張 爽 李 艷指導 謝旭善

（山東中醫(yī)藥大學·濟南 250355）

·經(jīng)驗介紹·

謝旭善治療肝著病的經(jīng)驗*

張 爽 李 艷**指導 謝旭善

（山東中醫(yī)藥大學·濟南 250355）

探討了肝著病的病因病機、分型論治及謝旭善教授對肝著病的治療理念，認為肝著病位在足厥陰肝之經(jīng)脈，病機在于氣血瘀滯，治療上應(yīng)辨別濕熱疫毒、氣郁、血瘀，陽虛、陰虛，治以清除濕熱疫毒、疏肝理氣、活血化瘀、健脾溫陽、滋陰養(yǎng)肝。必要時配以軟堅消癥藥。附驗案1則以佐證。

肝著病 辨證論治 疏肝解郁 活血化瘀

肝著指肝經(jīng)氣血受阻，留滯而不行所致之病名?！掇o?！贰爸蓖ㄓ凇爸保爸庇滞ā靶?。李善注：“宣，猶積也”。可見肝著病，實則是肝的氣血瘀滯不行，進而發(fā)展成為積塊的一種病[1]，綜合各家學說，筆者將目前可歸屬肝著范疇論述的觀點歸為兩類：一是病毒性，主要指慢性病毒性肝炎[2,3,4]；二是非病毒性，主要指神經(jīng)官能癥、前胸壁綜合征、胸肌痛、精神抑郁癥等病癥[5,6,7]。肝著病的特征證象為喜熱飲、欲以手捶胸，臨床主要表現(xiàn)為胸部或脅部疼痛，脅部腫塊，肝功正?；虍惓8]。現(xiàn)將謝師治療肝著病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機特點

謝師認為肝著形成的病因有濕熱疫毒，酒食不節(jié)，情志失調(diào)等，主要關(guān)系到肝脾兩臟，日久涉及脾腎。氣滯、血瘀、痰結(jié)是形成肝著病的主要病理變化。濕熱疫毒侵染機體，久經(jīng)失治誤治，濕毒熱毒不清，留駐脈管，煎灼血液，肝脾經(jīng)絡(luò)血行不暢，日久留瘀形成肝著。平素酒食無度，耗傷脾胃之氣，無力運化水谷，聚濕生痰，濕痰成患，留胸停脅，日久痰結(jié)成塊，凝聚于胸脅形成肝著。肝的生理喜性為喜調(diào)達、惡抑郁，情志抑郁不舒，肝的疏泄功能失常，累及脾臟，木不疏土，導致肝脾氣滯，血運受阻，終致氣血凝結(jié)成為肝著。這些致病因素到后期使脾腎兩傷，陽氣鼓動無力，不能溫煦機體；或氣滯日久化火傷陰，或痰濕疫毒耗氣傷津，使肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)形成肝著。謝師認為肝著病的病機主要為氣血瘀滯，上述各種原因皆可導致氣機不暢，使氣血不得疏通，滯留為聚、成瘀、成結(jié)。

