巫翠玲　魯玉輝

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淺析葉天士之“辛潤(rùn)通絡(luò)法”

巫翠玲魯玉輝

福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(福州 350122)

摘要：目的探討溫病大家葉天士創(chuàng)立的“辛潤(rùn)通絡(luò)法”。方法運(yùn)用描述性研究法分別從辛潤(rùn)通絡(luò)法的來(lái)源、葉天士對(duì)辛潤(rùn)通絡(luò)法的運(yùn)用及其疾病治療的臨床發(fā)展來(lái)探析辛潤(rùn)通絡(luò)法。結(jié)果葉天士創(chuàng)立“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)，并獨(dú)創(chuàng)辛潤(rùn)通絡(luò)法，其臨床應(yīng)用廣泛，可治療各種慢性疾病，如各種疼痛性疾病、胃痛、糖尿病等病證。結(jié)論葉天士創(chuàng)立的“辛潤(rùn)通絡(luò)法”治療原則，為中醫(yī)內(nèi)傷雜病的辨證論治帶來(lái)了新的思路與方法，對(duì)臨床診治具有重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：辛潤(rùn)通絡(luò)法；絡(luò)病；化燥傷陰；慢性疾病

辛潤(rùn)通絡(luò)法是由清代溫病大家葉天士所創(chuàng)制，是指由味辛而體潤(rùn)的藥物組成，如當(dāng)歸、柏子仁、桃仁等。辛能通、能散、能行，而潤(rùn)能滋陰血以潤(rùn)燥，兩者相配具有通絡(luò)散結(jié)，行氣養(yǎng)血止痛功效的一種治療方法。在臨床上，辛潤(rùn)通絡(luò)法用之廣泛，常用來(lái)治療因情志不暢，氣滯血瘀，肝失調(diào)達(dá)，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)導(dǎo)致的各種慢性疾病，如胃痛、脅痛、郁證、咳血、發(fā)黃等病證。

1　辛潤(rùn)通絡(luò)法的來(lái)源

葉天士對(duì)雜病的辨證論治以臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)為綱,以“臟腑陰陽(yáng)升降-在經(jīng)(氣)入絡(luò)(血)-奇經(jīng)”為軸。他根據(jù)《靈樞·百病始生》的“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”，發(fā)展絡(luò)病理論。葉氏的絡(luò)脈是指臟腑深部的絡(luò)脈，他認(rèn)為絡(luò)是聚血之地，而絡(luò)病是指病邪發(fā)展過(guò)久而入臟腑的深部[1]。葉氏并依據(jù)《難經(jīng)·二十二難》中“氣留而不行者為氣先病也，血壅而不濡者為血后病也”，提出了“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“數(shù)月久延，氣分已入血分”“病久入絡(luò)”“治病先分氣血，久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”的病理特點(diǎn)，即“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”這一著名的“絡(luò)病”論點(diǎn)。葉氏認(rèn)為絡(luò)病應(yīng)以“通絡(luò)”為其治療大法，“佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，且絡(luò)病有虛實(shí)之分，針對(duì)絡(luò)病的實(shí)證，不能一味的用辛燥散氣、苦寒礙阻之品，當(dāng)以用辛散柔潤(rùn)通絡(luò)之品，提出了辛潤(rùn)通絡(luò)法。

葉氏創(chuàng)制的辛潤(rùn)通絡(luò)法是根據(jù)張仲景對(duì)“肝著”的治法衍化而來(lái)，《金匱要略》中記載：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。肝經(jīng)布邪絡(luò)胸，受邪則氣血瘀滯，著而不行，病久由氣分入血分，血瘀氣滯，則熱飲無(wú)益，故用旋覆花湯。方中旋覆花下氣而善通肝絡(luò)，新絳(茜草)活血化瘀，蔥莖通陽(yáng)散結(jié)，共奏通絡(luò)散結(jié)、行氣活血之功。葉氏秉承了仲景這一治法又不拘泥于此，靈活變通運(yùn)用,發(fā)展成辛潤(rùn)通絡(luò)法。

