時志強　馬想明

兒科膿胸臨床診治與麻醉現(xiàn)狀

時志強馬想明

小兒膿胸臨床診治困難，手術(shù)風(fēng)險高。該病發(fā)病率較低，但在國內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)營養(yǎng)不良患兒中仍有發(fā)生。通過對小兒膿胸患者的診斷治療以及手術(shù)麻醉特點進行總結(jié)分析，為臨床診治提供理論依據(jù)和借鑒。

小兒膿胸；臨床診治；麻醉現(xiàn)狀

膿胸（pyothorax）是指胸膜腔內(nèi)有膿液積聚，又稱為化膿性胸膜炎，嬰幼兒多見。小兒膿胸（pediatricspyothorax，PP）是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。國外文獻對98例膿胸患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：金黃色葡萄球菌是最常見的病原體，其次是肺炎鏈球菌。血培養(yǎng)及肺炎鏈球菌抗原診斷是膿胸的重要依據(jù)。膿胸患者中有五分之一的患者有耐藥性，8%的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性［1］，革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。

1　PP臨床表現(xiàn)與病理生理機制

PP多在肺炎的早期發(fā)生，表現(xiàn)為肺炎的癥狀。嬰兒發(fā)生膿胸時，表現(xiàn)為呼吸困難加重，高熱不退。新生兒對炎癥的局限能力很差，易并發(fā)敗血癥、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。引起PP呼吸困難是由于胸膜休克反應(yīng)、肺壓迫、中毒性休克所致。PP病變局部高壓易使感染擴散，引發(fā)高熱，患者高燒不退與胸腔積膿張力大、大量毒素吸收有關(guān)。

2　PP診斷與鑒別診斷

患兒中毒癥狀、呼吸困難、氣管和心濁音界向?qū)?cè)移位，病側(cè)叩診呈大片濁音且呼吸音明顯降低，可初步診斷為膿胸。新生兒膿胸的臨床表現(xiàn)更缺少特征性，出現(xiàn)呼吸困難、口周發(fā)紺時應(yīng)仔細(xì)檢查胸部。叩診出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦Z顫降低、呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進一步行X線檢查。必要時CT檢查可以彌補X線檢查的不足。PP確診必須根據(jù)胸腔穿刺抽得膿液并進行細(xì)菌培養(yǎng)。PP要與大范圍肺萎陷、巨大肺大皰及肺膿腫、膈疝、巨大膈下膿腫、肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔以及結(jié)締組織病合并胸膜炎這類疾病進行鑒別。

3　PP并發(fā)癥與治療

PP常并發(fā)支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸，膿毒性并發(fā)癥有化膿性腦膜炎、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合并營養(yǎng)不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。常選用大量全身抗菌藥物結(jié)合中藥治療全身使用抗生素控制，持續(xù)3～4周，在體溫正常后應(yīng)再給藥2～3周。急性發(fā)病時，治療過程聯(lián)合靜脈高營養(yǎng)及腸道高營養(yǎng)的補充，必要時輸血及多價抗體蛋白等。診斷性穿刺主要用于早期抽膿。慢性膿胸，長期膿液不減高燒不退，切開胸腔引流，膿液量仍大者，考慮手術(shù)治療。

國外對117例5個月至17歲患者行縱隔鏡或胸腔鏡胸膜膿胸治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：PP的管理仍然是有爭議的，手術(shù)時機經(jīng)常延遲，當(dāng)并發(fā)多個病灶或嚴(yán)重膿毒癥更為明顯。早期胸腔鏡治療PP，明顯降低發(fā)病率和死亡率，早期拔除胸管，提前出院者可能出現(xiàn)抗生素耐藥［2］。國內(nèi)通過對成人在局麻下經(jīng)電視胸腔鏡包裹性膿胸引流及纖維膜剝脫手術(shù)后發(fā)現(xiàn)：局部浸潤麻醉能夠滿足手術(shù)需要，但要嚴(yán)格選擇病人及掌握手術(shù)時機。此手術(shù)具有經(jīng)濟、微創(chuàng)、縮短病程和住院日期等優(yōu)點，因?qū)β樽硪蟮?，便于普及推廣［3］。

