魏　佳　林松俊　李麗靈　鄭浩濤　虢周科

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△指導(dǎo)作者

虢周科教授從狀態(tài)醫(yī)學(xué)角度治療疑難雜病臨床經(jīng)驗(yàn)

魏佳林松俊李麗靈鄭浩濤虢周科△

廣東省深圳市中醫(yī)院腦病與心理科(深圳 518033)

摘要：目的通過(guò)總結(jié)虢周科教授治療疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)，探討疑難雜病的治療。方法選取虢周科教授臨床案例詳述臨證經(jīng)過(guò)，總結(jié)其精華。結(jié)果虢周科教授從醫(yī)30余載，潛心研究，善于思考，總結(jié)了一套自己的臨證診療體系，并以社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，提出了從狀態(tài)醫(yī)學(xué)角度治療疑難雜病，臨床療效非常顯著。結(jié)論虢教授治療疑難雜病療效確切，為同道治療疑難雜病提供新的診療思路和方法。

關(guān)鍵詞：虢周科; 狀態(tài)醫(yī)學(xué);臨床經(jīng)驗(yàn)

虢周科教授基于臨床實(shí)踐認(rèn)為疑難雜病就是那些“說(shuō)不清、道不明、治不好”的疑難雜怪??；即指病證的臨床表現(xiàn)奇特；或病機(jī)隱晦不明；或病因、診斷和辨治上感到困難，難以明確診斷；或按常規(guī)的辨證思路遣方用藥，往往難以取效者；或一時(shí)取效，卻難于鞏固者[1]。這些病癥經(jīng)常被誤診、漏診，花費(fèi)了大量錢(qián)財(cái)，給患者的精神和生活帶來(lái)了很大痛苦，也大大降低了患者的生活質(zhì)量。虢教授認(rèn)真鉆研中醫(yī)經(jīng)典，思其精要，取其精華，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，提出狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論，并運(yùn)用狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論于臨床治療疑難雜病，每獲良效。他提出，狀態(tài)醫(yī)學(xué)是一種以人的軀體、心理、生活質(zhì)量、社會(huì)功能和相應(yīng)的社會(huì)實(shí)踐能力、健康與否為研究對(duì)象的臨床醫(yī)學(xué)，雖然其借助了生物醫(yī)學(xué)的手段，但其研究方法、研究指標(biāo)、研究目標(biāo)均不完全等同于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)，也不等同于精神醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)[2]。今就虢教授治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)一二。

1　乳腺癌

患者劉某，女性，65歲。2014年3月2日初診。乳腺癌術(shù)后5年余。5年前因“右乳內(nèi)上側(cè)硬塊伴疼痛”為主訴至我院甲乳外科就診，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為“乳腺癌”，立即行手術(shù)治療。經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，然平素覺(jué)倦怠乏力，悶悶不樂(lè)，興趣明顯減少，不愿外出與人交流，自訴整日憂心忡忡，敏感多疑，總擔(dān)心癌癥轉(zhuǎn)移再發(fā)，納呆，眠差，入睡困難，易醒，醒后再入睡困難，多夢(mèng)，二便調(diào)。經(jīng)人介紹遂于至虢教授門(mén)診就診。見(jiàn)形體偏瘦，表情淡漠。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查未見(jiàn)明顯異常。心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常。心理測(cè)評(píng)：90項(xiàng)癥狀測(cè)評(píng)、抑郁、焦慮自評(píng)量表可引出輕度抑郁、重度焦慮癥狀，及頭暈頭痛、胃脘不適、乏力等軀體化癥狀。虢教授診斷：中醫(yī)診斷：郁病(肝氣郁滯，氣血兩虛)；西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后；狀態(tài)診斷：抑郁焦慮狀態(tài)。治療予中藥湯劑以疏肝解郁，補(bǔ)益氣血為法，科室經(jīng)驗(yàn)方“郁樂(lè)沖劑”為主方加減(酸棗仁30 g，龍齒30 g，知母20 g，百合15 g，麥冬15 g，郁金15 g，香附10 g，白芍15 g，川芎10 g，柏子仁15 g，夜交藤20 g，珍珠母30 g，遠(yuǎn)志10 g)[3]。

