劉　奎　李月紅

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繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的中醫(yī)證型探究

劉奎1李月紅2

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院碩士研究生2013級(天津 300193)；2.天津市南開醫(yī)院腎內科(天津 300100)

摘要：目的探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 (seconday hyperparathyroidism SHPT)的中醫(yī)證型。方法總結歷代醫(yī)家對于腎性骨病的認識和經驗，結合現代臨床研究，歸納疾病發(fā)生發(fā)展過程中的普遍性和特殊性，并且驗證性地予以診療得出結論。結論繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進大致可分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血內阻、濁毒內停四型，其病位在腎，日久累及肝脾，并生痰濁瘀毒等內邪，其總體屬于本虛標實之證，但亦可見虛實相兼，且證候之間可相互演化，因此治療的重點在于把握虛實之間的相互轉化，辨證施治。

關鍵詞：繼發(fā)性甲旁亢；慢性腎衰竭；腎性骨??；辨證分型

據臨床觀察，長期維持性血液透析患者普遍伴有甲狀旁腺功能亢進癥狀，其臨床上主要表現為骨與關節(jié)的增生變形、甲狀旁腺的異常增生、心腦血管疾病、皮膚瘙癢、神經系統病變、代謝紊亂等癥狀，嚴重威脅著終末期腎病患者的生命安全[1]。在治療上西醫(yī)主要是以限制磷的攝入或使用磷結合并補充鈣劑以降低血磷濃度，避免高磷血癥對甲狀旁腺的刺激，從而起到治療或預防甲旁亢的作用，但臨床上這類辦法并不能解決甲旁亢患者的根本問題，反之長時間的治療會影響到患者的鈣磷代謝、心血管系統等，增加患者死亡風險[2]。長期以來，中醫(yī)藥在治療慢性疑難疾病領域有著獨有的優(yōu)勢，善于辨證論治一直是中醫(yī)治病的精髓，因此只有深入研究繼發(fā)性甲旁亢的中醫(yī)證型規(guī)律，才能為繼發(fā)性甲旁亢的診斷和療效評價提供客觀標準，利于診療。

1　關于甲狀旁腺功能亢進的中醫(yī)描述

由于古代認識條件的限制，并沒有專門的醫(yī)籍或者文章記載甲旁亢這類疾病，但根據其臨床表現和發(fā)病特點，后世醫(yī)家將其歸納到痹癥、骨痿或虛勞的范疇?！端貑枴ゐ粽摗穂3]中記載：“腎氣熱著，則腰不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨萎?！薄澳I者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”《金匱要略》[4]將虛勞的病因歸于勞傷，并緣于勞傷從而導致臟腑氣血不足，陰陽虛弱，是而發(fā)病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂5]對于骨病的發(fā)生描述為“腎氣乃傷，高骨乃壞”并進一步解釋骨、髓、腎之間的關系，提出腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨的理論，指出，一旦腎氣受損，精不生髓，骨失濡養(yǎng)，則見“骨弱”，也就發(fā)為我們常見的骨軟弱、變形、生長發(fā)育遲緩等疾病，這類疾病在繼發(fā)性甲旁亢當中是相當常見的，且發(fā)病群體也最為廣泛。

2　病機概要

繼發(fā)性甲旁亢患者由于病程時間較長，腎氣日漸衰竭，氣化失司，濕熱濁毒排出不利，而使腎臟功能進一步受損，腎精虧虛，骨髓生化無源，導致骨失濡養(yǎng)，出現骨萎、骨枯等癥狀。再者脾主運化，化生氣血，肝藏血，濡養(yǎng)筋骨爪甲，腎病日久，累及肝脾，使氣血化生失衡，筋骨濡養(yǎng)不調，則易導致骨髓空虛、骨弱、骨骼發(fā)育遲緩等癥狀。

3　證候分型

3.1脾腎陽虛型該證型以畏寒肢冷、神疲倦怠、納呆、腰酸、便溏、尿頻、少尿或無尿、舌淡紅或舌淡胖、脈弱為主要臨床癥狀。脾腎陽氣虧虛，不能溫煦形體，則疲倦乏力，畏寒肢冷，腰酸，無以溫化水濕，膀胱氣化失司，開合不利，故見尿頻、少尿或無尿；運化失健，則納呆，便塘；舌淡紅或舌淡胖，脈弱為陽虛陰盛，水濕內盛之征象。

3.2肝腎陰虛型該證型以手足麻木、雙目干澀、視物昏花、便干、虛煩不寐、舌紅少苔、脈沉弦細為主要臨床癥狀。肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，則手足麻木；隨著關格的發(fā)展，脾腎衰敗，五臟俱損，精血耗竭，無以充骨生髓，而致骨失所養(yǎng)，骨軟無力，發(fā)為骨弱、骨萎。

