達到清熱解毒，涼血止血的作用；氣血兩虛型主要表現(xiàn)為紫癜散在，色淡紅，面色少華，氣短乏力，食欲不振，大便稀溏，舌淡，苔白，脈細弱。治以歸脾湯健脾益氣，攝血止血：陰虛火旺型的主要表現(xiàn)是紫癜日久不退，色紅量較多，晝輕夜重，盜汗，手足心熱，口干眼干，腰酸耳鳴，小便短黃，舌紅少津，苔少而干，脈細或細數(shù)。治療當(dāng)以知柏地黃丸為主，以達到滋陰降火，涼血止血的療效；瘀血阻滯型主要表現(xiàn)是紫癜及出血點日久不愈，偶見色素沉著，伴兩眼瞼暗黑，舌質(zhì)紫暗，口腔及舌體可有瘀斑，脈細澀。治療當(dāng)以血府逐瘀湯為主方，活血化瘀，寧絡(luò)止血。

孫偉正教授還將辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期診斷理論相結(jié)合認(rèn)為ITP急性期多表現(xiàn)為血熱妄行的癥候特征，而ITP慢性期則表現(xiàn)為脾氣虛弱、陰虛火旺和瘀血阻絡(luò)的癥候特點[1]。在辨明ITP急慢期之后，孫偉正教授常常在治療過程中加用ITP急性期或慢性期的西藥以增強療效。

3 辨證需明確，診斷當(dāng)謹(jǐn)慎

本病的中醫(yī)分型往往通過望聞問切即可明確，但西醫(yī)診斷卻稍有困難，因為初級大夫往往考慮不全而出現(xiàn)誤診。本病西醫(yī)診斷首先應(yīng)把原發(fā)性血小板減少與繼發(fā)性血小板減少加以鑒別，臨床上二者均以周身散在紫癜為主要表現(xiàn)，所以必須考慮全面，把繼發(fā)血小板減少的諸多病癥考慮在內(nèi)，檢查詳盡才能做出明確診斷。繼發(fā)性血小板減少往往與病毒感染、幽門螺旋桿菌陽性、肝脾腫大及部分免疫相關(guān)疾病有關(guān)，因此，孫偉正教授認(rèn)為初診患者進行病毒十項、抗核抗體系列、幽門螺旋桿菌試驗、肝脾彩超及骨穿等檢查對于各種引起血小板減少相關(guān)疾病的鑒別診斷具有重要意義。目前已發(fā)現(xiàn)與ITP發(fā)病有關(guān)的病毒包括:肝炎病毒、皰疹病毒、EB病毒等[2]；幽門螺旋桿菌感染是原發(fā)性免疫性血小板減少的原因之一[3]；活化的血小板可與抗著絲點抗體（ACA）相互作用，引起血小板破壞，造成血小板消耗性減少[4]；脾臟是血小板破壞的主要場所，因此脾臟功能是否亢進直接影響血小板數(shù)量；慢性ITP患者骨髓檢查表現(xiàn)為巨核細胞數(shù)增多或正常，因此骨髓穿刺術(shù)是每個疑似ITP患者的必做檢查，既可以使診斷更加明確，又可以在治療之后確定治療療效。

4 君以辨證，臣以活血，佐以藥理

孫偉正教授認(rèn)為在慢性ITP治療過程中，應(yīng)當(dāng)以辨證用藥為君，加用活血化瘀之藥為臣，再佐以提升血小板數(shù)量之中藥。從而寓西醫(yī)藥理于中醫(yī)辨證論治當(dāng)中，諸藥合用，藥到病所，達到邪去則正安，正盛則體健的目的。