2　葉氏對(duì)辛潤(rùn)通絡(luò)法的運(yùn)用

葉氏運(yùn)用辛潤(rùn)通絡(luò)法首見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》，從書(shū)中可得出其醫(yī)案中用辛潤(rùn)通絡(luò)之法有20多例，分別見(jiàn)于脅痛、胃痛、積聚、郁證、發(fā)黃病等篇。其中脅痛篇運(yùn)用最多：23例脅痛病案，用辛潤(rùn)通絡(luò)治法的就有八例，占了其三分之一。縱觀其病，可總結(jié)其病因多為：郁怒傷絡(luò)，或平素勞形奔馳,寒暄饑飽,或勞力太甚,傷及肝脾之絡(luò)?？偛C(jī)為：氣血瘀滯，化燥傷陰。辨證要點(diǎn)為：病程日久,屬慢性疾??；病根深伏，屬于沉疴痼疾；癥狀都有痛癥，或?yàn)槊浲?、或刺痛、或痞積攻痛；都有化燥傷陰傾向，如口干舌燥、心悸、易饑等陰傷表現(xiàn)。

葉氏認(rèn)為絡(luò)病“絡(luò)以辛為泄，辛散橫行入絡(luò)”，“用辛理氣而不破氣；用滑潤(rùn)燥而不滋膩氣機(jī)；用宣通而不拔苗助長(zhǎng)。庶或有幸成耳”。因辛以開(kāi)發(fā)郁結(jié)，宣通氣血，羌、獨(dú)、荊、防等俱非所宜，唯取辛味能宣絡(luò)，以旋覆花湯為主方，常用藥如當(dāng)歸須、桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、柏子仁、茜草、澤蘭、旋覆花、香附、韭菜白汁、小茴香、肉桂、鹿角霜等。辛味體潤(rùn)之藥配伍，味辛性潤(rùn)，可走竄以行氣活血而止痛，兼能養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥，緩中泄邪，避免久病陰虧而防香燥傷陰之虞，從而達(dá)到既通絡(luò)又不傷陰血的目的。

葉氏在用藥配伍原則上，以“涼潤(rùn)辛補(bǔ)”和“柔溫辛補(bǔ)”相配伍,大多是用旋覆花湯加減用藥。其中旋覆花，味辛、苦、咸，性微溫，歸肺、肝、胃、脾、大腸經(jīng)，善于通肝絡(luò)而止痛，當(dāng)歸味辛、甘、性溫潤(rùn)，歸肝、脾、心經(jīng)，善于補(bǔ)血活血，潤(rùn)燥止痛，二味配伍，符合“辛潤(rùn)通絡(luò)” 的用藥原則。葉氏運(yùn)用旋覆花湯靈活變通，不拘于古方，如在痰滯導(dǎo)致的咳嗽脅痛中，常在此方基礎(chǔ)上加桃仁活血，薏苡仁、橘紅、冬瓜仁理氣化痰；肝氣夾飲咳喘者加炒半夏降氣平喘；營(yíng)虛血痹導(dǎo)致脅痛者常加柏子仁養(yǎng)營(yíng)、桃仁活血；肝郁脅痛積聚常加當(dāng)歸須、柏子仁、桃仁疏肝消癥；胃脘疼痛因營(yíng)血痹阻者加紅花、桃仁活血，橘紅理氣，柏子仁養(yǎng)營(yíng)；因瘀血導(dǎo)致噎嗝癥見(jiàn)胸脅痹痛引背，食下拒納，或瘀阻的少腹癥積，常加桃仁活血、穞豆衣、柏子仁養(yǎng)營(yíng)；失血后的瘀阻腹脹加麥芽消食和中，桃仁活血；肝陽(yáng)上冒郁怒加柏子仁、炒桃仁調(diào)達(dá)宣揚(yáng)；胞脈不利，月經(jīng)先期或淋漓不斷，脈弦或澀者以紅花代茜草，加柏子仁、當(dāng)歸須、橘紅[2]。另常在歸尾、橘紅、桃仁、郁金、澤蘭的基礎(chǔ)上加生地黃、阿膠、柏子仁、麥冬、天冬等養(yǎng)陰潤(rùn)燥生津之品。