2 辨證分型論治

2.1 濕熱蘊結(jié)證

主要見于慢性病毒性肝炎。臨床表現(xiàn)：胸腹?jié)M悶不舒，納呆食少，惡心厭油，口苦，口中干粘不爽，乏力倦怠，黃疸或無，小便黃或黃赤，大便干或黏膩不爽，舌苔黃膩或滑膩，脈弦滑或濡緩。治以清除濕熱法，根據(jù)濕熱之邪的偏重又分為兩種：一是清熱利濕法，用茵陳蒿湯加減，藥選茵陳、梔子、大黃、車前草、黃芩、木通、澤瀉、金錢草、白茅根。二是清熱化濕法，用黃連溫膽湯加減，藥選黃連、半夏、白豆蔻、砂仁、薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、車前子茵陳、白茅根。根據(jù)體質(zhì)類型的差別，謝師將濕熱蘊結(jié)證分為兩型，一為濕毒證：此類患者體型大多為陽氣不足型，脾胃運化水谷功能減弱，易滋生痰濕，故感染疫毒后以濕毒表現(xiàn)為主。濕毒之邪蘊于肝臟，彌漫三焦，脾胃受累，病在脾胃，癥狀偏于濕，多屬氣分，可表現(xiàn)為納呆，食欲不振，腹脹，食后加重，嘔惡，厭油膩，乏力倦怠，溲濁，大便溏或粘滯不暢，舌苔白膩等，黃疸較少出現(xiàn)。治療上多以除濕解毒為主，加用土茯苓、半枝蓮、萆薢、澤瀉、薏苡仁、車前子等利濕解毒藥。二為熱毒證：此類患者體型大多為陰虛型，或陰虛陽亢型。陰虛易生熱，陽亢易動火，故感染疫毒后以熱毒表現(xiàn)為主。熱毒蘊結(jié)肝臟，波及營血，癥狀偏于熱，多屬血分，可表現(xiàn)為脅肋灼痛、熱痛，情緒激動，急躁易怒，齒鼻衄血，口干口苦，心煩不寐，發(fā)熱，黃疸，小便灼熱，大便秘結(jié)，舌暗紅或絳，脈細數(shù)。治療上多從清解熱毒入手，涼血化瘀。加入田基黃、苦參、白花蛇舌草、板藍根、連翹、魚腥草等清熱毒藥。

2.2 肝氣郁結(jié)證

見于早期病人，情志不遂，氣機郁結(jié)，肝之疏泄功能出現(xiàn)障礙，屬氣分證，表現(xiàn)為：脅肋脹痛，牽及胸膺，情緒抑郁，多愁不樂，腹脹，不思飲食，夜寐欠安，大便干稀不調(diào)。治療以疏肝理氣，行氣解郁法，常選四逆散、柴胡疏肝散等加減，藥選：柴胡、香附、郁金、青皮、陳皮、大腹皮、木香、枳實、川楝子等。其中柴胡、郁金為必用之藥，柴胡為疏肝解郁要藥，能調(diào)肝散郁，郁金一味多功，具辛開苦降之性，芳香調(diào)達，性寒可清熱，入氣分能行氣解郁，入血分能涼血散結(jié)，為血中氣藥，氣滯串痛常用之品。兩藥合用疏肝解郁，理氣止痛效果佳。此外，肝臟疏泄太過出現(xiàn)橫逆現(xiàn)象時應(yīng)小劑量柴胡（3～6g），同時重用白芍（15～30g），以防疏散太過；肝郁證時應(yīng)重用柴胡（9～15g）。

2.3 肝血瘀滯證

血為氣之母，氣為血之帥，氣滯日久必成血瘀，表現(xiàn)為：胸脅刺痛，部位固定，或肝臟體積逐漸變小，質(zhì)硬，肝掌、蜘蛛痣、靜脈曲張，舌質(zhì)暗，有瘀斑，甚至出現(xiàn)青紫舌。治以活血化瘀法，謝師臨床用活血化瘀法分為三種情況：一是有輕度瘀血象，血滯為兼證時，治以活血行血，加用丹參、赤芍、郁金、當歸、川芎、紅花。二是中度瘀血象，輕微血結(jié)時，可見胸脅刺痛，肝臟可有腫大，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑或瘀點，治以活血化瘀，加用丹參、赤芍、郁金、桃仁、紅花、水紅子、山楂、三七、土元等。這些藥物除具有活血化瘀作用，大部分還具有養(yǎng)血柔肝之效，從而達到軟縮肝臟的作用。三是重度瘀血象，可見肝臟縮小，質(zhì)硬，舌暗或青黑，舌邊有瘀血帶，治以軟堅消癥，一般活血藥達不到治療效果時，加用山甲、鱉甲、莪術(shù)、水蛭、土元、雞內(nèi)金、皂刺、山慈菇等。這類藥物具有抑制肝臟結(jié)締組織增生的作用。

