史珣瑜　秦彩萍　陳　莉　岳敬敬

213000　常州市　江蘇省常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

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1例橈動脈徑路行PCI術(shù)后并發(fā)右髂部大血腫患者的護理

史珣瑜秦彩萍陳莉岳敬敬

213000常州市江蘇省常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

1病例介紹

患者，男，54歲，主因反復胸痛半月，加重1 d，于2014年6月15日來我院急診，查心電圖示：竇性心律、V1-V3 ST-T抬高0.2～0.4 mV，肌鈣蛋白：12.089 μg/ml，高血壓病史。收住心內(nèi)科CCU病房，診斷：急性前間壁心肌梗死、高血壓病。查體：體溫36.7 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓175/115 mmHg，遵醫(yī)囑立即予心電血壓監(jiān)護、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善冠狀動脈血流、營養(yǎng)心肌、降壓等治療。6月19日患者在局麻下經(jīng)右橈動脈行冠脈造影：左主干(LM)未見明顯狹窄。左前降肢(LAD)：近端斑塊浸潤，狹窄30%～40%；近中段第二大對角支發(fā)出后狹窄90%，血栓負荷重；第二大對角支近段狹窄80%。左回旋支(LCX)：未見明顯狹窄。右冠狀動脈(RCA)：粗大、內(nèi)膜不規(guī)則。在前降支、第二對角支各植入支架1枚，手術(shù)時間2 h 15 min，術(shù)中靜脈用肝素6500 IU、硝酸甘油400 μg、鹽酸替羅非四班氯化鈉注射液10 ml,術(shù)后7 ml/h持續(xù)泵入48 h,共336 ml。術(shù)后第3天患者出現(xiàn)急性胸痛，結(jié)合心電圖考慮支架內(nèi)急性血栓形成，予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓，并根據(jù)活化凝血活酶時間(ATPP)調(diào)整肝素鈉補液維持至48 h。術(shù)后第5天再經(jīng)右橈動脈復查冠脈造影示前降支及第二對角支支架內(nèi)血流通暢，速度較慢，TIMI血流II級，術(shù)中靜脈用肝素3000 IU,術(shù)后停拜阿司匹林100 mg，1次/晚、波立維75 mg，1次/日，口服改為替格瑞洛(倍林達)90 mg，2次/日口服、皮下注射低分子肝素(希弗全)0.4 ml 每12 h 1次治療。6月25日患者出現(xiàn)右腹股溝疼痛，無外觀及活動、感覺異常，考慮神經(jīng)性疼痛予以扶他林止痛。6月26日患者出現(xiàn)臍下右側(cè)疼痛，右腿抬腿受限，有牽拉痛，局部壓痛(范圍6.4 cm×12.6 cm)，無肢體腫脹，無感覺、皮溫、顏色異常，全腹CT示：右側(cè)髂腰肌及右腹股溝血腫(大小10.0 cm×5.7 cm)，復查血常規(guī)血紅蛋白從130 g/L下降至95 g/L，入院時凝血功能無異常，立即請骨科、血管外科會診并進行科內(nèi)疑難病例討論，患者局部無明確外傷、介入損傷史，考慮自發(fā)性出血，予以保守治療，同時停用低分子肝素抗凝，繼續(xù)口服抗血小板治療?；颊哂腋构蓽咸弁粗饾u減輕，無胸痛，7月5日復查血紅蛋白上升至119.7 g/L，肌鈣蛋白恢復正常，7月11日查B超示右下腹血腫為8.2 cm×4.3 cm，較前吸收，予出院休養(yǎng)。

2護理

2.1心理護理患者突發(fā)心肌梗死，且支架術(shù)后出現(xiàn)再梗、右髂部血腫，多重打擊加上疼痛、活動受限等不適、高昂的醫(yī)療費用等，患者于第2次手術(shù)后出現(xiàn)了焦慮、絕望心理，對醫(yī)護人員不信任、抱怨增多。了解此情況后科主任、護士長、責任護士多次找患者家屬、患者溝通，同時安排家屬多陪伴，讓其感受到家庭支持的正能量，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士定期巡視，適當安慰，盡量滿足各方面的需要，及時提供治療有效的信息。各班護士積極的治療、護理，耐心細致地呵護使患者心情逐漸開朗，能積極配合各項治療。

