張建武　王芳　王燕波　昝燕燕　曹燁華　賈守杰

腺苷脫氨酶在結(jié)核性腦膜炎中的臨床意義

張建武王芳王燕波昝燕燕曹燁華賈守杰

目的：探討結(jié)核性腦膜炎的早期診斷方法。方法：采用速率法檢測兩組病例（結(jié)核性腦膜炎組24例，病毒性腦膜炎組16例）腦脊液中腺苷脫氨酶活性水平變化。結(jié)果：結(jié)核性腦膜炎患者酶活性較對照組明顯升高（t=4.8040，P＜0.05），治療后2周內(nèi)結(jié)核性腦膜炎患者腺苷脫氨酶活力較其他時間明顯增高，此后隨治療時間的延長呈進(jìn)行性下降趨勢。結(jié)論：檢測腦脊液中腺苷氨酶可以作為早期診斷結(jié)核性腦膜炎的重要依據(jù)。

結(jié)核性腦膜炎；腦脊液；病毒性腦膜炎；腺苷脫氨酶

結(jié)核性腦膜炎在我國仍是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，早診早治對患者的預(yù)后有著重要作用。傳統(tǒng)結(jié)核病涂片檢查陽性率低，腦脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）抗酸染色僅少數(shù)陽性，結(jié)核桿菌培養(yǎng)周期過長，且腦脊液量多。結(jié)核PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段等快速診斷取得一些進(jìn)展，仍在研究階段，尚需改進(jìn)和完善。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAS）成本較高，目前多用于研究評價工作，尚未廣泛推行［1，2］。2014年WHO推薦XpertMtb/RIF可檢測腦脊液結(jié)核桿菌，目前在我國尚未廣泛推行［3］。腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）主要用于肝臟功能酶學(xué)檢查，最近用于結(jié)核性漿膜腔積液診斷，化驗(yàn)要求不高，包括基層在內(nèi)的醫(yī)院也可開展。本研究通過對24例結(jié)核性腦膜炎ADA的活性水平，檢測其對早期結(jié)核腦膜炎的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院病例系2012年12月至2015年11月腦膜炎患者，共40例，隨機(jī)分為兩組。結(jié)核性腦膜炎組和病毒性腦膜炎組。結(jié)核性腦膜炎組男性10例，女性14例，年齡（28±11）歲，體重（64.22±7.47）kg。病毒性腦膜炎組男性7例，女性9例，年齡（25±7）歲，體重（66.65±7.8）kg。各組病人一般資料沒有統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。入選病例的診斷參考人民衛(wèi)生出版社第七版《神經(jīng)病學(xué)》［2］。結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病在20天以內(nèi)，均未進(jìn)行抗結(jié)核治療。所有患者入院后給予規(guī)律、適量、聯(lián)合抗結(jié)核治療，急性期加用糖皮質(zhì)激素。病毒性腦膜炎其中5例10天內(nèi)存在腮腺炎，帶狀皰疹，單皰病史，符合病毒性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法采用速率法檢測CSF中ADA活性水平，腺苷脫氨酶試劑盒為重慶中元生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/渝0179-2012。使用儀器為：德國羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的模塊化生化免疫分析系統(tǒng)，規(guī)格型號cobs6000，樣本要求：腦脊液及時送檢，如不能送檢，在2～8℃貯存可穩(wěn)定1周。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，兩組樣本均數(shù)間比較使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組腦脊液ADA活性水平比較結(jié)核性腦膜炎組24例，腦脊液ADA活性水平（14.56±7.14）U/L。病毒性腦膜炎組16例，腦脊液ADA活性水平（7.45±1.03）U/L，結(jié)核性腦膜炎患者酶活性較對照組明顯升高t=4.8040，P＜0.05）。

2.2不同時間結(jié)核性腦膜炎腦脊液ADA水平比較

2周結(jié)核性腦膜炎患者腺苷脫氨酶活力較其他時間0周、4周明顯增高（t=2.210，P=0.037；t=2.733，P=0.037），0周時，腦脊液ADA活性水平（14.56±7.14）U/L，2周時腦脊液ADA活性水平（19.21±8.73）U/L，4周時腦脊液ADA活性水平（13.16±6.12）U/L，此后隨治療時間的延長呈進(jìn)行性下降趨勢。

3　討論

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌感染所致。從腦脊液中找到結(jié)核桿菌陽性率很低，有些結(jié)核性腦膜炎不典型，則需試驗(yàn)性治療，然后加以判斷［4］。因此探究一種特異性和敏感性均高的手段顯得尤為重要。Kashyap Rajpal等［5］認(rèn)為腦脊液中ADA對結(jié)核性腦膜炎有較高的診斷價值。本組資料24例結(jié)核性腦膜炎患者腺苷脫氨酶活性顯著高于病毒性腦膜炎組，提示測定腦脊液ADA活性水平對結(jié)核性腦膜炎有一定診斷價值，結(jié)核性腦膜炎組CSF中ADA范圍7.36～21.54U/L，病毒性腦膜炎組6.42～8.48U/L，如按0～8U/L作為正常參考范圍，大于8U/L為陽性，則其對結(jié)腦的敏感性為87.5%，特異性是87.5%，這與最近一項(xiàng)薈萃分析敏感性79%，特異性91%相近［6］。Gautam N等［7］認(rèn)為，由于沒有好的實(shí)驗(yàn)室裝備，化驗(yàn)存在差別，尤其在發(fā)展中國家。而且我國目前市場上有的廠家化驗(yàn)參考范圍不一致，也對診斷判讀造成異議。Corral I等［8，9］指出在人免疫缺陷病毒（HIV）感染患者腦脊液ADA診斷價值有限，同時并發(fā)隱球菌、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染，腦脊液ADA可出現(xiàn)陽性反應(yīng)。Nishida Y等［10］提出布氏桿菌，李斯特性腦膜炎呈陽性反應(yīng)可能是單核巨噬細(xì)胞活動作用的結(jié)果。因此客觀地說，單靠ADA活性水平判斷結(jié)核腦膜炎還有限，需結(jié)合腦脊液常規(guī)，結(jié)核菌PCR及其他資料綜合判斷。

