王偉明　王磊　蘇全新　彭越　彭建中

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·醫(yī)案析評(píng)·

升降散加味辨治肝硬化失代償期一案

王偉明王磊蘇全新彭越彭建中

“升降散”在中醫(yī)臨床受許多醫(yī)家青睞，其已廣泛用于包括消化系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)疾病的治療中，適證使用可獲肯定預(yù)期療效。但以其為加減治療肝硬化失代償期者少見(jiàn)，本文以升降散為組方基礎(chǔ)治療1例乙肝后肝硬化失代償期患者，患者癥狀、體征和輔助檢查指標(biāo)較治療前明顯改善，存活超過(guò)5年，且未見(jiàn)不良反應(yīng)。提示以上含升降散調(diào)理氣機(jī)、疏肝健脾補(bǔ)腎等思想的合方，對(duì)肝硬化失代償期也有一定療效，且療法安全，臨床適證或可選用。

升降散；辨證論治；肝硬化失代償期；驗(yàn)案

1　驗(yàn)案

患者，女，58歲，主因“間斷胃腹脹滿3年余”于2011年8月14日就診?；颊?年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃部、腹部脹滿不適，伴嘔血，顏色先為咖啡色，后為鮮紅色，量約1000 mL，后出現(xiàn)不成形黑便約300 g，入急診診斷為“肝硬化、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、脾大、失血性貧血”，先以禁食、補(bǔ)液、抑酸、降門(mén)脈壓、抗感染、輸血等保守治療，病情略有緩解，但之后間斷發(fā)作腹脹、嘔血和黑便7～8次，遂住院先后以“胃鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)”、脾切除治療(術(shù)中取左肝外葉行病理檢測(cè)，結(jié)果：肝臟呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變)，吐血、黑便停止，但仍間斷胃腹部脹滿不適，伴食欲減退、周身乏力、尿少，血清白蛋白降低(具體不詳)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高(具體不詳)，經(jīng)多次門(mén)診、住院中西醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，?？漆t(yī)生建議其行“肝移植術(shù)”，患者拒絕?；颊咦杂滓蚰笅雮鞑ブ乱腋尾《靖腥荆瑏?lái)診時(shí)HbsAg、HbeAb和HbcAb陽(yáng)性，HBV-DNA<5.0×102IU/mL，否認(rèn)其他疾病史。就診時(shí)癥見(jiàn)胃腹部脹滿，周身乏力，腰膝酸困，食欲差，無(wú)嘔血黑便，無(wú)皮下、牙齦出血，尿少，煩躁多夢(mèng)，大便1天1次、溏稀，患者面色晦暗，身體消瘦，雙下肢水腫，腹脹大，舌黯紅，苔薄黃，舌邊有瘀斑，左脈沉弦數(shù)，右脈沉弱。血常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常；血生化：血清白蛋白 33.60 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 69 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 75.5 U/L、直接膽紅素35.9 μmol/L，總膽紅素45.0 μmol/L，余未見(jiàn)明顯異常；腹部B型超聲示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變、回聲增粗；脾臟缺如(脾切除術(shù)后)；門(mén)靜脈內(nèi)經(jīng)約2.5 cm，考慮肝硬化、門(mén)靜脈高壓、腹腔積液。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：臌脹(肝脾腎失調(diào)，瘀水互結(jié))。治則：理氣疏肝、健脾補(bǔ)腎、化瘀利水。處方：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、片姜黃6 g、柴胡6 g、黃芩10 g、川楝子10 g、生黃芪30 g、炒山藥30 g、炒薏苡仁30 g、生杜仲30 g、續(xù)斷10 g、桑寄生30 g、赤芍10 g、丹參10 g、茜草10 g、白茅根10 g、冬瓜皮30 g、蘆根10 g、龜板10 g、鱉甲10 g。30劑，水煎服，1劑/天，分2次口服。

2011年9月14日二診：患者訴乏力、腰膝酸困減輕，尿量增多，睡眠轉(zhuǎn)安，便質(zhì)變干，食欲仍差，仍下肢水腫，腹脹大，舌脈同前。上方減炒山藥、炒薏苡仁，加車前子包煎30 g、焦三仙各10 g。30劑，水煎服，1劑/天，分2次口服。之后，以上方為主加減治療，患者諸不適癥狀逐漸緩解，至2014年9月14日復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、血生化未見(jiàn)明顯異常。乙肝病毒感染及復(fù)制情況結(jié)果同前，腹部B型超聲：肝臟內(nèi)部回聲彌漫性增粗、增強(qiáng)，分布欠均勻，肝右葉最大斜徑17.7 cm，肝包膜欠光滑；脾臟缺如(脾切除術(shù)后)；門(mén)靜脈內(nèi)經(jīng)約2.1 cm。仍守前法，處方：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、片姜黃6 g、柴胡6 g、黃芩10 g、川楝子10 g、生黃芪30 g、生杜仲30 g、續(xù)斷10 g、桑寄生30 g、赤芍10 g、丹參10 g、茜草10 g、龜板10 g、鱉甲10 g。30劑水煎服，1劑/天，分2次口服。