二診(3月16日)：覺(jué)心情舒暢，乏力感好轉(zhuǎn)，舌淡，舌苔薄白，脈弦細(xì)，上方加柴胡10 g，6劑。

三診(3月31日)：精神矍鑠，笑容滿面，對(duì)生活充滿信心。守上方，繼服。

按：虢教授認(rèn)為目前隨著癌癥患者的逐年增多，大量的社會(huì)資源被用于抗腫瘤治療，大部分醫(yī)生及患者注重單純的生理治療而忽視了癌癥患者的心理治療。癌癥的形成及發(fā)展，不僅與外界理化生物因素密切相關(guān)，而且與心理情志因素及心理素質(zhì)密切相關(guān)[4]。中醫(yī)對(duì)癌癥病因認(rèn)識(shí)重視內(nèi)源性因素，特別強(qiáng)調(diào)七情內(nèi)傷。中醫(yī)理論認(rèn)為人的正常情志活動(dòng)是以臟腑氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，癌癥患者由于或正氣虛損，或情志郁結(jié)，或病邪阻礙，或手術(shù)外傷等原因，使得某一部分氣的正常運(yùn)行受到了阻滯，氣郁不疏，可引起情志活動(dòng)改變，出現(xiàn)一系列抑郁情緒。癌癥患者情緒容易出現(xiàn)明顯改變，敏感多疑，過(guò)分擔(dān)心憂慮，擾亂本人及其家屬的正常生活。因此對(duì)于癌癥患者的抑郁，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，中藥辨證論治以調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。從而改善腫瘤患者的生活，減少患者消極避世的觀念，降低腫瘤患者的自殺率，減少患者及家人的痛苦，為社會(huì)及醫(yī)院節(jié)省有限的醫(yī)療資源，造福社會(huì)。

2　肛門(mén)痛

患者李某，男，36歲。2013年4月2日初診“肛門(mén)疼痛20年”，患者訴20年前開(kāi)始出現(xiàn)肛內(nèi)疼痛、灼熱、墜脹、肛周放射痛，便意頻頻，時(shí)而感到肛內(nèi)有異物阻塞感和直腸蠕動(dòng)感，嚴(yán)重時(shí)肛門(mén)疼痛難忍，陣發(fā)性發(fā)作，時(shí)好時(shí)差，伴尿頻，平素愛(ài)洗手，每次持續(xù)長(zhǎng)達(dá)20分鐘，情感淡漠，對(duì)家人漠不關(guān)心。情緒時(shí)而抑郁時(shí)而急躁多語(yǔ)，甚者幾欲輕生，嚴(yán)重影響其個(gè)人及家庭生活、工作與學(xué)習(xí)。20年來(lái)在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院脾胃科、肛腸科就診，治療后均未見(jiàn)改善。經(jīng)他人介紹來(lái)我專(zhuān)科門(mén)診就診。查：舌紅，舌苔薄黃，脈沉弦。輔助檢查：血生化、血常規(guī)、甲狀腺功能檢查未見(jiàn)明顯異常。2013年4月2日查電子腸鏡示：慢性結(jié)腸炎。心理測(cè)評(píng)：90項(xiàng)癥狀測(cè)評(píng)、抑郁、焦慮自評(píng)量表可引出中度抑郁、重度焦慮癥狀。虢教授遂診斷：中醫(yī)診斷：郁病(氣滯血瘀)；西醫(yī)診斷：肛門(mén)疼痛；狀態(tài)診斷：抑郁焦慮狀態(tài)；治療宜于疏肝解郁，活血止痛；中醫(yī)心理治療(內(nèi)省感恩法)、音樂(lè)治療?；颊卟〕涕L(zhǎng)，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科檢查肛門(mén)直腸無(wú)明確病變，故主要考慮精神因素引起的疼痛。予中藥以疏肝解郁，活血止痛為法，小柴胡湯合溫膽湯加減治療(柴胡10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，枳殼15 g，白芍15 g，黨參10 g，黃芩8 g，陳皮10 g、甘草6 g，生姜3片、大棗3枚)。中醫(yī)心理治療(內(nèi)省感恩法)、音樂(lè)治療。