ADA是一種核酸分解代謝關(guān)鍵酶，可以特異性催化腺嘌呤核苷產(chǎn)生不可逆脫氨反應(yīng)，生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排出體外。ADA主要存在于淋巴細(xì)胞中，它與機(jī)體的細(xì)胞免疫功能有重要關(guān)系。其中淋巴細(xì)胞中T淋巴細(xì)胞ADA含量高于B淋巴細(xì)胞。揚(yáng)衛(wèi)紅等［11］研究顯示：在一些細(xì)胞免疫功能缺陷的患者中，均有淋巴細(xì)胞ADA活性的減低，從而說明ADA活性與淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫有一定的關(guān)系。當(dāng)機(jī)體感染了結(jié)核桿菌后，其免疫以細(xì)胞免疫為主。其研究證實(shí)γ、δ、T細(xì)胞在結(jié)核病灶中聚集，由此可推斷結(jié)核性腦膜炎腦脊液中ADA增高的原因可能與T淋巴細(xì)胞增殖有關(guān)。但是，結(jié)核桿菌感染后，ADA增高機(jī)制尚不清楚。Perez等［12］將結(jié)核桿菌與T淋巴細(xì)胞共同孵育，而后測定孵育液中ADA含量，未見升高，說明結(jié)核桿菌本身不是ADA升高的原因，因此，在體內(nèi)ADA升高與宿主、T細(xì)胞、結(jié)核桿菌相互作用有關(guān)。

動態(tài)觀察腦脊液ADA活性水平，治療后2周內(nèi)結(jié)核性腦膜炎患者ADA活力較其他時間明顯增高，絕大部分隨病情好轉(zhuǎn)開始呈下降趨勢。其中3例ADA未見下降，該3例患者病情重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善不明顯，其中1例5月后死亡。出現(xiàn)上述情況，可能由于致病菌不能及時清除，局部細(xì)胞免疫反應(yīng)持續(xù)時間較長，T細(xì)胞過度增殖有關(guān)［12］。同樣，患者抗結(jié)核前使用了兼有抗結(jié)核活性藥物如氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、亞胺培南等，則可能使腦脊液ADA活性水平下降，結(jié)果影響對結(jié)核性腦膜炎早期診斷。

通過對腦脊液中ADA活性水平的觀察，結(jié)核性腦膜炎組ADA明顯升高，治療后2周內(nèi)結(jié)核性腦膜炎患者ADA活力較其他時間明顯增高，此后隨治療時間的延長呈進(jìn)行性下降趨勢，因此檢測腦脊液中ADA可以作為早期診斷結(jié)核性腦膜炎的重要依據(jù)。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:65-66.

［2］賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 233-241.

［3］World Health Organization.Companion handbook to theWHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculos［M］. Geneve:World Health Organization，2014.

［4］Flavia Brancusi，Jeremy Farrar，Dorothee Heemskerk.TuberculousMeningitis in Adults［J］.FutureMicrobiol，2014，7（9）:1101-1116

［5］Kashyap Rajpal，KainthlaRani，Mudaliar Anju，etal.Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity:a complimentary tool in the early diagnosisoftuberculousmeningitis［J］.Cerebrospinal fluid research，2006，（3）:5

［6］Xu HB，Jiang RH，Li L，ShaW，etal.Diagnostic value ofadenosine deaminase in cerebrospinal fluid for tuberculousmeningitis:ameta-analysis［J］.Int JTuberc Lung Dis，2010，14（11）:1382-1387.

［7］Gautam N，Aryal M，Bhatta N，et al.Comparative study of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in patientswithmeningitis［J］.Nepal Med Coll，2007，9（2）:104-106.

［8］Corral I，Quereda C，Navas E，etal.Adenosine deaminase activity in cerebrospinalfluidofHIV-infectedpatients:limitedvaluefordiagnosisoftuberculousmeningitis［J］.EurJClinMicrobiolInfectDis，2004，23（6）:471-476.

［9］Katti MK.Pathogenesis，diagnosis，treatment，and outcome aspects of cerebral tuberculosis［J］.Med SciMonit，2004，10（9）:RA215-229.

［10］Nishida Y，kemachiH，Mizusawa H.A case of listeriameningtisassociated with increased adenosine deaninase in cerebrospinal fluid［J］.Diagn Microbiol InfectDis，2007，57（4）:435-437.

［11］揚(yáng)衛(wèi)紅，王金良.淋巴細(xì)胞腺苷脫氨酶活性與細(xì)胞免疫功能［J］.中國實(shí)驗(yàn)臨床免疫學(xué)雜志，1991，3（1）:21-23.

［12］Perez L，Banales JL，Rivera E，et al.Evaluation of adenosine deaminase activity in themycobacterium tuberculosis culture supernatants［J］.Arch Med Res，1999，30（5）:358-361.

A

1004-2725（2016）06-0452-03

037000山西 大同，大同市第四人民醫(yī)院結(jié)核科

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