王昕欣 崔俊波

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張錫純運(yùn)用石膏治療熱病經(jīng)驗(yàn)淺析*

王昕欣1崔俊波2△

中西匯通學(xué)派創(chuàng)始人張錫純先生臨證善用石膏，他認(rèn)為生石膏透表熱，解實(shí)熱，謂其為涼藥中極純良之品，并在其著作中將石膏解置于諸藥解之首?，F(xiàn)就張先生用石膏及白虎湯治療外感實(shí)熱、溫?zé)岵?、婦人產(chǎn)后發(fā)熱、痢疾兼發(fā)熱、瘧疾及血證等的臨床經(jīng)驗(yàn)及其對相應(yīng)舌脈、用藥劑量、煎服法、禁忌癥進(jìn)行論述，試對先生運(yùn)用石膏及白虎湯的臨床經(jīng)驗(yàn)加以探析。

張錫純；石膏；白虎湯；白虎湯類方

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石膏氣微寒，主中風(fēng)寒熱，治心下逆氣驚喘，口干苦焦?！端幮再x》謂其可解肌消煩渴。張先生謂[1]：石膏主含硫氧氫，可解肌透表，又能清陽明胃腑實(shí)熱, 卻無汁漿留胃而阻礙中焦之弊，故可久服，臨床無論外感內(nèi)傷用之多驗(yàn)，他臟有實(shí)熱者亦多用之。其對石膏的運(yùn)用別具一心，在其所創(chuàng)成方中入石膏者19 首，以其為主藥者11 首，本文將對單品石膏，白虎湯及白虎湯類方進(jìn)行分析以淺探先生應(yīng)用石膏治療熱病的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床應(yīng)用

1.1 外感實(shí)熱證 外感實(shí)熱證多因傷寒而發(fā)，其人脈證多實(shí)熱象，張先生常治以清透，用石膏單品內(nèi)清外散在表里之實(shí)熱，亦可白虎加人參湯，以虛實(shí)兼顧用于熱實(shí)脈虛者。若二陽并病，太陽表證未罷而陽明里熱已成，邪蘊(yùn)胸中作喘者，用石膏配麻黃，表里雙解。如先生以大劑石膏單品治其長子蔭潮觸冒風(fēng)寒，證見壯熱，苔黃黑，一晝夜病愈；又以鮮梨片蘸生石膏嚼服，治愈毛仙閣夫人傷寒誤治致上焦煩熱，嘔吐不止證；亦有以其復(fù)方清咽喉熱，療頭面火，醫(yī)外感喘，治胸脅滿等，每多效驗(yàn)，誠嘆其果為有一無二之良藥。

1.2 溫?zé)岵?溫?zé)嵝皻庵虏∑渥C或散漫或結(jié)聚，多見壯熱煩躁，熱毒盤踞貌，先生以白虎湯(以生山藥代粳米)清熱解毒，若其人兼虛象則加人參以顧虛，然人參又可助石膏退熱。如先生以白虎湯治婦人孟夏溫病，其人喘促熱不得解，二劑而愈；以石膏粳米湯治五旬老婦秋季病溫，壯熱神昏，脈洪實(shí)搏指，服湯已豁然神清；投石膏復(fù)方瀉下開結(jié)，治熱毒盤踞陽明證兼結(jié)胸之大頭瘟，證見面腫喉痹，胸中滯悶水漿不得入口，盡劑，燥結(jié)頓下，則知溫?zé)岱鞘嗖坏们?。臨床諸如此證之急性傳染病如乙型腦炎、流行性出血熱、猩紅熱等白虎湯皆有良效[2]。

1.3 產(chǎn)后熱病 婦人產(chǎn)后氣血本虛，又邪毒內(nèi)侵胞宮而發(fā)熱病，證見實(shí)熱象，先生治以清熱解毒法，輕者單用石膏，劇者予白虎加人參湯，以生山藥代粳米，玄參代知母，因恐粳米礙石膏寒下之性，又山藥汁補(bǔ)虛和胃，可知其臨證若確診為熱入陽明，石膏可放膽用。先生曾以白虎加人參湯治婦人病溫流產(chǎn)，其人渴不解飲，大便滑泄，脈細(xì)數(shù)無力，三劑病愈；用白虎加人參湯療產(chǎn)后誤汗而致煩渴喘促，神昏喜涼者，頻溫飲下而煩渴遂愈。先生臨證不似他人，因畏產(chǎn)婦體弱多以溫補(bǔ)合行血之法而避用寒涼，則知其臨證辨病貴在切中病機(jī)。