慢性ITP患者病位主要在“氣分、營分、血分”，治療時應(yīng)當(dāng)對癥治療，若氣升太過則應(yīng)清氣降氣，氣虛無力升舉則當(dāng)補氣益氣；營分有火熱之邪則應(yīng)分清虛實，若邪氣亢進導(dǎo)致的實熱則應(yīng)清熱瀉火，若是陰虛火旺導(dǎo)致的虛火則應(yīng)當(dāng)滋陰降火；血分為病則應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同對癥取藥，若血熱妄行則應(yīng)涼血止血，若出血表現(xiàn)明顯則應(yīng)收斂止血，若日久瘀血瘀滯于內(nèi)則應(yīng)活血止血。孫偉正教授認(rèn)為瘀血先是慢性ITP的病理產(chǎn)物，后是慢性ITP患者的發(fā)病誘因，臨床中瘀血阻絡(luò)往往夾雜于血熱妄行、氣血兩虛、陰虛火旺三個分型中共同為病而致使疾病復(fù)雜多變。瘀血的形成主要與“血熱妄行，迫血外溢”，“氣血虧虛，血行無力”，“瘀阻脈絡(luò)，血行不暢”三方面有關(guān)。因此，孫偉正教授認(rèn)為瘀血存在于本病發(fā)展過程的始終，主張在臨床各型治療中均應(yīng)加入紫草、丹參、茜草等活血化瘀的藥物。

孫偉正教授結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)理論在辨證處方時加入仙鶴草、茜草、雞血藤等提升血小板數(shù)量的藥物，孫偉正教授稱此為“對病治療”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明原發(fā)免疫性血小板減少癥病機與自身免疫系統(tǒng)失衡有關(guān)，因此孫老治療ITP時常常加入豬苓、白花蛇舌草、雞血藤等調(diào)節(jié)機體免疫的藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明, 復(fù)方豬苓多糖具有激活和提高非特異性殺傷腫瘤細胞等能力,是一種具有提高細胞和體液免疫能力的中藥方劑[5]；白花蛇舌草總黃酮具有增強機體特異性免疫功能和非特異性免疫功能的作用[6]；實驗表明雞血藤煎劑不僅能顯著提高正常小鼠骨髓細胞增殖能力，還能提高其分泌 IL-1、IL-2、IL-3 的能力[7]。諸藥合用，共同調(diào)節(jié)人體免疫平衡，減少血小板破壞。孫老認(rèn)為慢性ITP遷延難愈，久病往往累及肝腎，因此往往在中藥湯劑中加入熟地黃、山茱萸、麥門冬、天門冬等保肝護腎的藥物。既可以起到調(diào)補肝腎未病先防的目的，又可以減少某些患者在合用達那唑等具有肝腎損傷藥物時的副作用。

5 預(yù)防勝于治療，心態(tài)助于康復(fù)

孫老經(jīng)過多年臨床發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)本病常因上感等而導(dǎo)致病情加重，遷延反復(fù)，因此主張在藥物配伍中加入玉屏風(fēng)散以提高抗病能力，以達到未發(fā)病先預(yù)防的目的。孫老在向患者交代病情時會明確告知患者：本病的中西醫(yī)結(jié)合治療往往4～6個月才能見到比較明顯的療效，即使沒有出血表現(xiàn)、血小板達到正常值后也應(yīng)該堅持鞏固治療；患者只要血小板維持在30×109/L以上即很少有出血傾向，無論病程長短均不會對壽命長短產(chǎn)生影響；本病預(yù)后良好，部分患者可以痊愈，部分患者會有血小板明顯上升，還有小部分患者血小板升降常不明顯，但臨床癥狀明顯減輕，從而提高了生活質(zhì)量；孫老更強調(diào)情志疏導(dǎo)在本病治療中的積極作用，告知患者情志舒暢對本病向愈的重要作用，幫助患者培養(yǎng)積極樂觀的生活態(tài)度，從而幫助患者提高生活質(zhì)量。

