時志強　馬想明

兒科膿胸臨床診治與麻醉現狀

時志強馬想明

小兒膿胸臨床診治困難，手術風險高。該病發(fā)病率較低，但在國內欠發(fā)達地區(qū)營養(yǎng)不良患兒中仍有發(fā)生。通過對小兒膿胸患者的診斷治療以及手術麻醉特點進行總結分析，為臨床診治提供理論依據和借鑒。

小兒膿胸；臨床診治；麻醉現狀

膿胸（pyothorax）是指胸膜腔內有膿液積聚，又稱為化膿性胸膜炎，嬰幼兒多見。小兒膿胸（pediatricspyothorax，PP）是由于肺內感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。國外文獻對98例膿胸患者進行回顧性研究發(fā)現：金黃色葡萄球菌是最常見的病原體，其次是肺炎鏈球菌。血培養(yǎng)及肺炎鏈球菌抗原診斷是膿胸的重要依據。膿胸患者中有五分之一的患者有耐藥性，8%的患者細菌培養(yǎng)陽性［1］，革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。

1　PP臨床表現與病理生理機制

PP多在肺炎的早期發(fā)生，表現為肺炎的癥狀。嬰兒發(fā)生膿胸時，表現為呼吸困難加重，高熱不退。新生兒對炎癥的局限能力很差，易并發(fā)敗血癥、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。引起PP呼吸困難是由于胸膜休克反應、肺壓迫、中毒性休克所致。PP病變局部高壓易使感染擴散，引發(fā)高熱，患者高燒不退與胸腔積膿張力大、大量毒素吸收有關。

2　PP診斷與鑒別診斷

患兒中毒癥狀、呼吸困難、氣管和心濁音界向對側移位，病側叩診呈大片濁音且呼吸音明顯降低，可初步診斷為膿胸。新生兒膿胸的臨床表現更缺少特征性，出現呼吸困難、口周發(fā)紺時應仔細檢查胸部。叩診出現濁音或實音，語顫降低、呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進一步行X線檢查。必要時CT檢查可以彌補X線檢查的不足。PP確診必須根據胸腔穿刺抽得膿液并進行細菌培養(yǎng)。PP要與大范圍肺萎陷、巨大肺大皰及肺膿腫、膈疝、巨大膈下膿腫、肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔以及結締組織病合并胸膜炎這類疾病進行鑒別。

3　PP并發(fā)癥與治療

PP常并發(fā)支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸，膿毒性并發(fā)癥有化膿性腦膜炎、關節(jié)炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合并營養(yǎng)不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。常選用大量全身抗菌藥物結合中藥治療全身使用抗生素控制，持續(xù)3～4周，在體溫正常后應再給藥2～3周。急性發(fā)病時，治療過程聯(lián)合靜脈高營養(yǎng)及腸道高營養(yǎng)的補充，必要時輸血及多價抗體蛋白等。診斷性穿刺主要用于早期抽膿。慢性膿胸，長期膿液不減高燒不退，切開胸腔引流，膿液量仍大者，考慮手術治療。

國外對117例5個月至17歲患者行縱隔鏡或胸腔鏡胸膜膿胸治療的回顧性研究發(fā)現：PP的管理仍然是有爭議的，手術時機經常延遲，當并發(fā)多個病灶或嚴重膿毒癥更為明顯。早期胸腔鏡治療PP，明顯降低發(fā)病率和死亡率，早期拔除胸管，提前出院者可能出現抗生素耐藥［2］。國內通過對成人在局麻下經電視胸腔鏡包裹性膿胸引流及纖維膜剝脫手術后發(fā)現：局部浸潤麻醉能夠滿足手術需要，但要嚴格選擇病人及掌握手術時機。此手術具有經濟、微創(chuàng)、縮短病程和住院日期等優(yōu)點，因對麻醉要求低，便于普及推廣［3］。

4　PP手術治療麻醉實踐的變遷

4.1早期的PP手術麻醉管理20世紀90年代后期，對于小兒膿胸手術的麻醉方法主要是先靜注羥丁酸鈉80～100mg/kg，再肌注氯胺酮6～10mg/kg和（或）安定0.2mg/kg，喉后氣管插管。行輔助或控制呼吸。30～40min后追加氯胺酮、安定［4］。這一時期的全身麻醉主要是靜脈使用麻醉藥，由于肌肉神經阻滯藥的臨床應用有限，截至2000年前，臨床麻醉實踐中，肌肉松弛藥的應用仍大多以氯化琥珀膽堿為主，但是大劑量使用氯化琥珀膽堿可產生Ⅱ相阻滯，存在較高安全隱患。因此這一時間段的臨床全麻仍以芬太尼復合氯胺酮靜脈滴注，臨床小兒膿胸手術麻醉風險很高。

4.2近期PP手術麻醉管理進入2000年后，由于臨床藥理學、臨床麻醉學、分子生物學以及轉化醫(yī)學等相關臨床學科的不斷發(fā)展，PP手術的圍麻醉期管理也得到提高，國內外對于PP手術的圍麻醉期管理日趨完善。國內學者在小兒胸外科手術麻醉中使用小兒氣管導管、支氣管導管法、支氣管軟空腔塑料導管的雙路插管法成功地解決了小兒肺外手術的麻醉問題［5］。PP麻醉中單肺通氣（One Lung Ventilation，OLV）問題，是PP手術麻醉中總的一個極大挑戰(zhàn)，國外使用芬太尼和米庫氯銨，而OLV模式依賴于支氣管插管的類型［6］。小兒胸外科手術麻醉OLV國內有人嘗試使用普通單腔管插入一側肺，而國外對于PP電視胸腔鏡治療手術麻醉中進行了單肺通氣與雙肺通氣研究比較發(fā)現：兩種方法心臟率沒有差異，而平均動脈壓、氣道峰壓和血氣分析等變化在雙肺通氣時均明顯好轉［7］。

5　PP診治存在的問題與展望

PP根據病因、病程及部位可分為肺炎性膿胸、肺膿腫膿胸、肺囊腫膿胸、氣管異物膿胸、結核性膿胸、外傷性膿胸、急性膿胸、慢性膿胸、全膿胸、局限性膿胸、左側膿胸、右側膿胸［8］。不同的認識方法會產生不同的分類，這可能在臨床診治中會產生不同影響。臨床診斷PP中，膿胸很少并發(fā)胸膜感染，通常與肺結核桿菌、放線菌以及肺結核性器官葡萄球菌感染聯(lián)系緊密。有些病例很難辨別是否與結核菌感染有關［9］。在治療中，國外有學者嘗試使用乙酰肝素酶治療PP［10］，這也為PP臨床治療提供了一種新思維。臨床麻醉中也需注意PP患者麻醉手術的潛在風險，有PP手術麻醉過程中由于正壓通氣并發(fā)氣胸［11］的病例報告。對于PP患者的術后鎮(zhèn)痛，需警惕硬膜外間隙感染以及椎管內阻滯后并發(fā)全身性敗血癥的可能［12］。

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1004-2725（2016）06-0420-02

741000甘肅 天水，天水市第一人民醫(yī)院麻醉科（時志強）；730000甘肅 蘭州，甘肅省第二人民醫(yī)院麻醉科（馬想明）

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