郭省香，李晶明，惠巧艷，李　淼，劉秋平，秦　莉

作者單位：1(710061)中國陜西省西安市，西安交通大學第一附屬醫(yī)院眼科；2(710003)中國陜西省西安市第二醫(yī)院眼科；3(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

外傷性晶狀體脫位手術治療105例回顧性分析

郭省香1，2*，李晶明1*，惠巧艷1，李淼2，劉秋平3，秦莉1

作者單位：1(710061)中國陜西省西安市，西安交通大學第一附屬醫(yī)院眼科；2(710003)中國陜西省西安市第二醫(yī)院眼科；3(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科

Citation:Guo SX, Li JM, Hui QY,etal. Retrospective analysis of surgical strategies for traumatic lens dislocation in 105 cases.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1089-1091

摘要

目的：分析不同類型、部位外傷性晶狀體脫位的不同手術方法及預后。

方法：回顧性分析我院2004-04/06間住院治療的外傷性晶狀體脫位患者105例105眼的臨床資料。根據(jù)晶狀體脫位的部位和類型不同，采用不同的手術方式：晶狀體囊內摘除、超聲乳化吸除、經睫狀體平坦部切口玻璃體及脫位晶狀體切除，同時根據(jù)不同的病情聯(lián)合相應的手術方式如：玻璃體視網膜手術、抗青光眼手術。配對樣本t檢驗比較術前及術后LogMAR視力。記錄術中及術后并發(fā)癥如脈絡膜上腔驅逐性出血及復發(fā)性視網膜脫離的發(fā)生及處理。

結果：所有患者均成功摘除脫位晶狀體，術后視力與術前相比提高91眼(86.7%)，視力達到0.1～0.3者42眼(40.0%)，并有1眼晶狀體半脫位患者術后視力達到了0.8以上。術中及術后發(fā)生脈絡膜上腔出血各1眼，術后復發(fā)視網膜脫離2眼。

結論：根據(jù)患者晶狀體脫位的程度和部位不同，合理地選擇手術方式或聯(lián)合手術是治療外傷性晶狀體脫位的關鍵。脈絡膜上腔驅逐性出血是外傷性白內障術中及術后最嚴重的并發(fā)性之一，需要恰當?shù)奶幚砑邦A防。

關鍵詞：外傷性晶狀體脫位；手術治療；脈絡膜上腔驅逐性出血

引用：郭省香，李晶明，惠巧艷，等.外傷性晶狀體脫位手術治療105例回顧性分析.國際眼科雜志2016;16(6):1089-1091

0引言

外傷性晶狀體脫位是眼部鈍挫傷的常見并發(fā)癥，可導致視力下降，嚴重者可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離等并發(fā)癥而導致其病情變得復雜難治，常常需要前后節(jié)聯(lián)合手術以挽救視力，合理的手術方式或聯(lián)合手術是治療的關鍵[1]?；仡櫸以?004-04/06間收治外傷性晶狀體脫位患者105例105眼，根據(jù)晶狀體脫位的程度和部位不同采用不同的手術方式，現(xiàn)報告如下。

表1不同外傷性晶狀體脫位類型手術方法的選擇

表2患者手術前后視力比較

1對象和方法

1.1對象回顧分析我院2004-04/06間住院診斷為外傷性晶狀體脫位并行手術治療的患者105例105眼，其中男86例86眼(81.9%)，女19例19眼(18.1%)；年齡4～78(平均51.32±14.57)歲，其中0～9歲1眼，10～20歲3眼，21～40歲16眼，41～60歲53眼，61～70歲24眼，70歲以上8眼。排除標準：診斷為外傷性晶狀體脫位未行手術治療；合并眼球開放性外傷；既往有眼科手術史。致傷原因包括：劈柴或敲擊鐵器及石塊反彈致傷67眼(63.8%)；爆炸傷為11眼(10.5%)；硬物碰傷11眼(10.5%)；開啟瓶蓋沖擊致傷2眼(1.9%)；羽毛球沖擊致傷2眼(1.9%)；其他原因12眼(11.4%)。就診時間傷后2mo～3a。

1.2方法術前檢測視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜曲率、眼軸長度、計算人工晶狀體度數(shù)(如傷眼無法測量即以健眼作參考)及B超檢查。行UBM檢查，確認晶狀體脫離范圍，明確前房角是否存在后退，為術式的選擇提供依據(jù)[2-3]。同時行全身檢查，排除手術禁忌證。

1.2.1晶狀體脫位于前房者晶狀體脫位于前房者特別是繼發(fā)急性眼壓升高藥物控制不佳需急診手術，手術于透明角膜緣做長約5mm切口，晶狀體圈匙套出，并行前段玻璃體切除，若無其他眼部合并癥行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術。

