周羚　李明　李賀薇

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·名醫(yī)心鑒·

謝晶日教授治療潰瘍性結(jié)腸炎驗案管窺

周羚李明李賀薇

謝晶日教授認為濕邪為潰瘍性結(jié)腸炎主要致病因素，臨床上以脾虛為根本，濕濁瘀血諸邪相互夾雜為基本病機，其病程纏綿，易反復。治療上遵循急則清熱利濕治標，緩則健脾補腎固本的治療原則，臨床用藥上以理氣健脾藥物同用，清熱利濕藥物緩癥急，溫腎助陽藥物散寒濕，宣通肺氣藥物暢通腸腑，活血通絡藥物祛久滯為特點，完美的做到攻補兼施，標本兼顧，并將調(diào)肝理脾，重視氣機運化的思想貫徹始終，臨床收效顯著。

潰瘍性結(jié)腸炎；經(jīng)驗；中醫(yī)藥

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)是一種慢性的、易復發(fā)的原發(fā)性炎癥腸系疾病，以腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn),病程漫長,病情輕重不一,容易癌變?yōu)橹饕卣?，嚴重影響生活質(zhì)量，同時破壞患者日常生活能力[1-3]。中醫(yī)學認為本病以濕邪為主要致病因素，脾胃虛弱為其根本，濕濁瘀血諸邪相互夾雜為標。病因上以外感邪氣、飲食失宜、情志失調(diào)、先天稟賦不足為主，病理產(chǎn)物上以氣滯、濕熱、痰濁，瘀血多見。本病多見虛實夾雜之證。初病以實證為主，久病以虛證居多。

謝教授從事消化及代謝系統(tǒng)疾病診療工作40余載，擅長以調(diào)肝理脾法治療消化系統(tǒng)疑難雜病，多年來將此法貫穿于UC治療的各個階段，取得佳效。另外，謝教授治療本病并非皆用清熱解毒之品，而是著重調(diào)整臟腑機能，恢復陰陽平衡狀態(tài)，以守為攻，收效顯著。

1　調(diào)肝理脾化濕濁

謝晶日教授結(jié)合現(xiàn)代人們的疾病特點，發(fā)現(xiàn)近年來本病的發(fā)病多與情緒和飲食關系比較密切。大多數(shù)患者因情志不暢，肝氣失于疏泄條達，氣機升降失常，脾胃失于運化，反生濕邪，留于胃腑腸間，生為飧泄，日久為瘀，為熱。臨床常表現(xiàn)為腹痛腹瀉，瀉后痛減，便中夾有黏液可伴或不伴有血便，每因情志而發(fā)，可伴見脅肋部隱痛?！蹲C因脈治》中記載：“七情內(nèi)傷痢之因，憂愁思慮則傷脾，脾陰既傷……氣凝血泣，與稽留之水谷相膠固，則脾家壅滯，而滯下之證作矣?！狈从吵銮橹驹赨C的發(fā)生中有著重要的影響。

謝教授治療UC以多年總結(jié)的肝脾論為指導原則，治療上多以調(diào)肝理脾為大法，辨證加減，通過調(diào)暢氣機、補脾胃助運化為主，使致病因素濕邪無以化生。謝教授強調(diào)補脾胃必須配伍調(diào)肝之品，氣機暢達方能達到健脾除濕之效，自古皆有五臟歸于五行，各有其所屬，各臟之間關系密切。如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“蓋肝之系連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐，故曰肝與脾相助為理之臟也?！敝赋鲋薪惯\化腐熟水谷的功能只有在肝的幫助下才能發(fā)揮正常的生理功能。故謝教授治療UC重視對肝脾的調(diào)護。

謝教授臨床用藥重視對入肝經(jīng)、調(diào)氣機的藥物的運用，常選用柴胡、佛手、香櫞、防風、厚樸等，以疏肝郁、理脾氣，達到疏肝理脾，對里急后重之腹痛腹瀉、大便不盡等癥有顯著的效果?，F(xiàn)代文獻表明，理氣藥對UC有較好的治療作用：如厚樸，吳茱萸等藥即可降低腸道平滑肌緊張性，又可以緩解平滑肌痙攣，具有一定的止瀉作用[4]。謝師臨證活用葛根芩連湯治療UC，以柴胡、黃芪二藥代替葛根以增強其生發(fā)脾胃清陽之氣之效達到止下利之功用，又可調(diào)理肝脾，效果顯著。

