薛智豐　韋尼　王華新　李蘇茜　朱躍蘭

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·臨床報(bào)道·

溻漬療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變患者44例

薛智豐韋尼王華新李蘇茜朱躍蘭

目的觀察溻漬療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的臨床療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例患者隨機(jī)分為兩組，治療組44例，對(duì)照組42例，兩組均給予雷公藤多苷片加雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組再額外施以膝關(guān)節(jié)溻漬療法，療程8周。觀察比較兩組患者和醫(yī)生對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評(píng)分、健康狀況評(píng)估問(wèn)卷(health assessment questionnaire，HAQ)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)(rheumatoid arthritis disease activity index，RADAI)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、超聲下關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分指標(biāo)。結(jié)果治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組在改善VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評(píng)分、HAQ評(píng)分、CRP及關(guān)節(jié)肌肉超聲下關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分水平方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論溻漬療法對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變具有較好的療效。

溻漬療法；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)病變

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為致病特點(diǎn)的自身免疫性疾病，具有較高的致殘性。RA的基本病理改變?yōu)榛ぱ?，其膝關(guān)節(jié)病變可造成滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液，日久可造成關(guān)節(jié)融合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于RA膝關(guān)節(jié)病變的治療仍多以激素、改善病情抗風(fēng)濕類藥 (disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)以及生物制劑等為主[1]，但由于起效時(shí)長(zhǎng)、具有不良反應(yīng)以及價(jià)格較高等多方面原因，均限制了上述藥物在臨床的長(zhǎng)期運(yùn)用[2]。筆者從事中醫(yī)藥治療RA膝關(guān)節(jié)病變研究多年，在臨床中發(fā)現(xiàn)采用溻漬療法治療RA的膝關(guān)節(jié)病變具有較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2014年7月～2015年6月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科門診就診及住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RA膝關(guān)節(jié)病變患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為治療組與對(duì)照組。其中治療組共44例，女性34例，男性10例，平均年齡(42.56±7.34)歲，平均病程(8.02±3.01)年；對(duì)照組共42例，女性33例，男性9例，平均年齡(39.98±9.18)歲，平均病程(7.28±4.73)年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合RA現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示膝關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)積液及滑膜炎表現(xiàn)者，其中膝關(guān)節(jié)積液(以膝關(guān)節(jié)髕上囊積液為測(cè)量對(duì)象)厚度>4 mm診斷為積液，關(guān)節(jié)滑膜選取膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進(jìn)行測(cè)量，滑膜厚度>2 mm診斷為滑膜炎[4]；(3)符合RA中醫(yī)寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或伴有關(guān)節(jié)腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱則減，舌胖，質(zhì)暗淡，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩；(4)年齡18～75歲；(5)簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重疊其他風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；(2)合并心腦肺肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或精神病、傳染病患者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)對(duì)研究的中藥物過(guò)敏者；(5)入選前1月未停用免疫抑制劑及DMARDs者。

1.4治療方法

兩組患者均給予口服雷公藤多苷片(湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：Z43020138)20 mg/次，3次/天；雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H10980297)75 mg/次，2次/天。治療組另給予溻漬療法治療，每天進(jìn)行2次，每次約30分鐘。

溻漬療法操作步驟：(1)患者仰臥，充分暴露膝關(guān)節(jié)；(2)將自擬處方(由獨(dú)活、川牛膝、白芥子、川芎、延胡索、 艾葉、 威靈仙、 雞血藤、 海風(fēng)藤、 穿山龍、 澤蘭、 澤瀉、 透骨草各30 g組成)加水3 L后加熱煎煮至1.5 L，倒入容器中，將5條治療巾浸泡其中；(3)待中藥藥液溫度降至40～45℃時(shí)，分別將5條治療巾取出逐個(gè)置于病變膝關(guān)節(jié)上，并外用塑料膜覆蓋固定，進(jìn)行30分鐘的溻漬治療；(4)30分鐘后將治療巾取下，清理膝關(guān)節(jié)表面，治療結(jié)束。以上兩組治療周期均為8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1癥狀體征(1)參照《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)中患者和醫(yī)生分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)自擬膝關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)壓痛；1分：重壓時(shí)僅關(guān)節(jié)邊緣有痛感；2分：重壓時(shí)關(guān)節(jié)痛感明顯，尚能忍受；3 分：壓痛明顯，且伴反射性躲閃，不能耐受；(3)自擬膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)腫脹；1分：輕度腫脹，皮膚紋理清晰可見(jiàn)，腫脹面積尚未超過(guò)關(guān)節(jié)附近骨突出部；2分：腫脹較為明顯，皮膚紋理基本消失，腫脹處與骨突出部相平；3分：高度腫脹，腫脹處明顯高出骨突出部位。

1.5.2病情評(píng)估采用健康狀況評(píng)估問(wèn)卷(health assessment questionnaire，HAQ)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)(rheumatoid arthritis disease activity index，RADAI)[6]評(píng)定，其中RADAI分值范圍為0～10分，分值越高表示疾病活動(dòng)度越高；HAQ按照0分：無(wú)影響；1分：有些困難；2分：很困難；3分：不能進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者健康狀況。