1.2.2半脫位者若晶狀體脫位范圍<90°合并外傷性白內障，采用透明角膜切口完成晶狀體前囊的連續(xù)環(huán)形撕囊，行晶狀體超聲乳化術，囊袋內植入人工晶狀體。若晶狀體脫位范圍90°～180°，同樣采用透明角膜切口，先將半脫位晶狀體前囊連續(xù)環(huán)形撕囊，放置囊袋拉鉤[4]，然后行晶狀體超聲乳化吸除術，植入囊袋張力環(huán)穩(wěn)定晶狀體囊袋位置[5-6]，于囊袋內植入人工晶狀體；未植入張力環(huán)的病例，于睫狀溝內植入人工晶狀體。若晶狀體脫位范圍>180°，無玻璃體混濁及視網膜脫離，則行鞏膜隧道切口，環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體，保留未脫位處的晶狀體后囊膜，將人工晶狀體一襻放入睫狀溝內，而另一側則用10-0的聚丙烯線縫合固定于睫狀溝。若術中晶狀體脫離范圍增大，可考慮更改手術方式為小切口囊內摘除作為備選手術方案，前部玻璃體切除清除瞳孔區(qū)玻璃體，Ⅱ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術。

1.2.3晶狀體脫位于玻璃體腔者晶狀體脫位于玻璃體腔者采用經睫狀體平坦部三通道切口行玻璃體切除及晶狀體切除或晶狀體超聲粉碎[7- 8]，大部分不合并視網膜脫離的病例行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術。

1.2.4晶狀體脫位合并視網膜脫離者晶狀體脫位合并視網膜脫離者采用經睫狀體平坦部三通道切口行晶狀體切除及玻璃體切除，眼內激光光凝、惰性氣體或硅油填充、鞏膜外加壓等視網膜復位手術[9]；Ⅱ期行硅油取出及人工晶狀體睫狀溝縫線固定術。

1.2.5繼發(fā)性青光眼且房角損害或關閉范圍大于180°者繼發(fā)性青光眼且房角損害或關閉范圍大于180°者聯(lián)合小梁切除等抗青光眼手術[10-12]。

1.2.6虹膜根部離斷者將離斷部位虹膜根部固定于相應部位切口后唇。睫狀體脈絡膜脫離行睫狀體上腔或脈絡膜上腔放液術。

統(tǒng)計學分析：采用GraphPad Prism 5軟件的配對t檢驗，數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標準差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1外傷性晶狀體脫位類型病例105例中晶狀體半脫位54眼(51.4%)，晶狀體全脫位進入玻璃體44眼(41.9%)，晶狀體脫入前房7眼(6.7%)。伴發(fā)的其他眼部合并癥如下：瞳孔散大伴前房玻璃體疝36眼(34.3%)；繼發(fā)青光眼61眼(58.1%)；外傷性白內障35眼(33.3%)，虹膜根部斷離14眼(13.3%)；睫狀體脈絡膜脫離3眼(2.9%)；玻璃體積血23眼(21.9%)；視網膜脫離11眼(10.5%)；視神經挫傷2眼(1.9%)。不同外傷性晶狀體脫位類型手術方法的選擇見表1。

2.2手術前后視力改變術前LogMAR視力為(2.201±0.973),術后LogMAR視力為(1.219±0.781)，手術前后視力比較差異有統(tǒng)計學意義(t=11.501，P<0.05)。末次隨訪時，91眼(86.7%)患者術后視力較術前提高，術后42眼患者視力達到0.1～0.3(40.0%)，并有1眼晶狀體半脫位患者術后視力達到了0.8以上(表2)。

2.3術中術后并發(fā)癥患者105例均完成手術，脫位晶狀體全部取出。術中及術后各有1眼發(fā)生脈絡膜上腔出血。術中發(fā)生者立即關閉手術切口，予以促進出血吸收治療效果不明顯，于術后2wk 行玻璃體視網膜手術及鞏膜切開脈絡膜上腔放液治療[13]，術后視力為0.05；1眼術后2d發(fā)生，立即予止血促進出血吸收治療后出血逐漸吸收，術后視力0.1。2眼術后隨訪期內復發(fā)視網膜脫離再次行視網膜脫離復位及硅油填充手術，術后視網膜復位。

3討論

3.1發(fā)病特點及機制外傷性晶狀體脫位好發(fā)于青壯年男性，致傷原因以敲擊硬物反彈致傷為主。當鈍力作用于眼部，眼球前后徑縮短，赤道部擴張，晶狀體發(fā)生前后運動及受房水沖擊影響，晶狀體懸韌帶離斷，造成晶狀體脫位，特別是50歲以后晶狀體懸韌帶相對脆弱以及玻璃體液化后支撐力減弱，對外傷的抵抗力降低晶狀體易脫位[14]。