2　清熱利濕緩癥急

謝教授常以中西醫(yī)結(jié)合方法對疾病進行診治，在辨證論治的同時，運用現(xiàn)代醫(yī)學的檢驗方法，進行分期，對急性期和緩解期分類診治。UC的急性發(fā)病多因外感濕熱或飲食失宜等原因傷及脾胃，致使?jié)駸崃魷诖竽c，損傷腸絡，熱蘊腸絡，絡破血溢，則便下膿血，血色鮮紅。在《景岳全書·痢疾》中記載“凡治痢疾,最當察虛實,辨寒熱,此瀉痢中最大關系”。故謝晶日教授常言治療UC首辨緩急，在急性發(fā)作期以清熱利濕之品為主藥，緩解病之急癥，方可獲佳效。

謝教授認為在UC急性發(fā)作期，應以急則治其標為第一要務。本病此階段以臟毒、濕、熱、瘀為標,久則腸絡腐敗,化為膿血,治以清熱解毒化濕、兼以涼血止血之法,對疾病之濕熱邪毒進行治療，忌過早使用收澀止瀉之品,以免閉門留寇。

謝教授臨床上常用清熱解毒的藥，如黃連、黃芩、黃柏瀉三焦之熱，燥脾胃、大腸之濕，效果顯著，重者白花蛇舌草，臨床上以清熱燥濕藥進行灌腸，多用黃芩、黃連、苦參等藥，使藥物直達病所,對消炎、止痛、止血及促進潰瘍面愈合有很大幫助。內(nèi)外聯(lián)合用藥，清腸化濕,斂瘍生肌,療效更佳。另外，謝師臨床常用薏苡仁一味，取其除濕熱之性，治療UC之濕熱下痢不止其為治腸癰之要藥也，在朱震亨談蒼術一藥時認為為治濕，上、中、下皆有可用,配合赤石脂，甘溫調(diào)中，味澀質(zhì)重，入于胃腸，增強止瀉之力，且可止血。

3　溫腎助陽散寒濕

謝教授認為脾腎陽虛也是UC的重要發(fā)病機制，腎開竅于二陰，腎氣的推動和固攝功能與大腸的傳導功能相互關聯(lián)，當腎陽虛衰，無力推動時，糟糠久留于胃腸，與濕邪相合，致使寒濕內(nèi)蘊，則下痢白凍樣便。《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“未有久痢而腎不損者?！绷硗?，脾與腎為先后天之本的關系，二者互助互生，相互協(xié)調(diào)維持身體的正常機能，故治療上常常注重溫補脾腎之陽。

謝教授運用溫補脾腎法時，強調(diào)根據(jù)病人的實際病情，辨證論治，靈活配伍，恢復其溫煦運化之功，正如《醫(yī)宗必讀》所記載：“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也?！惫室詼匮a腎陽之藥治療久痢之虛損，亦可以助脾胃止瀉。

謝教授臨床治療上以補骨脂、肉豆蔻共奏溫腎助陽之效，此方名“二神丸”治脾腎虛弱，全不進食：補骨脂四兩(炒香)，肉豆蔻二兩(生)。謝師認為二藥雖兼補，但無斡旋，故配伍佛手，紫蘇子、砂仁之類以順其氣。本法對于年老者，或者久病久瀉難愈者效果顯著，另外，黃芪、炒白術、炮姜、吳茱萸等補益之品共用，冀求達到扶正祛邪、以補為用之功。

4　宣通肺氣暢腸腑

謝教授重視臟腑相關論，認為肺與大腸相表里，其在經(jīng)絡上為相互絡屬的關系，在功能上肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳導糟粕，二者相輔相成，又相互影響。在《醫(yī)門法律》中記載:“肺移熱于大腸,久為腸澼。”表明UC一病與肺臟密切相關。若肺失宣降、通調(diào)水道的功能受到影響，則會產(chǎn)生痰、飲、濕邪等病理產(chǎn)物，加重腸道濕熱之疾。

謝教授常常將經(jīng)絡學說運用到UC的治療當中，即腸病治肺，考慮大腸傳導失常必將影響肺氣的宣發(fā)肅降功能，故治療上宜宣肺氣，通腸腑，體現(xiàn)治療UC“通因通用”的特點。

謝晶日教授治療UC多結(jié)合補肺氣，助宣發(fā)之品，即可通大腸之腑氣，又可除腸內(nèi)之濕濁，以黃芪、黨參、桔梗、紫蘇子等藥配合，補氣之不足，行氣之郁滯，療效頗佳。