之后，守理氣疏肝、健脾補(bǔ)腎、化瘀軟堅(jiān)法加減治療，至2015年11月27日復(fù)診，患者未見(jiàn)明顯不適，血常規(guī)、生化常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，HbsAg、HbeAb和HbcAb陽(yáng)性，HBV-DNA<5.0×102IU/mL，腹部B型超聲：肝右葉最大斜徑約14.5 cm，肝包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻；脾臟缺如(脾切除術(shù)后)；門(mén)靜脈內(nèi)徑約1.8 cm。仍守前法加減鞏固治療。

按肝硬化失代償期屬中醫(yī)“臌脹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其多為感觸毒邪(如肝炎病毒)、蟲(chóng)邪(血吸蟲(chóng)等)，或情志所傷，或酒食不節(jié)，或黃疸、積聚失治，致內(nèi)傷肝脾，傷肝則氣機(jī)郁滯，傷脾則濕聚水停；毒邪不去，日久遷延，則入絡(luò)及血、入里傷腎，入絡(luò)則血瘀脈阻，傷腎則耗損先天。同時(shí)，氣、水、血也相因?yàn)椴?，氣滯、水停、血瘀互相影響，久則邪氣郁結(jié)而正氣日衰。該患者為老年女性，自幼染受毒邪、病程日久，肝受邪困、化火擾神，則見(jiàn)煩躁多夢(mèng)、左脈沉弦數(shù)；木郁克土，致運(yùn)化不行、四肢失養(yǎng)、肌膚失榮，則見(jiàn)胃腹部脹滿、食欲差、大便溏稀、周身乏力、身體消瘦、面色晦暗；久病及腎，腰腑失養(yǎng)、水液不行，則見(jiàn)腰膝酸困、尿少、雙下肢水腫、右脈沉弱；久病入絡(luò)，血瘀不行，則見(jiàn)舌黯紅苔薄黃，舌邊有瘀斑，綜合舌脈癥，病屬臌脹，證屬肝脾腎失調(diào)、瘀水互結(jié)。故治療以理氣疏肝、健脾補(bǔ)腎、化瘀利水為大法。藥以蟬蛻、僵蠶、片姜黃，取升降散之意以升降氣機(jī)，并伍柴胡、黃芩、川楝子理氣疏肝以統(tǒng)帥諸藥，生黃芪、炒山藥、炒薏苡仁健脾益氣長(zhǎng)養(yǎng)后天，生杜仲、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)腰充補(bǔ)先天，赤芍、丹參、茜草涼血活血，和龜板、鱉甲散瘀通絡(luò)以軟堅(jiān)，白茅根、冬瓜皮、蘆根利水消腫。之后各診，隨癥狀起伏，以升降散為底方化裁，患者不適癥狀逐漸緩解，服藥至今，前后共5年余，患者癥狀改善，肝硬化程度、門(mén)靜脈高壓程度均好轉(zhuǎn)。

2　討論

肝硬化是各種原因引起肝細(xì)胞廣泛變性和壞死，導(dǎo)致肝內(nèi)血液循環(huán)障礙，肝臟功能減退，肝臟變形、變硬而成[1]，一旦發(fā)病，往往會(huì)逐漸進(jìn)展，至失代償期，則會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭、門(mén)靜脈高壓和包括肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等在內(nèi)的諸多并發(fā)癥[2]。此期預(yù)后不佳，約70%～95%患者會(huì)在5年內(nèi)死亡[3]。常規(guī)西醫(yī)非手術(shù)療法包括一般治療(去除病因、飲食作息調(diào)攝)、并發(fā)癥治療、保護(hù)肝細(xì)胞治療和抗纖維化治療等[1]。雖可延緩病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量，但一般不能改善肝臟病理性硬化，也很難逆轉(zhuǎn)肝臟失代償狀態(tài)。