3.2手術時機眼外傷性晶狀體脫位手術治療目的是提高視力和防止并發(fā)癥，提高患者視覺質量。手術的時機及方法的選擇，應根據(jù)患者的年齡、晶狀體脫位的范圍、位置及眼內并發(fā)癥、經濟因素等綜合分析，制定個體化治療方案。對于外傷性晶狀體完全脫位，因其嚴重影響視功能，同時合并嚴重的并發(fā)癥，一般多主張手術治療。而對于晶狀體不全脫位，傳統(tǒng)手術存在視力恢復不理想，手術并發(fā)癥多，恢復時間長等不足，隨著超聲乳化及玻璃體切除技術的不斷發(fā)展及完善，大大地減少了手術并發(fā)癥并且有效地縮短恢復時間，術后視功能多明顯改善，晶狀體不全脫位治療的適應證也進一步放寬。目前多數(shù)學者認為：(1)對晶狀體輕度半脫位，一般小于1個象限，晶狀體偏位不明顯，無嚴重視力障礙者及并發(fā)癥者，可以臨床觀察，不必手術干預。(2)對于晶狀體脫位大于1個象限，晶狀體偏位明顯，晶狀體混濁，單眼嚴重復視或有其它嚴重的并發(fā)癥如房角損傷或粘連繼發(fā)青光眼等情況下必須手術治療，并根據(jù)具體情況選擇Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶狀體。(3)對明顯半脫位合并玻璃體疝的，還應同時采用前部玻璃體切除術。(4)術前檢查房角粘連>180°，伴發(fā)青光眼的患者應聯(lián)合行小梁切除術，故術前應仔細檢查房角，并行UBM檢查眼前節(jié)。

3.3術中術后并發(fā)癥處理脈絡膜上腔出血是內眼手術中及術后罕見且兇險嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生病情重，預后差，如處理不得當，會導致患者視功能無法挽回的損失。其發(fā)生機制為眼內壓過低導致睫狀后長或后短動脈破裂。全身危險因素包括高齡、動脈硬化、高血壓、出血性疾病、糖尿病等；局部危險因素包括手術眼合并青光眼、高度近視、眼內炎癥、有近期手術史、無晶狀體眼等。

預防脈絡膜上腔出血主要措施為避免眼壓波動：術前控制眼壓，局部和全身使用降眼壓藥物，使眼壓控制在30mmHg以內，如眼壓控制不理想，則行前房穿刺放液。同時做好宣教，防止因緊張引起血壓升高，防止咳嗽以保持眼內壓平穩(wěn)，必要時可用鎮(zhèn)靜降血壓及止咳藥。術中切口宜小，避免大切口眼壓大幅度波動，操作要輕巧，動作宜簡捷，盡量減少器械進出次數(shù)，必要時切口處預置縫線，同時密切觀察患者病情變化，當患者出現(xiàn)不明原因發(fā)生躁動，伴有術眼明顯疼痛不適時，要注意眼底、眼壓的變化、虹膜是否難以還納以及玻璃體腔內有否灰白色或暗紅色團塊出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)予以處理。一旦發(fā)生暴發(fā)性脈絡膜上腔出血，手術醫(yī)生保持鎮(zhèn)靜，迅速關閉手術切口，恢復虹膜，前房內注入適量的黏彈劑，增加眼內壓起到止血作用。術后給予止血劑、促進出血治療，定期復查眼部B超，監(jiān)測出血吸收情況，如出血難以吸收，可于術后2wk左右行鞏膜切開脈絡膜上腔放液及玻璃體視網膜手術，因為此時炎癥反應得到控制，血凝塊液化，便于引流。同時加強護理及溝通，使患者精神放松保持情緒平穩(wěn)，配合治療，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。

總之，要取得良好的手術效果，需根據(jù)患者眼部情況制定個體化的治療方案[15]，此外，手術效果也與手術醫(yī)生的技術技巧、手術器械設備條件和手術時機等多種因素有關。這就要求手術醫(yī)生具備豐富的臨床工作經驗、熟練的手術操作技巧及良好心理素質，以便進行綜合判斷，達到較為滿意的療效。

3.4預防措施加強勞動防護，積極宣傳教育，普及防護安全知識，早期正確處理眼外傷，正確處理并發(fā)癥，選擇合適的時機及手術方式，能夠有效提高術后視力，最大限度保留視功能，提高生活質量。

參考文獻

1周利, 傅映暉, 李蕖. 外傷性晶體不完全脫位的手術治療.中國實用眼科雜志 2007;25(2):205-206

2范皎潔, 劉平. 超聲生物顯微鏡在晶狀體半脫位診治中的應用. 哈爾濱醫(yī)科大學學報 2011;45(5):464-467

3劉奕志, 劉玉華, 吳明星, 等. 超聲生物顯微鏡在晶狀體半脫位診治中的應用. 中華眼科雜志 2004;40(3):186-189

4盛耀華, 王玨, 葉向彧, 等. 囊袋拉鉤在晶狀體部分脫位手術中的應用. 眼科研究 2006;24(3):300-302

5黃又莉, 鄒文軍, 楊廣宇, 等. 囊袋張力環(huán)在外傷性晶狀體半脫位白內障超聲乳化手術中的應用. 國際眼科雜志 2009;9(9):1749-1750