二診(4月16日)：肛內(nèi)疼痛、灼熱、墜脹、肛周放射痛較前稍好轉(zhuǎn)，守上方，繼服。

三診(5月2日)：上述癥狀明顯減輕?？紤]患者病程較長(zhǎng)，給予繼服1月，囑患者加強(qiáng)音樂(lè)治療。

按：此類(lèi)病者最大特點(diǎn)是，雖然主訴癥狀明顯但臨床進(jìn)行肛門(mén)直腸局部檢查如指檢、肛門(mén)窺鏡、電子結(jié)腸鏡腸鏡、盆腔超聲波、腰椎或盆腔CT、磁共振(-R)等一系列的物理及化驗(yàn)檢查，均無(wú)與自述癥狀相應(yīng)的器質(zhì)性病理改變存在?；颊叱Ｒ蛐睦砗蜕鐣?huì)壓力因素等而誘發(fā)或加重?？杀憩F(xiàn)為多種癥狀，包括軀體和精神癥狀如肛內(nèi)有持續(xù)或陳發(fā)性的疼痛甚至劇痛，甚至用強(qiáng)烈的止痛針?biāo)幰矡o(wú)法緩解，有的感到肛門(mén)內(nèi)有蟻蟲(chóng)爬行感覺(jué)、或覺(jué)肛門(mén)有特殊臭味或感到肛門(mén)潮濕，但進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的陽(yáng)性體征與病變。此類(lèi)病人意識(shí)清楚思維正常，沒(méi)有行為紊亂；但病人個(gè)體心理素質(zhì)較差，情緒易低落，常伴有失眠、多夢(mèng)、頭痛、胸悶不適、善嘆息等神經(jīng)弱及胃腸功能紊亂癥狀。

此病病程較長(zhǎng)，病人自覺(jué)有病并積極要求治療，病情雖長(zhǎng)，但沒(méi)有明顯消瘦。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)疾病女性的發(fā)病率高于男性，多見(jiàn)于更年期或接近更年期婦女易為發(fā)生。由于此類(lèi)病人常因肛門(mén)直腸疾病在檢查、診治過(guò)程可能發(fā)生過(guò)失誤、失敗或?qū)抑螣o(wú)效而使病人精神受到刺激產(chǎn)生恐懼、悲觀、疑惑而引起持續(xù)性精神緊張，長(zhǎng)期內(nèi)心沖突的精神因素，造成中樞神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度緊張而導(dǎo)致或加重本病。故針對(duì)此類(lèi)患者，應(yīng)運(yùn)用狀態(tài)醫(yī)學(xué)的理念和方法進(jìn)一步診治，因人因狀態(tài)而制宜，療效顯著。