6 紫癜病，陰虛火旺型病案一例

李某，女 ，13歲，患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚多處紫癜，于醫(yī)大一院經(jīng)骨髓穿刺后診斷為“原發(fā)性免疫性血小板減少癥”遂住院治療，入院時血常規(guī)示：PLT為16×109/L，患者經(jīng)丙球、糖皮質(zhì)激素等藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。近兩月激素減量后（現(xiàn)激素已停）紫癜時輕時重，反復(fù)發(fā)作，遂來我院求診治療?；颊咧苌砩⒃谧像?，色鮮紅，面色少華，夜間盜汗嚴(yán)重，手足心熱，飲食正常，睡眠可，小便短黃，大便正常。舌紅苔黃，脈細數(shù)。西醫(yī)部分檢查：血常規(guī)：WBC:5.0×109/L，RBC:4.5×1012/L，PLT:18×109/L,HGB:110g/L；生化全項：肝功（-）；甲功五項：（-）；病毒十項:2項陽性；抗核抗體：（-）；肝膽脾超聲：（-）；幽門螺旋桿菌試驗：（+）；骨髓穿刺：巨核細胞118個，未見產(chǎn)板巨。孫老四診合參，中醫(yī)診斷為紫癜病陰虛火旺之型，治宜滋陰降火，涼血止血并輔以益氣固表之中藥。處方：知柏地黃湯加乳香15g，沒藥15g，茜草15g，仙鶴15g，鎖陽15g，白花蛇舌草10g，炙黃芪30g，當(dāng)歸15g，生甘草20g，豬苓20g，白術(shù)15g，黨參15g，雞血藤15g，浮小麥20g，糯稻根20g。7 劑,日1 劑,水煎服，早晚分服。二診：患者紫癜盡消，疲乏癥狀減輕，盜汗、手足心熱癥狀仍在，且近來食少納差，遂在上方基礎(chǔ)上佐以焦三仙各15g,砂仁15g。7劑,水煎服。此后每14天調(diào)方1次,至今服藥已6個月，血小板維持在60×109/L以上,現(xiàn)階段仍在治療。

按：本例患者為13歲兒童，生理上即有“陽常有余，陰常不足”的特點，又曾經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素等耗傷正氣的西藥治療，日久陰虛更甚，繼而生內(nèi)熱，煎灼血液，使血溢脈外，存在于皮里膜外則成紫癜。主方中知柏地黃湯為主方養(yǎng)陰兼以清熱；茜草、乳香、沒藥活血化瘀；茜草、仙鶴草、雞血藤既可以止血又可以提高血小板數(shù)量；鎖陽、豬苓、白花蛇舌草、生甘草等既可以清熱解毒又可以提高機體免疫力，增強抗病能力，并隨證加入補氣養(yǎng)血的中藥扶正固本。諸藥合用，為患者的健康保駕護航，終使患者血小板得到穩(wěn)步的提升。

[1] 羅正凱，江利民，孫岸弢，等.孫偉正教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜學(xué)術(shù)思想研究[J].中醫(yī)藥信息，2012，29（4）；49.

[2] 王彥,王笑蕾.病毒感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（3）；445.

[3] 馬進標(biāo). 幽門螺旋桿菌感染與特發(fā)性血小板減少性紫瘤的相關(guān)性分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（10）；1542.

[4] 趙碩，吳俊琪，王利民，等.抗核抗體和抗心磷脂抗體與特發(fā)性血小板減少性紫癜的關(guān)系探討[J].臨床血液學(xué)雜志.2012，25（4）；210.

[5] 劉漢卿,郭勇全,肖萍,等. 豬苓的研究與應(yīng)用[J].廣州化工，2010，38（10）；40.

[6] 王宇翎，張艷，方明，等．白花蛇舌草總黃酮的免疫調(diào)節(jié)作用[J].中國藥理學(xué)通報，2005,21（4）：444．

[7] 余夢瑤，羅霞,陳東輝,等.雞血藤煎劑對小鼠細胞分泌細胞因子的影響[J]．中國藥學(xué)雜志,2005,40(1)；27-30.

（2016-12-20 收稿）

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