朱芬芬

215009　蘇州市　蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

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護(hù)生在高仿真教學(xué)中學(xué)習(xí)能力向臨床遷移轉(zhuǎn)化的研究進(jìn)展

朱芬芬

215009蘇州市蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

1高仿真教學(xué)對(duì)護(hù)生向臨床護(hù)士角色的遷移效果

1.1護(hù)理技能的遷移護(hù)生在模擬教育中學(xué)習(xí)的技能遷移到真實(shí)的臨床環(huán)境是高仿真模擬教學(xué)最渴望得到的結(jié)果。Orrock的質(zhì)性研究[2]表明護(hù)理實(shí)踐的外在表現(xiàn)，體現(xiàn)的不僅僅操作技能本身，更主要的是技能以外的高層次認(rèn)知、情感和神經(jīng)活動(dòng)的內(nèi)化過程。模擬教學(xué)立足于臨床實(shí)踐表現(xiàn)，通過模擬臨床真實(shí)的臨床環(huán)境，增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和興趣，促使學(xué)生早期接觸臨床，縮短理論與實(shí)踐的差距。在Wotton[3]和Liaw[4]的定量研究中幾乎所有學(xué)生相信在模擬教育中學(xué)得的護(hù)理技能最終能夠向真實(shí)的臨床環(huán)境遷移。Reid等[5]對(duì)179名和88名護(hù)生分別進(jìn)行高仿真實(shí)驗(yàn)和常規(guī)臨床實(shí)習(xí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生認(rèn)為模擬教學(xué)有助于他們?cè)谡鎸?shí)臨床環(huán)境的能力，可以取代部分臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)兩組學(xué)生臨床技能和信心無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2知識(shí)的遷移建構(gòu)主義認(rèn)為知識(shí)的遷移要通過一定的情景來理解運(yùn)用才能完成。高仿真教學(xué)不僅給學(xué)生提供訓(xùn)練技能的機(jī)會(huì)，還提供了更真實(shí)的臨床環(huán)境，加深了護(hù)生對(duì)知識(shí)的深化理解，幫助其將所學(xué)知識(shí)內(nèi)化為臨床執(zhí)行力。Liaw等[4]用隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組護(hù)生模擬訓(xùn)練后不僅與患者溝通交流能力更強(qiáng)，而且他們知道了在評(píng)估過程中如何問診、收集信息、向患者解釋病情，在整個(gè)過程中控制自己面部表情和身段表情，通過肢體語言使患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任和尊重。另外，學(xué)生能夠?qū)⒆o(hù)理診斷按問題的輕重緩急排出順序，確定首優(yōu)問題，并能夠根據(jù)病情的發(fā)展而重新排序，利用自己所學(xué)的知識(shí)解決問題。Madhavanprabhakaran等[6]對(duì)99名護(hù)生采用隨機(jī)對(duì)照研究，試驗(yàn)組進(jìn)行2次模擬實(shí)訓(xùn)課，每次3 h，實(shí)訓(xùn)后采用15站的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果表明試驗(yàn)組得分明顯高于對(duì)照組。Mould等[7]采用自身對(duì)照研究對(duì)219名護(hù)理本科生連續(xù)進(jìn)行9周共27次模擬實(shí)訓(xùn)課，其臨床知識(shí)應(yīng)用能力明顯提高。

1.3職業(yè)情感和態(tài)度的遷移

1.3.1培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)護(hù)合作意識(shí)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)護(hù)關(guān)系由過去的“主導(dǎo)-從屬型”已轉(zhuǎn)向“交流-協(xié)作-互補(bǔ)型”。應(yīng)用高端醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)，以臨床病例為導(dǎo)向，可以有效改善醫(yī)學(xué)生和護(hù)生對(duì)自身職責(zé)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)護(hù)合作意識(shí)和臨床意識(shí)，提高醫(yī)護(hù)合作能力。在Mould等[7]對(duì)219名護(hù)生研究中，學(xué)生反應(yīng)模擬實(shí)訓(xùn)應(yīng)該包括醫(yī)學(xué)及其他相關(guān)專業(yè)人員參與。Moule實(shí)訓(xùn)過程中護(hù)生以團(tuán)隊(duì)形式參與對(duì)患者的護(hù)理，讓學(xué)生意識(shí)到醫(yī)師、患者也是他們團(tuán)隊(duì)的一部分，護(hù)生通過與“醫(yī)師”“患者”積極溝通，分享信息，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，分工明確，通力合作，共同決策為“患者”提供滿意的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了“交流-協(xié)作-互補(bǔ)”型醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立[8]。朱群娥等[9]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高端醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)護(hù)合作仿真實(shí)訓(xùn)，能早期培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)護(hù)合作意識(shí)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為日后適應(yīng)新型的醫(yī)護(hù)關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。