3　重癥肌無(wú)力

患者王某，女，37歲。2014年8月10日因“全身乏力7年，雙眼凝視4年，加重1月”就診?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)全身乏力，以四肢為主，雙上肢明顯，近端伸力較差，遠(yuǎn)端握力尚可，勞累后明顯，休息后減輕。4年前出現(xiàn)雙眼凝視，開(kāi)始表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，后逐漸出現(xiàn)凝視，伴雙眼瞼下垂，閉目不全，一直在各院眼科就診，未見(jiàn)改善。隨后患者開(kāi)始出現(xiàn)吞咽不暢，咽部梗阻感及言語(yǔ)無(wú)力，又多次往耳鼻喉科就診，仍未見(jiàn)改善。伴有舌頭不靈活，說(shuō)話不流利，間有心悸。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，查肌電圖重復(fù)電刺激：陽(yáng)性。給予診斷：重癥肌無(wú)力。經(jīng)治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，雙眼活動(dòng)仍明顯受限，活動(dòng)后四肢有乏力感，有時(shí)覺(jué)吞咽不暢。一直口服藥物繼續(xù)治療，現(xiàn)服強(qiáng)的松15mg qod、溴吡斯的明60mg tid。1個(gè)月前患者因感冒后出現(xiàn)全身乏力較前加重，尤以雙下肢明顯，行走數(shù)十米則需休息，伴吞咽輕度不暢感，今天來(lái)我院門(mén)診就診。癥見(jiàn)：精神可，雙眼閉目不全，四肢無(wú)力，以雙下肢明顯，咽部有吞咽不暢感，多關(guān)節(jié)疼痛、咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸悶等其他不適，納眠一般，二便調(diào)。既往史：2005年有特發(fā)性血小板減少性紫癜病史，外院予輸血小板及丙種球蛋白治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院后一直口服強(qiáng)的松治療，并逐漸減量至今為15mg qod。見(jiàn)舌淡紅，少苔，脈細(xì)弱。查雙眼瞼閉合不全，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑4mm，對(duì)光反射存在，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)受限，四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，雙下肢肌力5-級(jí)，四肢腱反射正常，病理征未引出。輔助檢查凝血四項(xiàng)：APTT：47.8秒，余無(wú)明顯異常。虢教授給予診斷：中醫(yī)診斷：痿證(肝腎虧損)；西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力；特發(fā)性血小板減少性紫癜。治療予中藥湯劑以我科制劑“腦髓康”加減(黃芪、 葛根各10 g，川芎10 g，丹參20 g，桑寄生、山萸肉各15 g， 白芍20 g)[5]，配合強(qiáng)的松15mg po qod、溴吡斯的明 60mg po q8h。

二診(8月17日)：患者癥狀未緩解，觀察患者沉默少言，表情呆滯，追問(wèn)病史，訴久病不愈，痛苦不堪，加之醫(yī)療費(fèi)用巨大，家庭經(jīng)濟(jì)緊張，故4年來(lái)情緒低落，常暗中哭泣，整天不開(kāi)心，予測(cè)宗氏抑郁焦慮評(píng)估提示中度抑郁癥狀，輕度焦慮癥狀。予以補(bǔ)充狀態(tài)診斷：肝郁氣滯(抑郁焦慮狀態(tài))。中藥湯劑改為科室制劑“郁樂(lè)沖劑”[2]，加氟西汀20mg qd，予心理安慰、疏導(dǎo)治療。

三診9月2日)：全身乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌頭不靈活、說(shuō)話不流利減輕，雙眼瞼較前閉合，情緒平穩(wěn)，繼續(xù)上述方案治療。

按：重癥肌無(wú)力(MG)是一種神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病，MG確切病因不明，現(xiàn)代研究認(rèn)為和遺傳、易感性胸腺疾病、免疫紊亂、感染等因素相關(guān)。重癥肌無(wú)力的治療一直是醫(yī)學(xué)界的一大難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以膽堿酯酶抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑及胸腺切除治療。從中醫(yī)角度看，痿病日久，無(wú)不傷及肝腎，肝腎陰虛，肝藏志，肝陰虧虛，不能藏志則情緒不寧，腎藏精，腎精不足，則精神呆鈍，動(dòng)力不足。以往對(duì)肌無(wú)力的治療都忽視患者情志因素，正如本醫(yī)案，一開(kāi)始通過(guò)常規(guī)治療手段難以獲效，而通過(guò)中西結(jié)合方法調(diào)節(jié)情志，可達(dá)到較好的治療效果。這提示我們，治病不可只治身體之病，更要治心理之病。

