210002　江蘇南京　中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院

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化療致HBV再激活并發(fā)肝功能衰竭1例

王敏耿家寶李鑫何長(zhǎng)倫汪茂榮

210002江蘇南京中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院

患者，女，60歲。2014年5月發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一類圓形結(jié)節(jié)，約0.8 cm×0.5 cm，2個(gè)月后增大至約4.5 cm×4.5 cm，于2014年7月行左頸部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(非生發(fā)中心來源)。術(shù)后在我院腫瘤內(nèi)科接受化療。患者有慢性HBV感染病史10余年，近5年來定期復(fù)查肝功均正常，HBsAg、抗-HBe(+)，HBV DNA<500拷貝/mL，病情處于非活動(dòng)期?；颊叻謩e于2014年7月18日、8月8日、8月30日、9月21日4次接受CHOP方案(環(huán)磷酰胺1.0 g靜脈滴注第1天，長(zhǎng)春新堿 2.0 mg靜脈滴注第1天，表阿霉素 90 mg靜脈滴注第1天，強(qiáng)的松 15 mg口服第1～10 d)化療，化療期間監(jiān)測(cè)肝功無異常。2014年10月初患者無明顯誘因下感乏力，10月10日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT 249 U/L、AST 246 U/L、TBil正常，HBV DNA 5.58×108IU/mL，靜滴復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽保肝、降酶，阿德福韋酯10 mg 口服 1/d抗病毒，10月31日復(fù)查肝功能：TBil 171.2 μmol/L、ALT 503 U/L、AST 981 U/L，HBV DNA 1.81×105IU/mL。11月1日轉(zhuǎn)至我院腫瘤內(nèi)科住院。入院后檢查肝功能：TBil 252.1 μmol/L、DBil 186.6 μmol/L、ALT 784 U/L、AST 1318 U/L、ALB 25.1 g/L、GGT 352 U/L、ALP 196 U/L，凝血功能：PT 33.2 s、PTA 11.8%，HBV血清標(biāo)志物檢測(cè)HBsAg、HBeAg、抗-HBc均為陽(yáng)性，HBV DNA 3.41×103拷貝/mL，甲、丙、丁、戊肝炎病毒抗體均陰性，腹部彩超：肝區(qū)回聲增粗不均、膽囊繼發(fā)性改變、腹腔積液。由于患者肝功損害明顯，次日轉(zhuǎn)至我科。查體：神志清楚，精神差，皮膚鞏膜黃染。未見肝掌、蜘蛛痣。腹軟，下腹部壓痛陽(yáng)性，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性水腫。診斷為病毒性肝炎 乙型 慢加亞急性肝衰竭、自發(fā)性腹膜炎，治療上給予頭孢哌酮/他唑巴坦抗感染，谷胱甘肽、天晴甘美、鳥氨酸、亮菌甲素、人血白蛋白、血漿等保肝、降酶、退黃及對(duì)癥支持治療，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，停用阿德福韋酯，給予恩替卡韋片 0.5 mg/d口服抗病毒。雖經(jīng)積極治療，病情進(jìn)展迅速，入院第4天復(fù)查TBil 379.2 μmol/L，PTA 4.5%，且出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，對(duì)答不切題，考慮為肝性腦病，加強(qiáng)抗昏迷治療。入院第5天患者患者處于嗜睡，肝性腦病進(jìn)一步加深，患者家屬放棄治療出院。

討論近年來，對(duì)淋巴瘤的診治進(jìn)展顯著，治愈淋巴瘤已成為可能，特別是B細(xì)胞非霍金淋巴瘤采用免疫化療效果突出，若化療引起HBV再激活導(dǎo)致肝衰竭而危及生命，無疑令人遺憾。相關(guān)研究表明，對(duì)于伴有慢性HBV感染的NHL患者，若化療前不給于抗病毒治療，化療后HBV再激活率為20%～70%[1，2]。本例患者治療前HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性，HBV DNA<500拷貝/mL，病情處于非活動(dòng)期，化療4個(gè)療程后HBV DNA轉(zhuǎn)陽(yáng)，且為高水平復(fù)制，伴有肝功異常，給予起效較慢的阿德福韋酯補(bǔ)救治療，TBil進(jìn)行性升高，PTA進(jìn)行性下降，最終發(fā)展至肝衰竭。因此，預(yù)防和減少HBV再激活至關(guān)重要。臨床研究表明，給HBV感染的化療患者預(yù)防性應(yīng)用抗病毒治療，可減少HBV再激活及肝衰竭的發(fā)生[3]。我國(guó)相關(guān)指南和專家共識(shí)指出，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的患者，無論其HBV DNA是否可測(cè)，都應(yīng)該接受預(yù)防性抗病毒治療，且最遲應(yīng)在免疫化療前1周開始。預(yù)防性抗病毒治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用抑制HBV作用強(qiáng)、作用迅速且耐藥率低的核苷(酸)類似物，目前推薦使用恩替卡韋及替諾福韋，尤其是對(duì)于免疫化療前病毒載量高且預(yù)計(jì)抗病毒時(shí)間較長(zhǎng)患者[4，5]。阿德福韋酯抗病毒療效較弱，且有潛在的腎毒性，不推薦為一線預(yù)防性藥物，應(yīng)慎用[6]。

HBV再激活是臨床合并HBV感染者接受細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑治療的常見并發(fā)癥，而接受上述藥物治療的患者常最先就診于腫瘤科、風(fēng)濕免疫科等非感染性?？?，從而錯(cuò)失了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于需要接受細(xì)胞毒性藥物或免疫抑制劑治療的患者，在用藥前應(yīng)常規(guī)檢查HBV-M、HBV DNA等，只要HBsAg陽(yáng)性就應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療，并密切監(jiān)測(cè)血清學(xué)、病毒學(xué)和生化學(xué)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，以防肝衰竭發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1Cheng AL，Hsiung CA，Su IJ，et al．Steroid-free chemotherapy decreases risk of hepatitis B virus(HBV)reactivation in HBV-carriers with lymphoma．Hepatology，2003，37：1320-1328.

2Yeo W，Chan PK，Zhong S，et al．Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy：a prospective study of 626 patients with dentification of risk factors．J Med Virol，2000，62：299-307.

3Yeo W，Chan PK，Ho WM，et al．Lamivudine for the prevention of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B s-antigen seropositive cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy．J Clin Oncol，2004，22：927-934.

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010版). 肝臟，2011，16: 2-16.

5中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師考核委員會(huì).淋巴瘤免疫化療HBV再激活預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí).臨床腫瘤學(xué)雜志，2013,18:938-939.

6王文，付金龍，劉沛．化療或免疫抑制治療期間乙型肝炎病毒再激活的診斷及治療．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志，2009，12：2235-2237.

(本文編輯：茹素娟)

(收稿日期：2015-09-06)

通信作者：耿家寶，Email：gengjiabao666@126.com