本案中經(jīng)前期評(píng)估，需肝臟移植的肝硬化失代償期患者，通過(guò)中醫(yī)藥治療，生存期已超過(guò)5年，不適癥狀和相關(guān)體征均有顯著改善，提示中醫(yī)藥對(duì)其有較好療效，能延長(zhǎng)患者生存期。中醫(yī)藥可改善肝硬化失代償期患者消化道癥狀和全身癥狀，保護(hù)肝功能、減輕黃疸、消減腹水、降低門(mén)靜脈高壓，在以往文獻(xiàn)[4-7]中已得到證實(shí)。如覃偉華等[4]使用柔肝化纖顆粒(黃芪、薏苡仁、虎杖、黃精等)聯(lián)合阿德福韋酯片治療肝硬化失代償期，較單純服用阿德福韋酯片組，在改善患者納差、乏力、腹脹等消化道癥狀和全身癥狀，改善肝功能和減輕黃疸上，治療組療效更優(yōu)。許巖[5]使用益氣活血清化利水中藥(生黃芪、白術(shù)、赤芍、郁金等)聯(lián)合常規(guī)西藥療法治療乙肝肝硬化失代償期患者，相較常規(guī)西藥治療組，除一般情況的改善優(yōu)于對(duì)照組外，在消減腹水、降低門(mén)靜脈高壓上的療效亦更優(yōu)。上述結(jié)論與本案結(jié)果一致，可顯示中醫(yī)藥對(duì)肝硬化失代償期的療效。相比以上中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)干預(yù)進(jìn)行治療的文獻(xiàn)，本案采用的是中醫(yī)藥療法，所獲療效能更準(zhǔn)確體現(xiàn)中醫(yī)藥的效力。另外，以往文獻(xiàn)中，雖有報(bào)道顯示單純中藥能改善肝硬化失代償期患者不適癥狀，但很少發(fā)現(xiàn)硬化之肝臟經(jīng)單純中醫(yī)治療后，影像學(xué)中有明顯改善，而本案患者病變肝臟的硬化程度得到一定程度的改善(B型超聲所示)，同時(shí)，治療后肝臟門(mén)靜脈高壓程度也隨之減輕。

中醫(yī)界對(duì)肝硬化失代償期病機(jī)有基本一致的共識(shí)，認(rèn)為其主要是肝、脾、腎失調(diào)，導(dǎo)致氣滯水停血瘀[8]。故治療上，多見(jiàn)補(bǔ)虛、利水、活血化瘀和理氣各法，處方則以健脾活血利水藥物為主組成的復(fù)方最多，在藥物選擇上，最常用藥物有茯苓、白術(shù)、丹參、黃芪、大腹皮等[9]。另外，在可檢索到的肝硬化失代償期中醫(yī)藥治療的臨床研究文獻(xiàn)中，無(wú)或很少有不良反應(yīng)的報(bào)告，提示中醫(yī)療法安全?！吧瞪ⅰ痹谥嗅t(yī)臨床受許多醫(yī)家青睞，其已廣泛用于包括消化系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)疾病的治療中[10]，適證使用可獲肯定預(yù)期療效。但以其為加減治療肝硬化失代償期者少見(jiàn)，在本案處方中，以升降散為組方基礎(chǔ)，并合柴胡、黃芩、川楝子等疏肝藥為組方核心，聯(lián)合健脾、補(bǔ)腎，佐以化瘀利水、軟堅(jiān)散結(jié)之法，所選各藥與文獻(xiàn)中雖有出入，但所用治法仍是遵循該病的基本病機(jī)，目的仍是達(dá)到疏肝、健脾、補(bǔ)腎、理氣、利水、化瘀的作用，故最終獲效，且未見(jiàn)不良反應(yīng)。提示以上含升降散調(diào)理氣機(jī)、疏肝健脾補(bǔ)腎等思想的合方，對(duì)肝硬化失代償期也有一定療效，且療法安全，臨床適證或可選用。

需注意的是，本患者只是治療個(gè)例，就診時(shí)已處于肝硬化失代償期，經(jīng)治療后雖癥狀改善，但血清HbsAg與治療前并無(wú)差異，門(mén)靜脈高壓程度亦未恢復(fù)正常。因此，仍需對(duì)升降散相關(guān)中藥的適證人群和效力做進(jìn)一步研究。

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(本文編輯： 蒲曉田)

100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院(王偉明)；中日友好醫(yī)院(王磊、彭越)；北京中醫(yī)藥大學(xué)(蘇全新、彭建中)

王偉明(1988- )，博士，住院醫(yī)師。研究方向：針?biāo)幗Y(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：wangweiming1a1@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.037

2015-12-10)