4　陽(yáng)痿早泄

張某，男，34歲，教師。2014年9月10日以“勃起不堅(jiān)，伴早泄3年余”就診?；颊?年前結(jié)婚，初次性生活因精神過(guò)度緊張，加之連日勞累，未能成功，造成精神負(fù)擔(dān)，后雖能勉強(qiáng)行房，但因勃起時(shí)間短，射精過(guò)快，不能盡意。半年前患者離異后再婚，行房時(shí)不由自主常想起以往的經(jīng)歷，心情緊張、沉重，夫妻生活質(zhì)量差。患者自信心受挫，心情低落，悶悶不樂(lè)，興趣減退，工作缺乏動(dòng)力，而且容易與周?chē)似馉?zhēng)執(zhí)?；颊哂谕庠壕驮\，進(jìn)行“陽(yáng)痿、早泄系列檢查”，診斷為精神性陽(yáng)痿。來(lái)診時(shí)不能完全勃起半年，早泄，性欲正常，精神緊張，情緒低落，自卑感，胸脅脹滿刺痛。見(jiàn)舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈象沉弦。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查未見(jiàn)明顯異常。心理測(cè)評(píng)：90項(xiàng)癥狀測(cè)評(píng)、抑郁、焦慮自評(píng)量表可引出中度焦慮、抑郁癥狀及陽(yáng)痿、早泄等軀體化癥狀。虢教授診斷為中醫(yī)診斷：郁病(肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò))；西醫(yī)診斷：勃起功能障礙，早泄；狀態(tài)診斷：肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò)(抑郁焦慮狀態(tài))。中醫(yī)治療以疏肝解郁，化瘀通絡(luò)為法，方藥以丹梔逍遙散加減(柴胡6 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸20 g，梔子10 g，白芍20 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，甘草6 g)。

二診(9月24日)，患者精神舒暢，胸脅脹滿刺痛消失，夫妻生活質(zhì)量較前提高，舌脈同前。予前方繼服。

二診(10月10日)，訴勃起硬度好，性交持續(xù)時(shí)間可，夫妻生活滿意，舌淡紅，苔薄白，脈象正常。予前方繼服。

按：中醫(yī)歷代醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)肝郁等肝之功能失調(diào)是陽(yáng)痿致病之關(guān)鍵所在，《景岳全書(shū)·陽(yáng)痿》：“凡思慮焦勞憂郁太過(guò)者,多致陽(yáng)痿?！薄稄V嗣紀(jì)要·調(diào)元》：“陽(yáng)痿，少年貧賤之人犯之，多屬于郁，宜逍遙散以通之，再用白蒺藜，以其通陽(yáng)也。”現(xiàn)代男科中醫(yī)家王琦教授指出:“男子有曲情，非女子獨(dú)有；前陰為肝所統(tǒng)，氣血充盈則振；宗筋為肝所主，治痿當(dāng)重調(diào)肝?！迸R床辨證為先，陽(yáng)痿肝病居首；注重體質(zhì)，注意藥物屬性，藥療與食療并用可明顯提高療效。并強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“從肝論治陽(yáng)痿，關(guān)鍵是抓住肝傷以致氣血不調(diào)、運(yùn)行障礙、宗筋失充這一病機(jī)核心，辨明證候，法以證立，方從法出”。臨床實(shí)踐活用調(diào)肝疏肝、活血通絡(luò)、補(bǔ)氣生血、潛陽(yáng)涼肝、清熱利濕、培土抑木等治療方法等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，40%陽(yáng)痿患者為精神病變所致，器質(zhì)性陽(yáng)痿占60%，而器質(zhì)性陽(yáng)痿往往不同程度地伴有精神方面的改變。而早泄的精神心理因素更是占主要地位，其主要的表現(xiàn)形式上，焦慮幾乎是性功能障礙的共同特征，器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致早泄則少見(jiàn)。所以在陽(yáng)痿、早泄的治療中，要特別關(guān)注患者心理因素，予心理疏導(dǎo)，讓患者了解性知識(shí)，鼓勵(lì)夫妻雙方不要相互責(zé)備、埋怨，而應(yīng)相互理解、鼓勵(lì)。對(duì)于心理障礙明顯，嚴(yán)重影響日常生活、工作者，則可適當(dāng)予抗抑郁、抗焦慮治療。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.015

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-10-1382-04

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2015-04-28)