1.4 痢疾兼外感內(nèi)傷發(fā)熱病 痢證多有兼夾，邪熱隨痢而深陷，先生以石膏配人參助深陷之熱清透外出，若兼外感，則投白虎加人參湯緩升外散以清解表里。其曾治孟夏患痢者，伏氣化熱，腹痛甚，以大劑白虎加人參湯下滯黏之物其病立愈；又治體弱婦人，日下白痢數(shù)十行，神昏聵身灼熱，以石膏伍黨參治之而藥盡病愈。

1.5 陽明經(jīng)瘧疾 瘧疾本在少陽，但亦有兼夾陽明經(jīng)證者，因兼有實(shí)熱，張先生以白虎湯清火截瘧，治太少兩經(jīng)實(shí)熱之間日瘧，曾用白虎湯加柴胡清解并用治愈鄰人李氏之體若燔炭，表里俱熱間日瘧者，隨手起效。用白虎湯治陽明經(jīng)瘧誤用升提，其人頭眩不止，氣血自胸中憤起，命懸一線，無不得心應(yīng)手。

1.6 血證 病血證者，多由邪氣內(nèi)迫致血熱妄行，先生以白虎加人參湯徐徐溫飲，以療熱入血室證。曾用白虎加人參湯治婦人素體虛弱，妄用破氣發(fā)為喘逆，頻吐痰血，胸脅痛悶以至怔忡者，一劑血止；以白虎湯加赭石治邪伏膜原暗生內(nèi)熱，脅下作痛者，一劑即愈；以石膏、柴胡等組方治女子外感熱邪內(nèi)入血室之子宮潰爛，時(shí)腹自痛，間下膿血，脈弦有力，三十劑即愈；又以石膏末半斤煎水頻服，治愈婦人梅毒之頭面紅腫，壯熱昏聵，下體潰爛者，無不隨手見效。

1.7 石膏加阿司匹林癥群 表證兼里熱致病或發(fā)為痹或?yàn)榘哒?，張先生治以外汗?nèi)清之法，以阿司匹林發(fā)汗祛在表之邪，石膏清解在里熱毒，二者相合外透內(nèi)清，表里雙解，尤治外感熱內(nèi)入陽明胃腑證。腦漏之證可因風(fēng)束生熱或肝熱上移，上二藥相合治因風(fēng)為病者甚為相合。熱痹見關(guān)節(jié)腫痛兼外感實(shí)熱者，以石膏清陽明腑熱，阿司匹林使熱從表透而起陳疴。先生所創(chuàng)此法乃近代中西醫(yī)結(jié)合之肇始。

1.8 張錫純運(yùn)用石膏舌脈探討 窮極先生對石膏之用，其治外感實(shí)熱證、溫病、婦人產(chǎn)后熱病，抑或他病，鮮論及舌色，然其舌形或干燥，或似潤實(shí)干，甚舌縮不伸，此為真陰大傷，可有大渴引飲，有學(xué)者認(rèn)為生津止渴并非是石膏之功，乃人參之力所致[3]。其苔可為白厚，中間微黃或?yàn)辄S厚，故推其舌質(zhì)應(yīng)紅絳。脈可見洪數(shù)或浮滑，必重按有力，左右對舉之則右部之脈多盛于左部也[4]，臨證但見洪滑即為白虎湯正脈無疑，浮滑可知邪氣流連在表?？杉颖『扇~或蟬蛻，連翹以輕清透散；滑而厥者病厥陰，以茅根煮湯煎服白虎湯可厥愈足溫；白虎加人參湯治陰分虧損其脈洪而不滑者。臨證多脈證合參，辨列諸般其舌脈唯見實(shí)也，故很多熱性疾病，亦?？梢姶税闵嗝}[5]。