1.5.3實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo) (1)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)：抽取患者晨起空腹靜脈血，置于血沉架上，1小時(shí)后觀察紅細(xì)胞沉降率；(2)C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)：抽取患者晨起空腹靜脈血，按照人CRP試劑盒操作步驟測(cè)定CRP水平。

1.5.4關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分(1)關(guān)節(jié)積液分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：選取膝關(guān)節(jié)髕上囊積液為測(cè)量對(duì)象(此處液體最厚)，以髕上囊積液厚度>4 mm診斷為積液，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：無(wú)積液；I級(jí)：少量積液(4 mm<厚度≤5 mm)；Ⅱ級(jí)：中等積液(5 mm<厚度≤10 mm)；Ⅲ級(jí)：大量積液(>10 mm)；(2)滑膜厚度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：選擇膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進(jìn)行測(cè)量，以滑膜厚度>2 mm診斷為滑膜炎，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：滑膜無(wú)增厚(厚度≤2 mm)；I級(jí)：滑膜輕度增厚(2 mm<厚度≤5 mm)；Ⅱ級(jí)：滑膜中度增厚(5 mm<厚度≤9 mm)；Ⅲ級(jí)：滑膜高度增厚(厚度>9 mm)。以上關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級(jí)中0～Ⅲ級(jí)分別對(duì)應(yīng)0～3分。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

(1)顯效：癥狀體征整體改善率≥75%，RADAI、HAQ、ESR、CRP正?；蛎黠@改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級(jí)為0級(jí)；(2)進(jìn)步：癥狀體征整體改善率≥50%，<75%，RADAI、HAQ、ESR、CRP有改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級(jí)≤I級(jí)；(3)有效：癥狀體征整體改善率≥30%，<50%，RADAI、HAQ、ESR、CRP有改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；(4)無(wú)效：癥狀體征整體改善率<30%，RADAI、HAQ、ESR、CRP無(wú)改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級(jí)無(wú)變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床總療效比較

治療8周后，治療組和對(duì)照組總有效率分別為77.27%、61.90%，且治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床總療效比較

注： 與對(duì)照組相比，aP<0.05

2.2兩組患者治療前后病情評(píng)估指標(biāo)及癥狀體征變化比較

治療8周后，治療組在改善HAQ評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評(píng)分等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2　兩組治療前后病情評(píng)估指標(biāo)變化比較±s)

注： 與本組治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP<0.05。

2.3兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分變化比較

治療8周后，治療組在改善CRP、關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3　討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“尪痹”范疇[9]，寒濕痹阻證是較為常見(jiàn)的證型之一[10]，臨床中除可口服中藥湯劑治療外，還可結(jié)合中藥溻漬療法。中藥溻漬療法歷史悠久，“其有邪者，漬形以為汗”是關(guān)于其治療原理的最早論述。現(xiàn)代研究認(rèn)為溻漬療法具有減少病變部位炎性滲出、消炎止痛的作用[11]。

表3　兩組治療前后癥狀體征變化比較±s)

注： 與本組治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP<0.05。

表4　兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較±s)

注： 與本組治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP<0.05。

課題組研究發(fā)現(xiàn)溻漬療法聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片、雷公藤多苷片可有效治療RA膝關(guān)節(jié)病變，降低患者和醫(yī)生分別對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評(píng)分以及CRP水平，且療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此外還選取RADAI和HAQ做為RA患者自我病情評(píng)估指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅治療組可降低HAQ評(píng)分。因此，推測(cè)溻漬療法可能是通過(guò)改善關(guān)節(jié)癥狀而在患者自我病情評(píng)估方面降低了HAQ評(píng)分，而對(duì)更重視客觀依據(jù)的RADAI評(píng)分無(wú)降低作用可能與藥物治療力量相對(duì)不足或治療周期較短有關(guān)。

目前已有研究表明關(guān)節(jié)肌肉超聲對(duì)RA病變關(guān)節(jié)的滑膜炎半定量方法與臨床評(píng)估具有較好的相關(guān)性和觀察者之間的一致性[12]，因此將膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分作為療效觀察指標(biāo)之一。筆者發(fā)現(xiàn)治療組可有效降低膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分，且療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這也為溻漬療法治療RA膝關(guān)節(jié)病變療效提供了影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，溻漬療法對(duì)RA膝關(guān)節(jié)病變具有較好的治療作用，且從實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)角度均可得到證實(shí)。同時(shí)，溻漬療法具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，適合長(zhǎng)期使用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100089北京豐臺(tái)區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(薛智豐)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科(韋尼、王華新、李蘇茜、朱躍蘭)

薛智豐(1982- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫病。E-mail：douctorwei613@163.com

韋尼(1983- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫病。E-mail：whinny_pooh@yeah.net

R593.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.030

2015-12-12)