石磊　施麗婕

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

化瘀通陽(yáng)法治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

石磊施麗婕

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性腸道疾病，對(duì)于輕中度患者，中醫(yī)干預(yù)有一定效果。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)屬衛(wèi)陽(yáng)郁滯、氣滯血瘀，病性為虛實(shí)夾雜，且衛(wèi)陽(yáng)郁滯為發(fā)病關(guān)鍵。在臨床中創(chuàng)立宣通衛(wèi)陽(yáng)、活血化瘀的化瘀通陽(yáng)法，并以宣通衛(wèi)陽(yáng)為重點(diǎn)，活血化瘀貫穿始終，辨證論治了多例輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者。

潰瘍性結(jié)腸炎；化瘀通陽(yáng)法；宣通衛(wèi)陽(yáng)；活血化瘀

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性的腸道炎癥疾病，臨床表現(xiàn)以腹瀉、腹痛、排黏液膿血便為主，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良或多系統(tǒng)的腸外表現(xiàn)[1]，中醫(yī)根據(jù)疾病證候，將此病歸為泄瀉、痢疾、大瘕泄等。近年來(lái)，UC在中國(guó)的發(fā)病率明顯升高[2]，不僅影響患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命。筆者認(rèn)為其病機(jī)當(dāng)屬衛(wèi)陽(yáng)郁滯、氣滯血瘀，臨床采用化瘀通陽(yáng)法結(jié)合辨證論治對(duì)輕中度UC患者多能收效，現(xiàn)將其病機(jī)認(rèn)識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　宣通衛(wèi)陽(yáng)為治療關(guān)鍵

《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》指出“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”，《靈樞·邪客》提到“地有泉脈，人有衛(wèi)氣”，由此可知營(yíng)衛(wèi)之氣應(yīng)是根源于下焦，生成于中焦，宣發(fā)出布于上焦，而衛(wèi)陽(yáng)作為機(jī)體陽(yáng)氣中重要的一部分，其根于腎中元陽(yáng)，在腎火的蒸騰作用下，上輸于肺，在肺的宣發(fā)作用下發(fā)揮作用。衛(wèi)陽(yáng)又可視為是太陽(yáng)的實(shí)質(zhì)[3]，因此，當(dāng)機(jī)體感受寒邪，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的情況下，源于下焦的衛(wèi)陽(yáng)在寒邪作用下郁滯不行，一方面不能如常發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)作用，從而招致他邪，另一方面易郁生變。大腸經(jīng)的生理功能體現(xiàn)為“營(yíng)衛(wèi)潛蓄”，病理上，營(yíng)衛(wèi)之氣在潛蓄于陽(yáng)明的過(guò)程中受阻[4]，而陽(yáng)明本經(jīng)多氣多血，衛(wèi)陽(yáng)、衛(wèi)氣停滯不暢，易擾亂其氣血運(yùn)行致生他病。有研究認(rèn)為：衛(wèi)陽(yáng)在一定程度上相當(dāng)于生理學(xué)中所認(rèn)識(shí)的非特異性免疫[5]，其具有與免疫系統(tǒng)相類(lèi)似的“保己排異”功能，而UC的發(fā)病與免疫因素也是密不可分。因此筆者認(rèn)為：在UC病機(jī)中，衛(wèi)陽(yáng)郁滯是關(guān)鍵所在。

UC的癥狀以腹瀉或排黏液膿血便為主，《病機(jī)十九條》曾指出“暴注下迫，皆屬于熱”，故后世醫(yī)家在急性泄瀉的治療時(shí)，多用如黃連、黃柏、梔子等清化火熱之品。然筆者發(fā)現(xiàn)，UC患者中，除了泄瀉癥狀外，多伴有畏寒、四肢欠溫、倦怠乏力或脾腎陽(yáng)虛之候，參考《生氣通天論》所指“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”之后，筆者認(rèn)為衛(wèi)陽(yáng)郁滯不行，就會(huì)引起陽(yáng)虛、氣滯等變化，表現(xiàn)出腹瀉、腹痛等癥，日久還會(huì)因郁而變，故提出UC的治療關(guān)鍵是宣通衛(wèi)陽(yáng)。從宣通舒展陽(yáng)氣角度考慮，首選薤白入藥，其味辛性滑利，入大腸和肺經(jīng)，通散郁結(jié)效果尤佳。在化瘀通陽(yáng)的治法中，以薤白為君藥，不僅可以直接作用于營(yíng)衛(wèi)潛蓄失利的大腸經(jīng)，助衛(wèi)陽(yáng)運(yùn)行，解除郁滯，還能作用于肺經(jīng)，加強(qiáng)其主氣和治節(jié)的作用，條暢宣發(fā)氣機(jī)，改善衛(wèi)氣運(yùn)行，從另一方面宣通郁滯的衛(wèi)陽(yáng)。

