223001　江蘇淮安　解放軍第八二醫(yī)院感染內(nèi)科

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·病例報(bào)道·

食管癌多發(fā)轉(zhuǎn)移放、化療后并發(fā)亞急性重型乙型肝炎治愈1例

顧生旺江海洋劉歡周曙嚴(yán)士光胡鶴本

223001江蘇淮安解放軍第八二醫(yī)院感染內(nèi)科

患者，男性，54歲，已婚。因“食管癌放療后3個(gè)月，末次化療后3周”于 2015年5月25日第5次入院。2014年12月18日因進(jìn)食受阻及聲音嘶啞半年，在上海第六人民醫(yī)院食管吞鋇攝片示：食管上段6 cm充盈缺損，胃鏡下活檢病理示：鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，原位鱗狀細(xì)胞癌，2014年12月25日在上海解放軍第四五五醫(yī)院行PET-CT示：食管上段T2-3水平管壁增厚僵硬，F(xiàn)DG攝取增高，考慮食管癌并右頸根部、右鎖骨上窩、上縱膈、主動(dòng)脈窗多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。2014年12月31日，2015年1月24日、3月19日、4月17日先后四次住我院放療1療程，多西他賽、順鉑聯(lián)合化療三次，其間每次查HBV血清標(biāo)記物均陰性，肝功能均正常。除深靜脈留置針外，無(wú)輸血及血制品史，無(wú)手術(shù)史。2015年5月25日第5次住院查肝功能TBil 11.2 μmol/L，ALT 19.8 U/L, AST 18 U/L，PT 10.2 s，HBsAg陽(yáng)性;B超:肝臟體積正常,表面光整,回聲均勻,左肝血管瘤,膽囊壁3 mm,毛糙,脾體積正常; 5月29日乙型肝炎兩對(duì)半定量HBsAg 10 140 IU/mL，HBcAb 98.1 INH%，抗-HBc IgM陽(yáng)性;5月30日HBV DNA 2.79×108IU/mL;2015年6月5日TBil 20.6 μmol/L,ALT 532.9 U/L,AST 345 U/L,ALP 137 U/L,GGT 150.3 U/L,Alb 42.9 g/L,Glb 18.5 g/L;經(jīng)恩替卡韋、異甘草酸鎂治療, 2015年6月7 日起乏力、納差、尿黃加重伴低熱，復(fù)查肝功能TBil 23.2 μmol/L,ALT 403.4 U/L,AST 213 U/L,ALP 203 U/L,GGT 245.8 U/L,Alb 40.9 g/L,Glb 19 G/L, TBA 49.2 μmol/L;6月12日TBil 120.6 μmol/L, ALT 628.6 U/L,AST 869 U/L,ALP 255 U/L,GGT 286.4 U/L,Alb 38.4 g/L,Glb 17.8 G/L,LDH 292 U/L,TBA 175.2 μmol/L,經(jīng)我科第三次會(huì)診,考慮亞急性重型乙型肝炎早期,轉(zhuǎn)入我科。