4　PP手術(shù)治療麻醉實踐的變遷

4.1早期的PP手術(shù)麻醉管理20世紀(jì)90年代后期，對于小兒膿胸手術(shù)的麻醉方法主要是先靜注羥丁酸鈉80～100mg/kg，再肌注氯胺酮6～10mg/kg和（或）安定0.2mg/kg，喉后氣管插管。行輔助或控制呼吸。30～40min后追加氯胺酮、安定［4］。這一時期的全身麻醉主要是靜脈使用麻醉藥，由于肌肉神經(jīng)阻滯藥的臨床應(yīng)用有限，截至2000年前，臨床麻醉實踐中，肌肉松弛藥的應(yīng)用仍大多以氯化琥珀膽堿為主，但是大劑量使用氯化琥珀膽堿可產(chǎn)生Ⅱ相阻滯，存在較高安全隱患。因此這一時間段的臨床全麻仍以芬太尼復(fù)合氯胺酮靜脈滴注，臨床小兒膿胸手術(shù)麻醉風(fēng)險很高。

4.2近期PP手術(shù)麻醉管理進入2000年后，由于臨床藥理學(xué)、臨床麻醉學(xué)、分子生物學(xué)以及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等相關(guān)臨床學(xué)科的不斷發(fā)展，PP手術(shù)的圍麻醉期管理也得到提高，國內(nèi)外對于PP手術(shù)的圍麻醉期管理日趨完善。國內(nèi)學(xué)者在小兒胸外科手術(shù)麻醉中使用小兒氣管導(dǎo)管、支氣管導(dǎo)管法、支氣管軟空腔塑料導(dǎo)管的雙路插管法成功地解決了小兒肺外手術(shù)的麻醉問題［5］。PP麻醉中單肺通氣（One Lung Ventilation，OLV）問題，是PP手術(shù)麻醉中總的一個極大挑戰(zhàn)，國外使用芬太尼和米庫氯銨，而OLV模式依賴于支氣管插管的類型［6］。小兒胸外科手術(shù)麻醉OLV國內(nèi)有人嘗試使用普通單腔管插入一側(cè)肺，而國外對于PP電視胸腔鏡治療手術(shù)麻醉中進行了單肺通氣與雙肺通氣研究比較發(fā)現(xiàn)：兩種方法心臟率沒有差異，而平均動脈壓、氣道峰壓和血氣分析等變化在雙肺通氣時均明顯好轉(zhuǎn)［7］。

5　PP診治存在的問題與展望

PP根據(jù)病因、病程及部位可分為肺炎性膿胸、肺膿腫膿胸、肺囊腫膿胸、氣管異物膿胸、結(jié)核性膿胸、外傷性膿胸、急性膿胸、慢性膿胸、全膿胸、局限性膿胸、左側(cè)膿胸、右側(cè)膿胸［8］。不同的認(rèn)識方法會產(chǎn)生不同的分類，這可能在臨床診治中會產(chǎn)生不同影響。臨床診斷PP中，膿胸很少并發(fā)胸膜感染，通常與肺結(jié)核桿菌、放線菌以及肺結(jié)核性器官葡萄球菌感染聯(lián)系緊密。有些病例很難辨別是否與結(jié)核菌感染有關(guān)［9］。在治療中，國外有學(xué)者嘗試使用乙酰肝素酶治療PP［10］，這也為PP臨床治療提供了一種新思維。臨床麻醉中也需注意PP患者麻醉手術(shù)的潛在風(fēng)險，有PP手術(shù)麻醉過程中由于正壓通氣并發(fā)氣胸［11］的病例報告。對于PP患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，需警惕硬膜外間隙感染以及椎管內(nèi)阻滯后并發(fā)全身性敗血癥的可能［12］。

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1004-2725（2016）06-0420-02

741000甘肅 天水，天水市第一人民醫(yī)院麻醉科（時志強）；730000甘肅 蘭州，甘肅省第二人民醫(yī)院麻醉科（馬想明）

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