1.3.2幫助護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中盡早進(jìn)入職業(yè)角色新護(hù)士或護(hù)生通常認(rèn)為自己沒有準(zhǔn)備好，不知道怎樣和患者、家屬和醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通交流，直接影響他們的臨床護(hù)理質(zhì)量[10]。Reid等[5]報(bào)道模擬訓(xùn)練后47%的護(hù)生認(rèn)為他們已經(jīng)完全準(zhǔn)備好臨床實(shí)踐，45%的護(hù)生認(rèn)為部分準(zhǔn)備好臨床實(shí)踐，僅8%的護(hù)生則認(rèn)為完全沒有準(zhǔn)備好臨床實(shí)習(xí)。在Prescott等[11]研究中分別有51%和49%的學(xué)生“強(qiáng)烈同意”和“同意”模擬實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚴顾麄兏玫臑榕R床實(shí)習(xí)做準(zhǔn)備。

1.3.3提供安全、可控的“臨床環(huán)境”，使護(hù)生親身接觸各種病例高仿真護(hù)理實(shí)驗(yàn)室可為護(hù)生提供一個(gè)無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療環(huán)境，護(hù)生對(duì)模擬人實(shí)施各種操作而無需擔(dān)心會(huì)給患者帶來傷害。在Reid等[5]的研究中94%的學(xué)生認(rèn)為可以把模擬人視為患者，但卻不會(huì)對(duì)患者造成傷害，而且保護(hù)了患者的安全和隱私。此外，Joseph等[8]多項(xiàng)研究表明對(duì)于一些罕見的、兇險(xiǎn)的患者，護(hù)生在臨床中難以接觸到，可以利用仿真系統(tǒng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)供給護(hù)生練習(xí)，使其在無心理壓力的環(huán)境下學(xué)習(xí)與掌握相關(guān)的操作技能。

1.3.4提高護(hù)生臨床自我效能感大量研究表明HPS可給護(hù)生提供一個(gè)將知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐的機(jī)會(huì)，使學(xué)生通過親身行為操作體驗(yàn)臨床環(huán)境，并可反復(fù)練習(xí)，可以提高學(xué)生的自我效能感，又不會(huì)對(duì)患者造成傷害[11-13]。如Reid等[5]報(bào)道93%的學(xué)生和100%的教師認(rèn)為在模擬教學(xué)中反復(fù)進(jìn)行技能訓(xùn)練可以增強(qiáng)學(xué)生的自信心。Leigh等[12]認(rèn)為仿真訓(xùn)練不僅可提高學(xué)生臨床技能的自信心，還可進(jìn)一步增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和興趣。Eghbalibabadi等[13]報(bào)道在HPS實(shí)訓(xùn)能夠幫助學(xué)生學(xué)會(huì)控制在急癥時(shí)的恐慌和害怕的情感，減輕學(xué)生在臨床環(huán)境的壓力，增加他們?cè)谡疹櫥颊邥r(shí)的信心。Mould等[7]對(duì)219名護(hù)生進(jìn)行模擬教學(xué)，實(shí)訓(xùn)結(jié)束后學(xué)生自信心平均提高1.45分。

1.4護(hù)生臨床思維的遷移在高仿真護(hù)理實(shí)驗(yàn)中，患者病情可以不斷變化，需要護(hù)生時(shí)刻觀察患者情況，并根據(jù)病情變化當(dāng)機(jī)立斷、冷靜有序地為患者提供護(hù)理。Liaw等[4]用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明模擬教學(xué)可以促進(jìn)護(hù)生積極查閱文獻(xiàn)，積極思考，實(shí)訓(xùn)后引導(dǎo)護(hù)生多維度反思，可幫助護(hù)生形成良好的臨床思維習(xí)慣，有效地提高護(hù)生臨床評(píng)判性思維和決策能力。Orrock等[2]認(rèn)為模擬教學(xué)能夠有效地提高護(hù)生病情觀察能力、臨床思維能力、緊急應(yīng)變能力等臨床綜合能力，幫助護(hù)生順利地實(shí)現(xiàn)向臨床護(hù)士的轉(zhuǎn)化。Blum等[14]和Fero等[15]發(fā)現(xiàn)模擬教學(xué)可提高護(hù)生觀察病情，識(shí)別問題和評(píng)判性思維能力，比單純的案例討論更能提高護(hù)生臨床決策能力。在為“患者”提供護(hù)理時(shí)，護(hù)生需要對(duì)所學(xué)知識(shí)和技能進(jìn)行重新整合，能夠重新建構(gòu)知識(shí)，將解決問題的能力遷移到臨床實(shí)踐中[16-17]。