入科后發(fā)熱明顯,乏力、納差、腹脹伴頻繁呃逆,尿黃明顯，查體：神清，精神差，皮膚鞏膜重度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。右鎖骨上數(shù)枚淺表淋巴結(jié)，綠豆大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛；雙肺呼吸音略低，腹軟，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，腹部移動(dòng)性濁音強(qiáng)陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。2015年6月15日查血降鈣素原0.7 ng/mL,PT 16.9 s,抗O陰性,RF陰性,丙肝抗體、HIV抗體、RPR陰性。6月16日TBil 213.2 μmol/L,ALT 1 760 U/L,AST 1 000 U/L,ALP 177 U/L,GGT 111.3 U/L,Alb 33.9 g/L,Glb 23.9 G/L,Cr 102 μmol/L, 超聲檢查示肝臟體積正常,表面光整,回聲均勻,左肝血管瘤,膽囊壁水腫8 mm、毛糙,脾體積正常;胃腸積氣較多,胰腺顯示不清,腹腔積液84 mm;腹水常規(guī):李凡他試驗(yàn)弱陽(yáng)性,WBC 70×106/L,RBC 2 100×106/L,采用熊去氧膽酸膠囊250 mg,口服,3次/d;甲氧氯普胺10 mg足三里穴位注射,654-2針20 mg/d,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素120 mg/d,丁二磺腺苷蛋氨酸1 000 mg/d,膦甲酸鈉3 g/d,乳酸左氧氟沙星0.3,2次/d;前列地爾10 μg/d,硫普羅寧0.4 g/d, 血漿、白蛋白、靜脈滴注;呋噻米80 mg,腹腔注射, 2015年6月20日TBil 273.7 μmol/L,DBil 184.6 μmol/L,ALT 805.4 U/L,AST 805 U/L,ALP 129 U/L,GGT 110.6 U/L,Alb 37.3 g/L,Glb 20 G/L,CHE 2 952.6 U/L,TBA 180.8 μmol/L,Cr 202 μmol/L,BUN 10.9 mmol/L,UA 534.9 μmol/L,K 3.04 mmol/L,Na 135.2 mmol/L,AFP 37.6 ng/mL,血清透明質(zhì)酸909 ng/mL,后加用肝素鈉6.25 kU/d,甲磺酸酚妥拉明10 mg/d,多巴胺20 mg/d, 生理鹽水50 mL,微泵輸注,15 mL/min, 6月24日TBil 274 μmol/L,ALT 341.9 U/L,AST 262 U/L,ALP 83 U/L,GGT 86 U/L,Alb 33.1 g/L,Glb 21.1 G/L,CHE 2 312.9 U/L,TBA 120.9 μmol/L,Cr 197.3 μmol/L,BUN 9.3 mmol/L,UA 463.3 μmol/L,K 3.13 mmol/L,Na 131.1 mmol/L;7月2日TBil 197.7 μmol/L,ALT 61.5 U/L,AST 62 U/L,ALP 94 U/L,GGT 170.7 U/L, Alb 26.6 g/L,Glb 24.5 G/L,CHE 1 765 U/L,TBA 60.6 μmol/L,Cr 99.3 μmol/L,K 3.11 mmol/L,Na 136.8 mmol/L,Ca 2.04 mmol/L;PT 12.3 s,AFP 16.8 ng/mL, HBV血清標(biāo)志物定量HBsAg<0.05 IU/mL，HBsAb 111.3 IU/mL, HBeAg 0.4 CI,HBeAb 100 INH%,HBcAb 100.1 INH%;HBV DNA<5×102IU/mL; 7月9日TBil 134.2 μmol/L,ALT 44.9 U/L,AST 63 U/L,ALP 136 U/L,GGT 307.8 U/L,Alb 34.4 g/L,Glb 24.2 G/L,超聲檢查示：肝臟體積正常,表面欠光整,回聲增粗欠均勻,邊鈍,血管欠清晰,聲觸診組織量化測(cè)定右肝前葉深度40 cm處,避開(kāi)血管,剪切波速度2.54 m/s,膽囊壁3 mm,毛糙,脾略大(長(zhǎng)徑129 mm,肋間厚40 mm), 門(mén)靜脈13 mm,胰腺正常,右下腹腔積液85 mm;7月16日TBil 108.5 μmol/L,ALT 43.7 U/L,AST 64 U/L,ALP 150 U/L,GGT 335.2 U/L,Alb 43.7 g/L,Glb 30.2 g/L,CHE 2791.7 U/L,TBA 63.9 μmol/L,Cr 78.3 μmol/L,超聲檢查示慢性肝損害,慢性膽囊炎,脾略大(長(zhǎng)徑138 mm,肋間厚42 mm), 門(mén)靜脈12 mm,右下腹腔積液21 mm; 7月23日TBil 79.9 μmol/L,ALT 42.6 U/L,AST 64 U/L,ALP 163 U/L,GGT 272.7 U/L,Alb 42.7 g/L,Glb 31.5 G/L,CHE 309 1.6 U/L,TBA 42 μmol/L, 血清透明質(zhì)酸218.8 ng/mL, 7月30日TBil 56.9 μmol/L,ALT 42.9 U/L,AST 53.6 U/L,ALP 169.7 U/L,GGT 217.8 U/L,Alb 42.2 g/L,Glb 29.6 G/L,CHE 3 230 U/L,TBA 77.9 μmol/L, 血清透明質(zhì)酸299.2 ng/mL,出院時(shí)精神飲食睡眠良好，生活自理。出院后2015年8月8日復(fù)查肝功能TBil 46 μmol/L,ALT 31 U/L,AST 36 U/L,ALP 151 U/L,GGT 187 U/L,Alb 37.1 g/L,CHE 3 296 U/L,TBA 20 μmol/L。