2.4 脾腎陽虛證

脾腎為先后天的關(guān)系，后天養(yǎng)先天，肝著病出現(xiàn)陽氣不足證主要來源于脾胃，后天久病不愈，晚期可累及到腎使先天受到影響。脾虛明顯時出現(xiàn)脘腹怕涼，大便溏泄，日數(shù)次，伴有腸鳴，乏力，氣短。中焦脾胃陽不振，日久及腎，出現(xiàn)脾腎兩虛證，可見脘腹怕涼、喜暖，畏寒怕冷，四肢倦怠，脘腹脹滿，小便清長，大便溏泄，舌淡，舌體胖大，苔白。治療選四君子湯加用溫補腎陽藥，如太子參、白術(shù)、茯苓、芡實、山藥、薏苡仁、干姜、車前子，巴戟天、附子。謝師認為病毒性肝著病人由于濕熱貫穿始終，選用補氣藥時一定要慎重，“氣有余便是火”，補氣過候則易助火，從而加重濕熱。

2.5 肝陰不足證

主要表現(xiàn)為脅肋隱痛，不耐勞累，口干，眼干，心煩，身熱，消瘦，舌紅少苔，脈細數(shù)。治療以滋陰養(yǎng)肝，選用一貫煎為主加減，藥選生地、沙參、麥冬、玄參、五味子、百合、川楝子、牡丹皮、赤芍、丹參、酸棗仁、白茅根等。“見肝之病，知肝傳脾”，謝師認為陰虛則熱，且后期病人多見消瘦，脾胃功能差，除有肝陰不足的肝熱癥狀外，還表現(xiàn)出食欲不振，納少，食后腹脹，惡心厭油等癥狀，故兼顧補脾氣、養(yǎng)胃陰，增食欲，常選加烏梅、雞內(nèi)金、山楂、玉竹、石斛、生麥芽等益陰開胃藥。

3 脅痛與肝著的區(qū)分

謝師說肝著病可出現(xiàn)脅痛，故臨證需要與脅痛進行區(qū)分。（1）從概念上區(qū)分：脅痛指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證；肝著指肝經(jīng)氣血受阻，留滯不行所致之病名。脅痛可作為疾病過程中的一個癥狀出現(xiàn)，根據(jù)新世紀第二版《中醫(yī)內(nèi)科學》教材也可單獨列為一個病名；而肝著為一系列病名的綜合概括。因此，從這個角度上說肝著涵蓋了脅痛。（2）從部位上區(qū)分：脅痛病位在脅肋部，疼痛多在腋以下至第十二肋骨處，痛甚時引及胸背肩臂。肝著病位在肝，也可在胸脅、膜膈、肺胃[9,10,11]，依據(jù)有《金匱要略淺注補正》 ：“蓋肝主血，肝著，即使血黏著而不散也……今著于胸前膜膈中，故欲人蹈其胸以通之也”。 李賽等[12]根據(jù)原文“其人欲蹈其胸上”分析，認為肺居上焦胸部，而肝居下焦協(xié)下部位；雖胸中肺氣不暢，但胃受納水谷，熱飲入胃必當先緩解胃部不適，以此認為病位在肺胃。謝師綜合肝經(jīng)循行的路線分析，認為肝著病之病位在足厥陰肝之經(jīng)脈，且經(jīng)脈所過之處皆可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

4 生活調(diào)養(yǎng)

俗話說“三分治療七分養(yǎng)”，可見生活調(diào)養(yǎng)的重要性。謝師除藥物治療外，每每囑咐患者要養(yǎng)成良好生活習慣，做好生活調(diào)養(yǎng)。一是注意休息：《素問-五臟生成篇》曰“人臥血歸于肝”，說明臥床休息可使回流于肝臟的血量增加，為肝臟提供充足的營養(yǎng)和氧氣，促進機體的合成與代謝。二是合理飲食：祖國醫(yī)學講求食物分寒熱屬性、氣味厚薄的不同，需要針對不同病人、不同疾病采取相應(yīng)的禁忌、忌口、清淡、營養(yǎng)等飲食措施。三是調(diào)節(jié)情志：凡郁郁寡歡、悶悶不樂、憂慮焦躁等情志過劇，皆能導致肝氣逆亂而發(fā)病。病人患病后本身思想負擔較重，容易產(chǎn)生消極情緒，而不好的情緒變化又可加重疾病，互相影響，形成惡性循環(huán)，情緒因素對疾病發(fā)生發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸有重要影響。四是慎防感冒：《素問-上古天真論》曰“虛邪賊風，避之有時”，患者在積極治療的同時，順應(yīng)四時自然規(guī)律，注意氣候寒暖變化，防止感冒發(fā)生，早預防早治療，有利于疾病的恢復。