在醫(yī)案中，如吐血病，“羅(十八)因左脈堅(jiān)搏。兩投柔劑和陽(yáng)益陰，血未得止，而右胸似痞，左脅中刺痛，此少陽(yáng)絡(luò)脈經(jīng)由之所。夫膽為清凈之腑，陰柔滋養(yǎng)，未能宣通絡(luò)中，是痛咳未罷。議以辛潤(rùn)宣暢通劑?！狈剿幱锰胰?、牡丹皮、當(dāng)歸須、柏子仁、澤蘭、降香末，即辛潤(rùn)宣絡(luò)方。張景岳曰：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！备沃?jīng)絡(luò)布于脅下，膽附于肝，膽經(jīng)循行于脅，故脅痛之責(zé)在于肝膽。葉氏指出：“議通少陽(yáng)陽(yáng)明之絡(luò),通則不痛”，以辛潤(rùn)溫通為主，柔潤(rùn)藥物如柏子仁、澤蘭等濡養(yǎng)血脈，順肝之性以達(dá)溫通陽(yáng)氣而散結(jié)，氣行則血行，陽(yáng)通血行則瘀血自化。諸藥合用，通達(dá)絡(luò)脈而不滯，濡潤(rùn)血絡(luò)而不凝，故曰辛潤(rùn)通絡(luò)之法，共奏通絡(luò)化瘀之功[3]。

葉氏治療胃脘痛也有他獨(dú)特的見(jiàn)解，尤其注重絡(luò)病的辨治。絡(luò)病分為虛實(shí)兩類，對(duì)于實(shí)證，他認(rèn)為：“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法”“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”“病經(jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)，姑與辛通法”。用藥常用當(dāng)歸、桃仁、桂枝、柏子仁、郁金、韭白根、蒲黃、五靈脂等。如血瘀入絡(luò)，兼陽(yáng)明虛餒，虛實(shí)夾雜，癥見(jiàn)脘痛引及背脅，經(jīng)年延綿，肩臂不舉，脈小澀，治宜辛散通血絡(luò)與潤(rùn)補(bǔ)同用，用歸須鹿角方，即當(dāng)歸須、柏子仁、桃仁、桂枝、生鹿角及姜黃。

在腹痛病中，患者因郁勃傷及肝脾之絡(luò)，導(dǎo)致血瘀留滯，癥見(jiàn)小便自利，大便黑色，當(dāng)臍中腹痛，十五年漸發(fā)日甚，脈沉結(jié)澀，治應(yīng)以辛通潤(rùn)血，用桃仁山甲方，即桃仁、桂枝、穿山甲、韭菜白、煎送阿魏丸3 g。如臍旁紫黑，先厥后熱，少腹痛如刀刮，二便皆澀，兩足筋縮，有腸癰之慮，則用韭白兩頭尖方，即韭菜白、兩頭尖、小茴香、穿山甲、當(dāng)歸須。

華玉堂在《臨證指南醫(yī)案》諸痛篇的按語(yǔ)中說(shuō):“癥之虛者氣餒不能充運(yùn),血衰不能滋榮,治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血而兼寓通于補(bǔ)。……若撮其大旨,則補(bǔ)瀉寒溫,唯用辛潤(rùn)宣通,不用酸寒?dāng)繚粤粜?。此已切中病?然其獨(dú)得之奇,尤在乎治絡(luò)一法。蓋久痛必入于絡(luò)?！四斯湃怂醇霸斞?而先生獨(dú)能剖析明辨?！笨梢?jiàn)葉氏運(yùn)用辛潤(rùn)通絡(luò)法治療各種疼痛病證靈活巧妙，效果可見(jiàn)一斑，給臨床辨證用藥創(chuàng)制了新的思路與方法。