討論患者中年男性, 本人和家族中均無(wú)乙型肝炎病史,確診食管癌伴雙肺及全身淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移,放、化療住院四次肝功能均正常，HBV血清標(biāo)記物全部陰性，超聲檢查僅左肝血管瘤,膽囊壁毛糙。第5次住院化療前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，抗-HBc IgM陽(yáng)性，HBV DNA高水平復(fù)制,隨后ALT、AST等明顯異常,乏力、納差尿黃明顯加重伴低熱、腹脹、呃逆、雙下肢水腫; 從6月7日到20日兩周時(shí)間血清TBil從23.2 μmol/L升到273.7 μmol/L,膽酶分離,PT延長(zhǎng),出現(xiàn)中量以上腹水和腎功能不全,可確診為HBV急性感染導(dǎo)致的亞急性重型乙型肝炎。患者無(wú)任何隱匿性乙型肝炎的跡象，無(wú)任何依據(jù)進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療；患者無(wú)手術(shù)、輸血史,僅行右頸部深靜脈置管一次；HBV感染途徑不明,實(shí)屬罕見(jiàn)。

本例提示反復(fù)放、化療導(dǎo)致患者免疫力明顯下降,對(duì)HBV易感性明顯增加,且腫瘤患者放、化療后感染乙型肝炎易重癥化[1],病情進(jìn)展快速且嚴(yán)重影響患者身體健康,危及生命，值得臨床醫(yī)生高度重視、對(duì)乙型肝炎表面抗原和/或核心抗體陽(yáng)性者，應(yīng)提前一周抗HBV治療，防止HBV DNA激活引起肝炎發(fā)作或重癥化；筆者1986年在上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)，一例28歲女性白血病患者,化療后病情穩(wěn)定,因?yàn)檩斞腥疽倚透窝?，半個(gè)月內(nèi)病情加重去世。有研究表明65.15%(43/66)亞急性重型肝炎出現(xiàn)腹水與肝壞死的病情進(jìn)展一致,機(jī)制為肝壞死致急性肝竇阻塞性門(mén)靜脈高壓,10例死亡者腹水均較多并進(jìn)行性加重[2]。本例患者有明顯消化道癥狀,頑固呃逆,肝功能TBil最高274 μmol/L,白蛋白最低26.6 g/L，PT 16.8 s,大量腹水伴自發(fā)性腹膜炎,腎功能不全,嚴(yán)重低鉀、低鈉,未行人工肝治療,不但重型肝炎搶救成功且經(jīng)1個(gè)月抗病毒治療后HBV DNA<500 IU/mL,HBV血清標(biāo)志物全部轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明重型肝炎早期及時(shí)確診并盡快轉(zhuǎn)感染內(nèi)科或肝病科實(shí)施高效低耐藥的恩替卡韋聯(lián)合磷甲酸鈉抗病毒，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合UDCA口服加微泵滴注肝素、酚妥拉明、多巴胺退黃，異甘草酸鎂保肝抗炎為主的綜合治療，并及時(shí)有效處理好發(fā)熱、呃逆、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等合并癥，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、心理治療與白蛋白、血漿支持治療，樹(shù)立患者信心，加強(qiáng)經(jīng)常性醫(yī)患溝通，確?；颊吲浜现委煟欠浅Ｖ匾?。文獻(xiàn)報(bào)道采用赤芍、大黃等中藥治療重型肝炎效果好[2，4]，本患者試用1劑后拒絕服用中藥，說(shuō)明中藥治療也要實(shí)行個(gè)體化并根據(jù)患者習(xí)慣、效果及不良反應(yīng)決定并調(diào)整。

參考文獻(xiàn)

1韓玉平，井慶紅，王玉芳，等.超聲對(duì)急性亞急性重癥肝炎的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,2:100-102.

2曹玲.人工肝聯(lián)合中藥保留灌腸治療40例亞急性重癥肝炎病人的護(hù)理.護(hù)理研究,2011,36:3370.

3謝紅.亞急性重癥肝炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理分析.醫(yī)藥前沿,2015,7:299.

4王松賢,蘇同寶.中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性重癥肝炎116例(附常規(guī)西藥治療112例對(duì)照).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2011,31:171.

(本文編輯：茹素娟)

(收稿日期：2015-08-27)

通信作者：顧生旺，Email:gushow@sina.com