2研究展望

2.1開展縱向研究，動(dòng)態(tài)追蹤高仿真教學(xué)效果向臨床的遷移雖然多數(shù)研究認(rèn)為高仿真教學(xué)為學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)無限貼近臨床工作環(huán)境的學(xué)習(xí)場(chǎng)所，可以提高護(hù)生的操作技能，促進(jìn)護(hù)生在面對(duì)臨床問題時(shí)利用所學(xué)過的知識(shí)解決問題，提高評(píng)判性思維能力與臨床決策能力，有助于其將所學(xué)知識(shí)靈活的運(yùn)用于臨床情景中，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的遷移，但不是所有的研究都持正性態(tài)度。如Sullivan等[18]量化研究中僅有50.8%的學(xué)生認(rèn)為模擬教學(xué)中學(xué)習(xí)的技能可以轉(zhuǎn)化為臨床行為。Blum等[14]用類實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生自信心并未增強(qiáng)，相反傳統(tǒng)教學(xué)方法組比模擬教學(xué)組自信心得分更高。最近Shinnick等[19]用評(píng)判性思維專門量表對(duì)美國(guó)3所學(xué)校154名護(hù)生進(jìn)行心臟衰竭患者的仿真實(shí)訓(xùn)，結(jié)果表明雖然護(hù)生知識(shí)有所增加，但評(píng)判性思維并未得到提高。

另外，多數(shù)研究來自學(xué)生或教師的主觀評(píng)價(jià)，并未在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證，這提示護(hù)理教育者應(yīng)在總結(jié)和借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上深入臨床，開展縱向研究，動(dòng)態(tài)追蹤護(hù)生在模擬教育中學(xué)習(xí)的能力向真實(shí)臨床環(huán)境的遷移性。

2.2構(gòu)建醫(yī)護(hù)合作的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式迫在眉睫醫(yī)護(hù)關(guān)系從“主導(dǎo)—從屬型”向“交流—協(xié)作—互補(bǔ)型”的轉(zhuǎn)變向醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。護(hù)理學(xué)已成為一級(jí)學(xué)科，護(hù)士不僅僅執(zhí)行醫(yī)囑，更是患者健康教育者、權(quán)益保護(hù)者、管理者等。然而醫(yī)學(xué)生受傳統(tǒng)觀念潛移默化的影響，認(rèn)為醫(yī)師在醫(yī)療體系中仍占主導(dǎo)地位，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的進(jìn)一步認(rèn)知與對(duì)護(hù)士新角色的認(rèn)同。而教學(xué)恰是改善醫(yī)護(hù)合作的關(guān)鍵。雖然國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)教學(xué)的需求很高，但涉及臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)2個(gè)專業(yè)學(xué)生之間的醫(yī)護(hù)合作教學(xué)鮮有報(bào)道[9]。應(yīng)用高端醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)護(hù)合作仿真模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)可以實(shí)現(xiàn)跨專業(yè)、跨課程的合作教學(xué)，通過對(duì)臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)2個(gè)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行整合，以臨床病例為導(dǎo)向，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)護(hù)合作意識(shí)，解決臨床實(shí)際問題。如何應(yīng)用高端醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)開設(shè)以臨床病例為導(dǎo)向的醫(yī)護(hù)合作仿真綜合實(shí)訓(xùn)需要醫(yī)護(hù)教育者們繼續(xù)探索、研究。

3小結(jié)

護(hù)生在模擬教育中學(xué)習(xí)到的能力能夠遷移到真實(shí)的臨床環(huán)境，是護(hù)理教育者最渴望得到的結(jié)果。雖國(guó)內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點(diǎn)，僅有少數(shù)文獻(xiàn)為負(fù)性評(píng)價(jià)，但絕大多數(shù)效果評(píng)價(jià)都是來自學(xué)生或教師主觀的態(tài)度，缺乏高質(zhì)量設(shè)計(jì)的研究量化模擬教學(xué)的結(jié)果和模擬教育的遠(yuǎn)期效應(yīng)。護(hù)理教育者應(yīng)盡早采用縱向研究探討高仿真教學(xué)中學(xué)習(xí)的知識(shí)、技能、臨床思維及職業(yè)情感向真實(shí)臨床的轉(zhuǎn)化遷移，以更好促進(jìn)護(hù)生職業(yè)角色轉(zhuǎn)變和提升其臨床護(hù)理崗位的核心勝任力。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-08-06)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.008遷移是在一種情境中技能、知識(shí)和理解的獲得或態(tài)度的形成對(duì)另一種情境中的技能、知識(shí)和理解的獲得或態(tài)度的形成的影響[1]。目前，教育界“為遷移而教”的呼聲越來越高。知識(shí)的應(yīng)用遷移，離不開一定的情景。高仿真教學(xué)利用各種模擬手段，再現(xiàn)真實(shí)的臨床工作情景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境，可以最大限度的滿足臨床教學(xué)資源的匱乏。那么護(hù)生在模擬教學(xué)中學(xué)習(xí)的能力能否遷移到真實(shí)的臨床環(huán)境，近年來受到越來越多的關(guān)注。因此本文現(xiàn)對(duì)護(hù)生在高仿真教學(xué)中學(xué)習(xí)能力的遷移現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并就如何深入開展高仿真教學(xué)提供展望。

基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)教育研究資助項(xiàng)目(201402)

朱芬芬：女，碩士研究生，講師

江蘇省高校“青藍(lán)工程”資助項(xiàng)目[蘇教師2014(23)號(hào)]