5 驗案舉隅

孫某，男，63歲，已婚，門診號：7001880426，2015年 12月08日初診。

患者右胸疼痛間作2年余，呈脹痛或刺痛，用手捏掐胸部疼痛可緩解，發(fā)作時無心慌汗出，無胸悶憋氣，無肩背放射痛，疼痛與勞累休息亦無明顯關(guān)系，曾于當?shù)蒯t(yī)院查心電圖、肝功、心臟彩超及胸腹部CT均未見異常。追問病史，患者平素易生氣，適逢1個月前喪偶后過于悲戚出現(xiàn)右胸部疼痛加重，遂來我處就診。刻下：右胸部疼痛，牽及左胸，飲食如常，夜寐欠安，小便調(diào)，大便色黃成形，日一次，舌暗紅有瘀斑，苔白，脈沉弦。診斷：肝著病，辨證：肝郁血瘀證。治擬疏肝解郁，活血化瘀，處方：

丹參15g，郁金24g，莪術(shù)12g，三棱12g，柴胡12g，白芍24g，青皮12g，姜黃12g，酸棗仁30g，炙甘草12g，7劑，常法煎服。

2015年12月15日二診：服藥后疼痛略有減輕，于初診方中加入香附12g，薤白15g，水蛭6g，土鱉蟲6g，繼服7劑。2015年12月22日三診：胸痛大減，于初診方中加入川芎9g，香附12g，再服7劑。2015年12月29日四診：患者疼痛消失，病情穩(wěn)定。予大黃蟄蟲膠囊、逍遙丸口服半個月鞏固療效，并告知患者保持心情愉快，3個月及半年后電話隨訪疼痛未作。

按語：患者平素易生氣，肝氣郁結(jié)，肝疏泄失常，久而久之局部氣血運行不暢，病情進一步發(fā)展瘀阻經(jīng)絡(luò)形成肝著病。病成初期，病變較輕，尚在氣分，久病入血入絡(luò)，造成氣滯血瘀，以血瘀為主，出現(xiàn)胸部刺痛，故治療從舒肝理氣、活血化瘀入手。以丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀；郁金、姜黃、青皮行氣、解郁、止痛。柴胡、白芍疏肝柔肝，調(diào)肝氣、養(yǎng)肝血?；颊?年病史已久，經(jīng)脈氣血瘀滯較甚，一般活血化瘀藥難以收功，遂投以化瘀散結(jié)、破血消癥藥物，以水蛭和土鱉蟲通經(jīng)絡(luò)、利血脈；薤白通陽氣，寬胸陽，散瘀結(jié)；香附調(diào)達肝氣。再以首方加川芎、香附繼服以舒肝行血。最后以舒肝化瘀藥鞏固善后。整個治療過程中謝師治氣郁與血瘀同步，治血重于治氣，以治血瘀為主。而且疏肝行氣始終貫徹整個治療過程中，一方面針對病因，另一方面血以通為貴，血為氣之帥，氣行則血行。除藥物治療外，患者自身情緒調(diào)節(jié)也是十分必要的，告知患者保持心情舒暢，心身與藥物同調(diào)，雙管齊下，可增強療效，減輕病情，使疾病速愈。

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（2016-11-29 收稿）

* 海慈醫(yī)療·青島 266001

** 基金項目：山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目任務(wù)書編號：2015-347