王麗曉

沈安明是南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職副教授，主任中醫(yī)師，在江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)任職，曾被評(píng)為江蘇省優(yōu)秀青年中醫(yī)，現(xiàn)任如皋市中醫(yī)院副院長(zhǎng)，擅長(zhǎng)治療各種心血管疾病，尤其在應(yīng)用中藥治療慢性充血性心力衰竭、心律失常方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。慢性充血性心力衰竭是心臟病發(fā)展至末期發(fā)生的臨床綜合征，其治療難度很高。在臨床工作中，沈安明擅長(zhǎng)使用活性利水法治療此病?，F(xiàn)將沈教授治療此病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 重視溫陽(yáng)利水法

心的主要生理功能是主血脈，主藏神。心主血脈和主藏神的功能可主宰人體整個(gè)的生命活動(dòng)，故心被稱(chēng)為“君主之官”、“生之本”、“五臟六腑之大主”。心的生理特性是為陽(yáng)臟而主通明，在五行屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，又稱(chēng)“火臟”。中醫(yī)認(rèn)為，慢性充血性心力衰竭屬于“心悸”、“胸痹”、“喘證”、“水腫”等范疇 。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為心悸、怔忡、氣短喘息、稍有活動(dòng)或休息時(shí)即呼吸困難（甚至端坐呼吸）、咯粉紅色泡沫樣痰、畏寒、形寒肢厥、面色蒼白、下肢水腫或重度水腫、少尿或無(wú)尿、唇舌紫黯、脈微細(xì)欲絕等。沈教授認(rèn)為，慢性充血性心力衰竭的病機(jī)以陽(yáng)氣虧虛為本，以血瘀水停為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在治療此病時(shí)應(yīng)采用溫陽(yáng)利水之法，所用的基礎(chǔ)方為：制附子10g、紅參20g、黃芪10g、丹參10g、川芎12g、葶藶子10g、防己10g。在使用此基礎(chǔ)方時(shí)可結(jié)合患者的舌脈象進(jìn)行隨癥加減用藥。

2 從腎論治

心與腎在生理上的聯(lián)系可以概括為水火既濟(jì)、精神互用、君相安位。 心居上焦屬陽(yáng)，在五行中屬火；腎居下焦屬陰，在五行中屬水。心位居上，故心火（陽(yáng)）必須下降于腎，使腎水不寒；腎位居下，故腎水（陰）必須上濟(jì)于心，使心火不亢。心藏神，腎藏精。精能化氣生神，為氣、神之源。神能控精馭氣，為精、氣之主。故積精可以全神，神清可以控精。心為君火，腎為相火（命火）。君火在上，如日照當(dāng)空，為一身之主宰。相火在下，系陽(yáng)氣之根，為神明之基礎(chǔ)。命火秘藏，則心陽(yáng)充足，心陽(yáng)充盛，則相火亦旺。君火相火，各安其位，則心腎上下交濟(jì)。心與腎之間的水火、陰陽(yáng)、精神的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)被稱(chēng)為心腎不交。慢性充血性心力衰竭的發(fā)病與心腎不交之間的關(guān)系密切。在此病患者出現(xiàn)雙下肢浮腫、畏寒肢冷、舌質(zhì)淡白、兩尺脈弱等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)選用真武湯加減對(duì)其進(jìn)行治療。該方中大量使用了制附子、肉桂、人參、熟地黃、山茱萸等溫腎益氣、填精益髓的藥物。

3 重視舌診

舌為心之苗，能直接反映心的病變。在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于望舌診病的記載?！端貑?wèn)·刺熱篇》中說(shuō)：“肺熱病者，舌上黃”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中說(shuō)：“唇青舌卷卵縮則筋先死”?？梢?jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行舌診不僅是對(duì)其病情進(jìn)行中醫(yī)辨證的依據(jù)，也是分析其病情的變化情況及其預(yù)后的有效手段。沈教授認(rèn)為，慢性充血性心力衰竭患者的病程較長(zhǎng)，可出現(xiàn)陽(yáng)氣虧虛，寒氣內(nèi)盛的情況。此病患者若存在苔薄、舌苔白滑或白膩的情況說(shuō)明其病情較輕。此病患者的舌苔若由薄變厚，表示其病情正在加重。此病患者若有舌苔濁膩、板結(jié)不化或突然無(wú)苔的情況，可判定其出現(xiàn)了濕濁阻滯、陰虛等正虛胃敗之證?？傊瑒?dòng)態(tài)地觀察慢性充血性心力衰竭患者的舌像可更準(zhǔn)確地掌握其病情的變化情況。

4 用藥味少力專(zhuān)