2.2右髂部血腫的護理

2.2.1局部制動與冷敷患者右髂窩部大血腫，血腫部位特殊，位置深，無法壓迫。6月26日血腫大小為10.0 cm×5.7 cm，臍下右側(cè)疼痛評分(長海痛尺，以下同)4分，右腿抬腿受限，與床面夾角<30°，局部壓痛范圍6.4 cm×12.6 cm，遵醫(yī)囑指導患者絕對臥床休息，右下肢髖關(guān)節(jié)制動，局部冰袋冷敷以收縮血管，減少出血，方法為前24 h持續(xù)冷敷，每2 h更換1次，后48 h，冷敷2 h，間歇2 h，冷敷時冰袋用毛巾包裹以防凍傷[2]，定期觀察冷敷處皮膚及肢體遠端皮膚的顏色及血運。

2.2.2芒硝外敷6月28日復查B超血腫為10.1 cm×5.7 cm，表明血腫局限，請院傷口護理組會診后建議改用芒硝外敷，以加快局部血液循環(huán)，促進血腫吸收和消散，方法：將芒硝粉末200 g(本院中藥房提供)粉碎后混合均勻，裝入20 cm×20 cm的自制雙層紗布袋內(nèi)，覆蓋于右腹股溝處與皮膚接觸，低敏寬膠布固定于大腿兩側(cè)，防止脫落，6～8 h后芒硝遇熱潮解后結(jié)成塊，8 h后由病房護士更換1次[3]。7月4日復查B超血腫為9.2 cm×4.3 cm，較前減小，臍下右側(cè)疼痛評分2分，右腿抬腿與床面夾角<40°，局部壓痛范圍5.6 cm×10.8 cm。7月11日復查血腫為8.2 cm×4.3 cm，血腫吸收明顯，臍下右側(cè)疼痛評分1分，右腿抬腿與床面夾角<45°，局部壓痛范圍5.2 cm×9.8 cm，遵醫(yī)囑出院，指導出院后繼續(xù)每天芒硝外敷1次。

2.2.3活動鍛煉右髖關(guān)節(jié)制動期間，其它肢體可適當主動活動。指導患者進行右下肢肌肉的主動收縮與放松，注意不可過度用力，并于每日早、中、晚、睡前對左下肢進行至少4次踝泵運動，每次5 min，以促進下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的發(fā)生。血腫形成3 d，B超證實血腫已局限，遵醫(yī)囑右髖關(guān)節(jié)制動解除，但仍指導患者臥床休息，避免過度屈髖，屈髖不超過患者抬腿受限角度。

2.2.4排便護理用力排便時全身血管肌肉處于高張力狀態(tài)，易使血腫破裂誘發(fā)大出血或出現(xiàn)新的血管并發(fā)癥，因此，指導患者避免排便用力，多食新鮮蔬菜、水果，必要時預防性使用開塞露或口服緩瀉劑等，排便或咳嗽時指導患者用手按壓住右腹股溝處。

2.3病情觀察

2.3.1支架內(nèi)血栓形成及再出血的觀察支架術(shù)后可能出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，加強巡視，同時教會患者主動表達不適感受，如胸悶、胸痛等。該患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)急性胸痛，疼痛評分6分，護士立即協(xié)助醫(yī)師行床邊心電圖，考慮支架內(nèi)血栓形成，予rt-PA溶栓，溶栓成功。本病例大量使用抗凝藥，出血隱患持續(xù)存在，右髂窩血腫形成為自發(fā)性非常規(guī)部位出血，有血紅蛋白下降(從130 g/L下降至95 g/L)，血腫位置特殊，一旦大出血較難止血，應密切觀察患者神志、生命體征、尿量、皮膚濕度及溫度，同時注意牙齦、尿、糞、皮膚等有無出血，有無頭痛等顱內(nèi)出血征兆，遵醫(yī)囑復查血常規(guī)，警惕出血性休克的發(fā)生，7月5日復查血紅蛋白上升至119.7 g/L。

2.3.2并發(fā)癥的觀察

2.3.2.1深靜脈血栓長期臥床、右髖關(guān)節(jié)局部制動、大血腫可能壓迫股靜脈致靜脈回流障礙等諸多因素的存在使患者容易發(fā)生深靜脈血栓，護士每班觀察患者有無患肢疼痛、淺靜脈擴張、皮溫增高的表現(xiàn)，并用皮尺測量腿圍，觀察有無下肢腫脹，定時(每天10∶00)、定位(測量點為髕骨上緣15 cm及髕骨下緣10 cm，專用記號筆標記，做好記錄及交接[4]。