3.3瘀血內阻型該證型以全身骨痛、下肢痛、腰痛、為主要臨床表現，舌象可見色暗有瘀斑，脈澀?；颊哐獪绅觯鲅蛔?，痹阻骨絡,不通則痛，則見全身痛、腰痛、下肢痛等癥狀，該證型為久病正氣損耗，血運無力所致。

3.4濁毒內停證該證型以納呆、惡心、胸悶、皮膚痰癢、手足抽搐、健忘、腹脹不適、水腫為主要臨床癥狀，舌苔厚膩，脈濡滑。患者病程日久，病情遷延，正氣虛損，導致濁毒內蘊，同時濁毒又能反過來進一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。濁邪瘀久成毒，濁毒彌漫，內阻中焦，脾氣被遏，氣機上下不通，清陽不展，濁毒不降，瘀毒互結，閉阻骨絡發(fā)為骨痛，骨萎等癥[6]。

4　繼發(fā)性甲旁亢的辨證論治

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是由于慢性腎病日久，臟腑虛損，邪毒瘀滯體內，因虛致實所致。脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血內阻、濁毒內停四證可獨立存在于疾病的某一階段，也可相互演變，在疾病發(fā)展過程中虛實證型均可見，但以肝腎脾三臟衰虛為主，且貫穿于疾病的早中晚三期，同時由于疾病病程時間長，病情發(fā)展的深入，加上患者自身基礎疾病的影響，證候之間的兼見就越復雜，因此在辨證過程當中，關鍵是辨其正虛邪實及其相互轉化[7]。在治療上脾腎陽虛型、肝腎陰虛型以補益肝脾腎、益精養(yǎng)陰為大法，常用的方劑有六味地黃丸、杞菊地黃丸、大補陰丸、腎氣丸等；對于瘀血內阻，濁毒內停型以活血化瘀、利尿消腫、解毒清熱為主，常以麻黃連翹赤豆湯、防己黃芪湯等治療[8]。

5　討論

辨證論治是中醫(yī)學的精髓，而辨證論治的關鍵又是建立在對疾病證型的研究之上，反映了疾病發(fā)生發(fā)展的本質。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎衰竭尿毒癥期患者最常見，危害最大的伴發(fā)癥狀之一，臨床上多以骨與關節(jié)的增生變形、心腦血管疾病、皮膚瘙癢、神經系統病變、代謝紊亂等癥狀。中醫(yī)學對于繼發(fā)性性甲旁亢的研究相對較少，對于其證候類型的界定還不是很明確，因此研究繼發(fā)性甲旁亢客觀、科學、合理的證候分型尤為必要。經過臨床總結和觀察，我們現將繼發(fā)性甲旁亢的中醫(yī)證型分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血內阻、濁毒內停四型，四證型反應繼發(fā)性甲旁亢的四類不同疾病階段，病證之間可獨立存在也可相互演化，貫穿于疾病的始終。在治療上以補虛祛實為主要治療方法，所謂補虛即是補益脾肝腎三臟，因為在疾病發(fā)生早期多以脾肝腎三臟的虛證多見，病程日久即可兼見痰濁瘀毒等標實癥狀，此時即應在扶正的基礎上祛除邪毒。繼發(fā)性甲旁亢的治療重點在于辨證，因此只有掌握該病的證候學規(guī)律和虛實轉化才能在臨床上達到治療的效果，才能為進一步研究該病提供線索。

參考文獻

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[2]郭洪彥，康斐.中西醫(yī)結合治療血液透析致甲狀旁腺功能亢進35例[J].河南中醫(yī)，2015，35(3):609-611.

[3]丁海拔.慢性腎衰竭伴繼發(fā)性甲旁亢中醫(yī)證候的臨床分析[D].南京：南京中醫(yī)藥大學,2010.

[4]李慧,宋立群,張傳方,等.維持性血液透析繼發(fā)性甲旁亢患者的中醫(yī)證候研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2013,14(5):426-427.

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[7]李同俠.慢性腎衰腎性骨病中醫(yī)證候分布特征及演變的研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院，2006.

[8]鄧躍毅，楊洪濤，孫偉，等.慢性腎臟病主要證型的中醫(yī)辨證與治療[J].中國腎病研究電子雜志，2013，2(5):9-12.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.017

文章編號：1003-8914(2016)-08-1089-02

收稿日期：(本文校對：吳燕平2015-06-15)