沈教授認(rèn)為，慢性充血性心力衰竭多屬重癥，在組方用藥治療此病時(shí)應(yīng)堅(jiān)持藥少力專(zhuān)的原則。沈教授擅用黃芪、人參、制附子治療此病。黃芪為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，其味甘，性微溫，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫的功效，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪具有提高人體內(nèi)心鈉肽的活性、排鈉利尿、減輕心臟負(fù)擔(dān)等作用[1]。黃芪中的黃芪甲苷具有維持心肌細(xì)胞線粒體膜電位的穩(wěn)定性、提高心肌細(xì)胞端粒酶的活性、調(diào)節(jié)心肌的能量代謝、減少心肌細(xì)胞凋亡等作用[2]。在對(duì)充血性心力衰竭患者（尤其是發(fā)生肺水腫，出現(xiàn)咳喘不得臥癥狀的此病患者）進(jìn)行治療時(shí)可應(yīng)用防己黃芪湯加減。此方中黃芪的用量較大，在60-120g之間。小劑量的黃芪有升血壓的作用。大劑量（大于60g）的黃芪具有降血壓的作用，因此不必?fù)?dān)心慢性充血性心力衰竭患者在使用大劑量的黃芪后會(huì)增加心肌的氧耗。在防己黃芪湯中將黃芪與防己為伍，是因防己能宜肺脾、補(bǔ)三焦、司氣化、運(yùn)脾氣、除水濕、培上源、利水道，為補(bǔ)氣利水之要藥。在此方中，人參味甘、微苦，性溫、平，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)，有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、扶正祛邪、益氣生血、補(bǔ)脾益肺、生津安神的功效。人參可治氣津不足、陽(yáng)虛厥脫、氣虛外感、氣虛喘息、虛寒疼痛、氣血不足、臟腑虛損諸癥。人參中所含的皂苷具有增強(qiáng)心肌的收縮力、增加心輸出量和冠脈血流量等作用，可治療早搏、心動(dòng)過(guò)速、室顫動(dòng)等各種心律失常。人參皂苷對(duì)人體的血壓具有雙向調(diào)節(jié)的作用，能降低或回升血壓，因此可治療高血壓及休克[3]。附子性溫，味辛烈而有毒，歸心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，有回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)散寒止痛的功效，是扶陽(yáng)的第一要藥。《別錄》中說(shuō)，附子“味甘、大熱、有大毒?！薄侗静萁?jīng)疏》中說(shuō)，附子“其氣味大辛大熱，微兼甘苦、而有大毒氣厚味薄、陽(yáng)中之陰，降多升少，入手厥陰、手少陽(yáng)三焦兼入足少陰、太陰經(jīng)?！鄙蚪淌谠谂R床上使用附子的劑量一般在10-30g之間。現(xiàn)代藥理研究證明，附子有強(qiáng)心的作用，其所含的強(qiáng)心成分雖經(jīng)煎煮、炮制也不會(huì)被破壞。附子還有增加血管內(nèi)的血流量、升高血壓、提高人體耐缺氧的能力等作用。在對(duì)充血性心力衰竭患者，尤其是發(fā)生EF值下降的充血性心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)使用附子可取得理想的效果。

5 注意顧護(hù)脾胃

慢性充血性心力衰竭患者常會(huì)出現(xiàn)胃脘部不適、惡心、腹脹等癥狀，而且其上述癥狀可隨其病情的加重而逐漸加重。這種情況可能與此病患者發(fā)生胃腸道淤血及長(zhǎng)期服藥有關(guān)。此病患者即使有脘腹脹悶疼痛的癥狀，亦不可為其使用破氣之藥，否則可犯虛虛之戒。此病患者若有舌苔膩、食少便溏、腹脹不舒等癥狀，可判定其發(fā)生母病及子，火衰土薄之證，當(dāng)采取補(bǔ)益心脾之法對(duì)其進(jìn)行治療，而不宜采用消導(dǎo)克伐之法，使用麥芽之類(lèi)的藥物進(jìn)行治療。

6 重視服藥的時(shí)間

中醫(yī)認(rèn)為，人與天地相參，與日月相應(yīng)，人所患的疾病有“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的變化。晝夜有陰陽(yáng)之變，子時(shí)陽(yáng)生，午時(shí)陰生。醫(yī)者若能掌握自然之機(jī)，在不同的時(shí)間為患者使用相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，當(dāng)可獲良效。例如，在為患者使用溫陽(yáng)益氣類(lèi)湯劑（頭煎）進(jìn)行治療時(shí)，宜囑其在子時(shí)頓服，以助初轉(zhuǎn)之陽(yáng)氣，提高藥效。

綜上所述，沈安明教授采用活性利水法治療慢性充血性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)值得中醫(yī)界的同仁們參考和借鑒。中醫(yī)師在治療此病方面應(yīng)堅(jiān)持辨證用藥、靈活組方的原則，以取得理想的臨床療效。

[1] 周愛(ài)明，吳雄杰，陳衛(wèi)朝，等.大劑量黃芪治療擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2011.46(1)：26—27.

[2] 胡鳴旭，劉莉 黃芪甲苷對(duì)心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志2014,21(1):40-42.

[3] 孫文采，王嫣娟.人參的科學(xué)吃法及其功效(一)[J].人參研究，2011，02(01)：40—48.