6劉誼, 張軍軍. 晶狀體囊袋張力環(huán)在半脫位晶狀體超聲乳化術中的應用. 中國實用眼科雜志 2004;22(8):625-626

7陳穎, 郭黎婭. 晶體超聲粉碎聯(lián)合玻璃體切除術治療有核外傷性晶狀體脫位. 中國實用眼科雜志 2009;27(7):750-752

8梁敏, 李玲麗, 劉新敏, 等. 玻璃體切割術治療外傷性晶狀體脫位. 眼科新進展 2013;33(4):379-381

9翟文娟, 韓梅, 郭黎婭. 晶狀體玻璃體聯(lián)合手術治療外傷性晶狀體脫位. 中國實用眼科雜志 2005;23(5):545-546

10張曉丹, 方健, 呂紅, 等. 外傷性晶狀體脫位合并青光眼手術的療效分析. 國際眼科雜志 2014；14(10):1866-1867

11陳惠英, 徐學東. 外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的聯(lián)合手術治療. 眼科新進展 2007;27(10):797-798

12高瑞新, 李朝霞. 外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼不同手術的效果. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2015;37(3):209-211

13邵珺, 姚勇, 鮑迅, 等. 脈絡膜上腔出血的處理方式及術后療效分析. 臨床眼科雜志 2015；5:404-406

14吳昌凡, 郎平, 梅立新. 老年性晶狀體脫位的手術治療28例. 中國老年學雜志 2014;34(7):1937-1938

15房城伯, 廖榮豐, 張曉峰. 挫傷性晶狀體脫位的臨床治療. 中國實用眼科雜志 2008;26(7):675-677

Retrospective analysis of surgical strategies for traumatic lens dislocation in 105 cases

Sheng-Xiang Guo1,2, Jing-Ming Li1, Qiao-Yan Hui1, Miao Li2, Qiu-Ping Liu3, Li Qin1

1Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, Shaanxi Province, China;2Department of Ophthalmology,the Second Hospital of Xi’an, Xi’an 710003, Shaanxi Province, China;3Department of Ophthalmology, Xi’an No.1 Hospital, Xi’an 710002, Shaanxi Province, China

Co-first authors: Sheng-Xiang Guo and Jing-Ming Li

Correspondence to:Li Qin. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, Shaanxi Province, China. eyeqinli@163.com

Received：2016-04-06Accepted：2016-05-17

Abstract

?AIM: To retrospectively analyze the surgical strategies and outcome of traumatic lens dislocation．

?METHODS: Retrospective study. Clinical data of 105 cases (105 eyes) diagnosed with traumatic lens dislocation from April to June 2014 in our hospital were recruited. According to position of dislocated lens and complicated situations, different surgical approaches were performed, including intracapsular lens extraction, phacoemulsification, vitrectomy through pars plana and lensectomy．Meanwhile, vitreo-retinal or anti-glaucoma surgeries were performed in complicated cases．Preoperative and postoperative LogMar (Logarithm of the Minimum Angle of Resolution) visual acuity were compared by pairedt-test. Perioperative complications including expulsive choroidal hemorrhages and recurrent retinal detachment were recorded and assessed.

?RESULTS: All 105 dislocated lenses were removed completely. Visual acuity of 91 eyes (86.7%) were significantly improved postoperatively．The visual acuity of most patients was 0.1-0.3 (42 eyes, 40.0%) and 1 patient’s visual acuity with lens subluxation reached more than 0.8 postoperatively. Expulsive choroidal hemorrhages occurred in 1 eye intraoperatively and 1 eye postoperatively. Recurrent retinal detachment was observed in 2 eyes postoperatively.

?CONCLUSION: According to position of the lens dislocation, personalized surgery strategy is critical for therapy of traumatic lens dislocation．Expulsive choroidal hemorrhage is one of most several complications and should be managed properly.

KEYWORDS:?traumatic lens dislocation; surgical management; expulsive choroidal hemorrhage

作者簡介：郭省香，在讀在職碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：晶狀體疾?。焕罹?，博士，副研究員，碩士研究生導師，研究方向：玻璃體視網膜疾病。
注：*郭省香和李晶明對本文貢獻一致。

通訊作者：秦莉，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，眼科主任，研究方向：角膜與晶狀體疾病.eyeqinli@163.com

收稿日期：2016-04-06 修回日期： 2016-05-17

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.21