2.3.2.2股神經(jīng)麻痹髂窩部大血腫極易引起股神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為髂窩及大腿根部疼痛、患髖不能伸直、患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)肌力減退、膝反射減退或消失、大腿前外側(cè)及小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙及隨后的股四頭肌萎縮等，因此，護士每班對患肢肌力、膝反射、大腿前外側(cè)及小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺做好評估并記錄，住院期間均無異常。

2.4出院宣教及隨訪患者支架術(shù)后，需長期口服抗血小板聚集藥，指導患者自我監(jiān)測出血的方法，除常見牙齦、尿、糞、皮膚有出血外，任何部位有異常感覺都應立即就醫(yī)。右髂窩血腫未全消退，出院后仍需以臥床休息為主，指導一月內(nèi)避免過度伸展及屈曲右髖關(guān)節(jié)，每天芒硝外敷右腹股溝1次。為提高患者的依從性，出院后第一月每周電話隨訪1次，后每兩周電話隨訪1次，3月后復查B超血腫已完全吸收。

3討論

心梗后栓塞與出血治療的評判性觀察需貫穿整個護理過程，要求護士有過硬的?？浦R，能早期識別支架內(nèi)再次血栓或出血并發(fā)癥。本例患者在穿刺徑路外出現(xiàn)深部血腫，護理人員在采用局部制動、冷敷等常規(guī)方法的基礎(chǔ)上能積極尋求幫助，充分發(fā)揮專科小組的指導作用，采用芒硝外敷，使血腫得到控制，思路及方法值得借鑒。護理上尚有兩點不足：(1)對出血風險評估不足。急性心肌梗死及PCI術(shù)本身使機體處于應激狀態(tài)，加上置入多枚支架、手術(shù)時間長、大劑量應用抗凝藥。有資料表明，術(shù)后肝素使用時間>6 h，血管并發(fā)癥的危險性可增加3倍[5]，患者屬于出血高風險人群。(2)對疼痛內(nèi)容評估不到位。早期(右腹股溝痛第1天)只關(guān)注疼痛評分，未充分評估有無壓痛、反跳痛及壓痛范圍等，致使病情信息提供不詳細、不確切。護理該患者給我們的啟示是要重視術(shù)后患者主訴，摒棄常規(guī)觀察理念及方法，患者手術(shù)徑路雖經(jīng)橈動脈，但短期內(nèi)有兩次手術(shù)、一次溶栓經(jīng)歷，護理人員應早期意識到出血隱患的存在，實行多部位、多組織、多器官聯(lián)合多途徑觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。

參考文獻:

[1]王紅霞，李天發(fā)，孫廣曉，等.冠脈診療術(shù)后術(shù)肢血腫的中藥外敷療法現(xiàn)狀研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014(14):165-167.

[2]吳永霞,范亞利,湯麗.橈動脈介入術(shù)后血腫局部加壓包扎和冷敷的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(7):151-152.

[3]莊琴芳.冰袋冷敷、芒硝外敷治療1例外傷后巨大陰囊血腫的護理[J].中醫(yī)藥導報,2012,18(8):121-122.

[4]楊苓,汪淼芹,方杰.經(jīng)橈動脈入路冠狀動脈介入診療術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護理研究,2010,24(5):1323-1325.

[5]JE Dacie J，Goldin.The value of interventional techniques in the management of symptomatic leg ischaemia complicating transfemoral cardiac procedures[J].Clinical Radiology, 1994, 49(11):779-83.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-07-07)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.074經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是采用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈,從而改善心肌的血流灌注的方法。目前，心臟病接受PCI術(shù)的患者常用穿刺途徑有股動脈和橈動脈，由于是創(chuàng)傷性檢查，術(shù)后常見血管并發(fā)癥。有研究顯示,穿刺血管局部血腫發(fā)生率為4.4%[1]。但在穿刺血管傷口及徑路外的肌肉、血管出現(xiàn)大血腫在國內(nèi)報道尚罕見，現(xiàn)將我科收住的1例急性前間壁心?；颊呓?jīng)橈動脈徑路行PCI術(shù)后并發(fā)右髂部大血腫患者的護理報道如下。

史珣瑜:女，本科，主管護師