劉玉斌

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中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病合并類天皰瘡1例

劉玉斌

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)內(nèi)分泌糖尿病科(滄州 061000)

摘要：臨床診治1例2型糖尿病合并大皰性類天皰瘡患者，患者年齡較大，全身皰疹占體表面積約40%，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制新發(fā)皰疹出現(xiàn)血糖升高較明顯，聯(lián)合門冬胰島素經(jīng)胰島素泵持續(xù)皮下注射以減少血糖波動(dòng)，應(yīng)用中藥血竭外敷破損皰疹形成的潰瘍面以促進(jìn)其愈合減少感染?；颊咄ㄟ^(guò)上述綜合治療，皰疹得以控制，潰瘍面愈合較好，糖皮質(zhì)激素逐漸減量未見(jiàn)明顯新發(fā)皰疹出現(xiàn)，患者取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：糖尿??；類天皰瘡；血竭

1　臨床資料

患者，男，72歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，加重伴皰疹1個(gè)月”入院。患者1年前曾出現(xiàn)雙手及胸背部皮疹，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)?；颊呓?個(gè)月無(wú)明顯誘因從腋窩處開(kāi)始出現(xiàn)皰疹，逐漸向四肢、胸背部、頭面部蔓延，皰疹大小不一，色紅，大的約2 cm×2 cm，內(nèi)有膿液，部分破潰，流出液體略發(fā)黃，尼氏征陰性。患者有糖尿病史7年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5g、2次/日”，血糖控制在空腹8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在10～13mmol/L。患者有高血壓、腦梗死病史，長(zhǎng)期臥床，遺留言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍、右側(cè)肢體活動(dòng)不利。體格檢查：神志清楚，言語(yǔ)欠流利，反應(yīng)略遲鈍。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力增高；左側(cè)肢體肌力及肌張力正常。皮膚情況:全身皮膚散在皰疹，以雙手掌側(cè)、腋窩、四肢屈側(cè)皰疹較多，占全身體表面積約40%。起初皮膚出現(xiàn)紅斑，后出現(xiàn)水皰，大小約0.5 cm×0.5 cm～2 cm×2 cm，皰壁緊張，皰液清亮，壁厚不易破，尼氏征陰性。水皰破后，內(nèi)有淡黃色液體，遺留潰瘍面?；颊呤自\于瘡傷科，診斷“糖尿病合并膿皰瘡”，給予中藥化腐清創(chuàng)治療，水皰破后潰瘍面愈合較好，但新發(fā)皰疹較多，且患者出現(xiàn)咽部疼痛，進(jìn)食差，惡心、嘔吐等情況，為進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入我科后請(qǐng)皮膚科會(huì)診診斷為“類天皰瘡”，建議應(yīng)用甲潑尼龍針40 mg 靜點(diǎn) 1次/日?；颊邞?yīng)用甲潑尼龍后血糖波動(dòng)于12.3～33mmol/L，給予應(yīng)用門冬胰島素經(jīng)胰島素泵持續(xù)皮下注射治療，血糖較前有所下降，波動(dòng)于7.2～23.5mmol/L?；颊邞?yīng)用甲潑尼龍后新發(fā)皰疹明顯減少，給予應(yīng)用4天后改為口服潑尼松片30 mg每天，一周后減為25mg新發(fā)皰疹較前有所增加，給予恢復(fù)至30 mg每天，維持約10天未見(jiàn)明顯新發(fā)皰疹，再次給予減量至25mg每天。皰疹破損后遺面留潰瘍面給予中藥血竭涂于表面促進(jìn)潰瘍面愈合效果較好。患者住院39天出院，無(wú)明顯新發(fā)皰疹出現(xiàn)，皰疹破損后潰瘍大部分愈合，遺留少部分已結(jié)痂，口服潑尼松25mg每天，皮下注射胰島素治療。出院后隨診，潑尼松逐漸減量至5mg每天，皰疹有所復(fù)發(fā)，給予10 mg每天維持，胰島素由每天42u減量至18u。隨診1年，患者偶有皰疹出現(xiàn)，未再出現(xiàn)大量皰疹。

2　討論

類天皰瘡屬于自身免疫性疾病，包括黏膜類天皰瘡、大皰性類天皰瘡和妊娠類天皰瘡[1]。本患者屬于大皰性類天皰瘡，皮膚上發(fā)生張力性大皰為其特征。皮膚損害多見(jiàn)，主要累及腹股溝、腋部、軀干、四肢屈面。開(kāi)始常表現(xiàn)為非特異性皮損，如濕疹樣皮炎等，常持續(xù)數(shù)周。隨后出現(xiàn)典型的皮損，其特點(diǎn)為在紅斑或外觀正常的皮膚上出現(xiàn)櫻桃至核桃大小水皰、皰壁厚而緊張，不易破，皰液清亮，少數(shù)為出血性，尼氏征陰性。

大皰性類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病，好發(fā)于老年人，為表皮下大皰，基底帶有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，多數(shù)患者血清中存在抗表皮基膜帶自身抗體[2]。糖尿病患者自身免疫力較差，合并大皰性類天皰瘡如治療不及時(shí)，可形成大量皰疹，皰疹破損后潰瘍面易并發(fā)感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克而危及生命。臨床中不乏有糖尿病患者并發(fā)大皰性類天皰瘡造成死亡病例報(bào)道[3]。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)糖尿病患者的血糖影響較大，本例患者應(yīng)用甲潑尼龍40 mg后血糖由8～13mmol/L升至12～33mmol/L。血糖控制差可使患者體質(zhì)進(jìn)一步下降，潰瘍面難以愈合，容易并發(fā)感染。胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素可隨時(shí)追加胰島素用量，其靈活的調(diào)控方式可有效緩解糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖影響。中藥血竭具有抑菌、止血、祛瘀作用[4]，其可促進(jìn)潰瘍面結(jié)痂，減少感染，縮短潰瘍面愈合時(shí)間，對(duì)大皰性類天皰瘡形成創(chuàng)面效果較好。

糖尿病患者合并大皰性類天皰瘡多見(jiàn)于老年人，一般體質(zhì)較差，合并疾病較多，皰疹發(fā)展較迅速，如治療不及時(shí)病情可急轉(zhuǎn)直下，甚至危及生命。患者宜早期應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素控制新發(fā)皰疹，聯(lián)合應(yīng)用胰島素泵以減少糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖影響，應(yīng)用中藥血竭促進(jìn)創(chuàng)面愈合，及時(shí)減少皮質(zhì)激素用量以減少其對(duì)身體不良作用。

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.055

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-08-1162-02

收稿日期：(本文校對(duì)：孫文亮2015-06-18)