5　活血通絡祛久滯

謝教授認為本病易反復發(fā)作、纏綿不愈，久病則必有瘀，氣血與邪氣搏結(jié)，損傷血絡，見便中膿血?！蹲C治匯補·瘀血痢》中云: “惡血不行，凝滯于內(nèi)，侵入腸間，而成痢疾?！笨梢姳静∨c氣血瘀滯有關，治療上當活血與止血兼顧。

謝教授用藥嚴謹，靈活使用活血通絡法，其認為大抵出血一病，必兼瘀滯,即非單純的止血可治,止血藥有閉門留血之弊,故常與活血化瘀藥同用,可使得止血不留瘀。常選用活血之三七、乳香、沒藥、配合化瘀止血之血竭、白及等藥使瘀滯膿腐得祛，新肉得生，腸黏膜得以修復，則諸癥自除。

6　驗案舉隅

患者，女，60歲，2014年10月19日初診，主訴：腹痛、腹瀉、便膿血反復發(fā)作2年余?；颊?012年11月確診為潰瘍性結(jié)腸炎，期間采用奧沙拉秦鈉膠囊、康復新液灌腸等治療后病情緩解，病情反復，纏綿難愈，影響患者正常生活?；颊叱醮尉驮\時腹痛、腹瀉并夾有膿血，4～5次/天，便時右下腹痛，畏寒、乏力、飲食欠佳，舌質(zhì)黯紅，體胖，邊齒痕，苔白膩，脈弦滑。腸鏡診斷：潰瘍性直腸炎(輕度)；便常規(guī)示：可見膿細胞，便潛血：弱陽性?；颊咦栽V自確診至今，中西藥皆有嘗試，治療效果皆不明顯，遂前來就診，經(jīng)謝晶日教授辨病辨證結(jié)合，確定診斷為痢疾(脾腎陽虛，寒濕血瘀證)，治以溫腎助陽，燥濕止瀉法，用自擬方：柴胡15 g、補骨脂25 g、肉豆蔻15 g、訶子10 g、黃柏15 g、土茯苓20 g、蒼術15 g、薏苡仁25 g、炒白術15 g、黃芪15 g、延胡索10 g。10劑，每天1劑，水煎服。二診：大便好轉(zhuǎn)，仍有3次/日，少量膿血，畏寒好轉(zhuǎn)，舌脈同前。上方加五味子15 g、五倍子15 g,10劑繼續(xù)鞏固治療。三診：半月后就診患者自訴大便已成形，有少量黏液，余無明顯不適。病情控制穩(wěn)定，囑其注意飲食調(diào)養(yǎng)，調(diào)暢情志，予以柴胡15 g、補骨脂25 g、肉豆蔻15 g、薏苡仁25 g、炒白術15 g、陳皮10 g、馬齒莧10 g，續(xù)服1個月，以調(diào)肝理脾。1年后復查，潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡下轉(zhuǎn)陰。

按本案難點為老年女性反復不愈，機體缺乏防御能力，很難維持機體的陰陽平衡的狀態(tài)，故治療上謝教授以四神丸為主要藥物溫腎陽助脾陽，配伍健脾益氣之芪、術，激發(fā)人體自身的保護機制，加上升陽助運之柴胡，既有調(diào)氣助運之功，又有助脾運化之效，在調(diào)肝理脾中柴胡為君藥對氣機進行調(diào)整。加上健脾清熱燥濕之黃柏、薏苡仁、土茯苓等治療疾病之標，二診隨證加減，便中無膿血，故以收澀之五味子、五倍子治其標，無閉門留寇之憂。三診諸癥好轉(zhuǎn)，去掉收澀藥和清熱藥，以相對平和之補脾腎、調(diào)氣機之劑，繼續(xù)鞏固治療，縱覽全方配伍精當，治療老年性的反復難愈性UC。

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(本文編輯： 蒲曉田)

國家自然科學基金(81273685)；國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學流派傳承工作室建設項目(LPGZS2012-14)

150040黑龍江中醫(yī)藥大學[周羚(碩士研究生)]；黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院肝脾胃科(李明、李賀薇)

周羚(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：消化及代謝系統(tǒng)疾病的研究。E-mail:707277499@qq.com

李賀薇(1981- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病的研究。E-mail:8218149@qq.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.027

2016-01-30)