2 石膏的用藥劑量、煎服法及用藥禁忌

先生考《神農(nóng)本草經(jīng)》之旨，確石膏微寒之性，質(zhì)甚重，“七八錢不過一大撮爾，欲以一大撮撲滅寒溫燎原之熱，豈能奏效，”治外感實(shí)熱或寒溫陽明腑實(shí)者可用兩許至斤余，單用或復(fù)方皆可，然其慣用四兩。治溫病初起熱郁于中，以清解湯透熱外達(dá)，方中石膏僅六錢；治婦人痰涎壅盛之疫毒發(fā)頤，累用石膏斤余而愈。明·繆希雍用石膏慣用30～100 g，甚可晝夜連服斤余。桐城醫(yī)士余霖所創(chuàng)清瘟敗毒飲中石膏大劑可用30～100 g，小劑亦24～36 g[6]。先生臨證石膏生用量大力專，然其關(guān)鍵更在隨癥加減，非寒溫之證，實(shí)當(dāng)減量。此前皆為煎劑，若研磨服則“一錢之力，可抵半兩，少用勝于多用也”，思證度量，靈活運(yùn)用劑量與劑型，其中實(shí)有大智慧也。

石膏內(nèi)服可不先煎，先煎將耗其辛散之性，使質(zhì)重而入下焦，故與他藥同煎即可。有學(xué)者表明：石膏先煎并不能使其溶解度增加，反不利于有效成分煎出卻使有害成分更多析出[7]。服時(shí)可徐徐溫飲下，一可免病家疑慮，恐不知其性者因畏其寒而拒藥，二可使藥力續(xù)留上二焦以趁勝追擊，而使寒涼不致滑瀉，危急重癥當(dāng)急煎頓服以救其急，亦可煮水代茶飲，或以涼水沖服其末，熱退中病即可停飲，不必盡劑。先生始創(chuàng)中西醫(yī)聯(lián)合用藥法，以鮮茅根濃煎調(diào)糖水送服阿司匹林，此以汗法外散表寒，繼而用石膏清陽明腑熱。又創(chuàng)制蒸汽水煎石膏，鮮梨片蘸生石膏末嚼服，調(diào)服雞子黃，如此可管窺其臨證大膽創(chuàng)新。

吳鞠通白虎四禁言：脈浮弦而細(xì)，脈沉，不渴，汗不出均不宜用白虎湯，但在先生看來此不但與臨床諸多相違，更縮小了石膏的主治范圍[8]。先生認(rèn)為石膏禁忌以不致滑瀉為度，并在甘露消毒丹應(yīng)用解中見大便微溏即停服，待便不溏后繼服，足可見其臨證忖度細(xì)微[9]。縱觀全書凡用石膏者皆為生用，煅用將改辛散為收斂，蒲輔周對石膏煅用也頗有見地，他認(rèn)為煅可去辛味，徒剩甘寒，使藥性守而不走[10]。先生謂石膏煅用可斂痰火, 使血脈凝滯不通, 縱數(shù)錢足傷人，故臨證有愚者畏石膏之性寒而誤用其煅者，竟致脈變結(jié)代，言語不遂，肢體痿廢；亦有因致結(jié)胸，見胸滿而悶，亦有致周身肌肉分界突起者。

3 結(jié)語

自《神農(nóng)本草經(jīng)》以來對石膏的理論研究頗多，張錫純通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，矯其性味，擴(kuò)其效用，羅列主治，闡釋脈證，詳析煎服奧妙及用藥禁忌等，謹(jǐn)守病機(jī)，有者求之，無者求之[11]，師古而不泥古，為石膏的臨床應(yīng)用開辟了一個(gè)新的境界，值得我等后輩潛心研習(xí)。

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[11] 王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：362-363.

全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目[國中醫(yī)藥人教發(fā)(2011)41];全國中醫(yī)藥傳承博士后資助項(xiàng)目[國中醫(yī)藥人教函(2013)240號(hào)];全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目[國中醫(yī)藥人教函(2015)174號(hào)]

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津 300000)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院名中醫(yī)工作室(天津 301700)

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2016-06-20)