3　辛潤(rùn)通絡(luò)法的臨床發(fā)展

葉氏創(chuàng)制的辛潤(rùn)通絡(luò)法為后世提供了新的理論認(rèn)識(shí)，特別是在雜病內(nèi)傷中運(yùn)用廣泛，臨床效果顯著。謝謙惠[4]在治療疼痛性疾病時(shí)，每因他法治療無(wú)效而改用辛潤(rùn)通絡(luò)法時(shí)，則效果明顯改善，應(yīng)用得心應(yīng)手，其中以胃脘痛、癥瘕積聚、脅痛等證效果尤佳。方朝暉等[5]運(yùn)用辛潤(rùn)通絡(luò)法治療糖尿病的慢性并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變，認(rèn)為此病機(jī)為“陰虛燥熱”。消渴病日久，耗氣且化熱傷陰，氣虛則脈管鼓動(dòng)無(wú)力，血虛則脈絡(luò)失養(yǎng)，則脈絡(luò)瘀滯，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，用辛潤(rùn)通絡(luò)法，藥用芪歸糖痛寧顆粒即黃芪、生地黃、當(dāng)歸、葛根、延胡索、雞血藤組成治療，療效確切。其用辛通與柔潤(rùn)的藥物配伍，氣血同治，標(biāo)本兼收，共奏滋養(yǎng)氣血、宣脈通絡(luò)之功。王微教授[5]在臨床上擅用辛潤(rùn)通絡(luò)法治療便秘，認(rèn)為便秘病程長(zhǎng)久，大便長(zhǎng)期滯于腸道影響血液運(yùn)行，血瘀于內(nèi)，腸道津液不足，提出“久秘入絡(luò)，久秘久瘀”理論，運(yùn)用辛潤(rùn)藥物如木香、藿香、香附、當(dāng)歸、火麻仁、桃仁、郁李仁等，行氣布津，入血入絡(luò)，潤(rùn)腸通便。

曹麗靜等[6]臨床研究運(yùn)用辛潤(rùn)通絡(luò)法治療各種證型的胃痛病例68例，觀察發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒型和瘀血阻絡(luò)型有效率均為100%，肝脾不和型有效率95%，胃陰虛型有效率92.9%，寒邪犯胃型有效率90%，總有效率為94.1%。吳晉峰[7]運(yùn)用辛潤(rùn)通絡(luò)法治療65例慢性膽囊炎，與臨床疏肝清熱、排石的傳統(tǒng)治法不同，自擬辛潤(rùn)通血湯(柴胡、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、桃仁、延胡索等)加減，結(jié)果臨床治愈46例，占了70.77%，與用藥前觀察，體征癥狀全部消失，觀察1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)或B超檢查基本恢復(fù)正常。周光[8]治療慢性乙型肝炎，取葉天士辛潤(rùn)通絡(luò)的獨(dú)特治法，以當(dāng)歸、白芍、桃仁、柏子仁、茜草、紅花為基礎(chǔ)，臨床上隨證化裁，酌加虎杖、郁金、山楂、赤芍、劉寄奴諸味，主要適用于肝硬化早期及慢活肝、慢遷肝的治療，用于臨床，療效可觀。

綜上所述，葉天士創(chuàng)制的辛潤(rùn)通絡(luò)法為內(nèi)傷雜病的中醫(yī)辨證提供了新的思路和方法，擴(kuò)展了對(duì)中醫(yī)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)，成為了中醫(yī)絡(luò)病論治的里程碑之一，為臨床診治帶來(lái)重要的借鑒意義。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.007

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-08-1068-02

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2014-10-07)