2　活血化瘀當(dāng)貫穿整個(gè)病程

衛(wèi)陽(yáng)郁滯作為發(fā)病的基礎(chǔ)，其影響營(yíng)衛(wèi)潛蓄陽(yáng)明的過(guò)程，導(dǎo)致衛(wèi)氣乃至一身之氣運(yùn)行不暢，而氣有攝血、行血和生血之功，故氣血兩者以氣為重，氣虛生血乏源、運(yùn)血無(wú)力，氣機(jī)郁滯阻礙血行又導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，故清代王清任也曾提出氣血運(yùn)行通暢是一切運(yùn)行之本?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血小板(platelet，PLT)的激活在UC早期就起到了重要作用，這會(huì)使腸系膜血管發(fā)生微小的梗死，更易引起栓塞性疾病[6]，但與此同時(shí)，PLT又參與了損傷的修復(fù)和組織的再生[7-8]。筆者通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：UC患者PLT指標(biāo)較正常人多有增高，其“高凝狀態(tài)”正好佐證了氣血受阻、氣滯血瘀屬發(fā)病的第二機(jī)理。

郁滯的衛(wèi)陽(yáng)一方面使氣的固攝作用減弱，另一方面由于氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)生，又加重了氣機(jī)的阻滯，使衛(wèi)陽(yáng)無(wú)法順利舒展，而內(nèi)生的瘀血占據(jù)血絡(luò)，妨礙新血的產(chǎn)生，更容易導(dǎo)致出血。劉完素曾提出“調(diào)氣則厚重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”；李漢文遵《醫(yī)林改錯(cuò)》，用丹參、乳香、沒(méi)藥、皂刺等活血通絡(luò)、祛瘀生新之品緩解UC癥狀[9]；畢衛(wèi)珍[10]用健脾溫中、化瘀導(dǎo)滯中藥口服或加灌腸治療58例UC患者，使其郁滯通暢，黏膜修復(fù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)：活血化瘀治法應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)疾病。因此，化瘀通陽(yáng)法選擇了有化瘀止痛之功的失笑散為代表，其除滯化瘀的作用平緩而不峻猛，不會(huì)傷及人體正氣，又可根據(jù)氣滯血瘀的側(cè)重不同，辨證加減用藥。血瘀明顯的適當(dāng)增加五靈脂用量，另可加丹參、桂枝、當(dāng)歸、川芎、益母草等；氣滯顯著的用枳實(shí)、木香、紫蘇梗、厚樸、柴胡、檳榔等。

3　臨床經(jīng)驗(yàn)

筆者將化瘀通陽(yáng)作為潰瘍性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)治法，其中薤白溫通衛(wèi)陽(yáng)、理氣散結(jié)治療泄瀉屬“通因通用”；蒲黃、五靈脂涼血止血、活血化瘀止痛，共同發(fā)揮了通陽(yáng)而不壅滯，止血而不留瘀的功效。在化瘀通陽(yáng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者證候特點(diǎn)，便血明顯者加仙鶴草、地榆炭、白及收斂止血；濕重者加蒿芩清膽湯清化濕熱并加山藥、白術(shù)、薏苡仁等助脾運(yùn)濕；腹瀉明顯者加白頭翁、黃連、秦皮；偏氣虛者加用四君子湯、紫蘇葉、黃芪益氣行氣；畏寒明顯者可用炮附子、干(炮)姜、吳茱萸、烏藥溫中散寒；偏血虛者加四物湯、當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血；腹痛明顯者加延胡索、白芷、蓽茇理氣止痛；兼有肺系癥狀者加桔梗、防風(fēng)、五味子通宣肺氣而調(diào)大腸；津失明顯者，加天花粉、玄參、葛根、麥冬等滋陰生津。對(duì)鏡下表現(xiàn)以息肉為主者，在病變及周?chē)つぬ幎帱c(diǎn)活檢送病理，采用益母草、川芎、莪術(shù)等化瘀之品并加用當(dāng)歸、白芍、紅藤以養(yǎng)血；病變?cè)诮私Y(jié)腸和全結(jié)腸的，加用美沙拉嗪腸溶片口服達(dá)到消炎效果；病變?cè)谶h(yuǎn)端結(jié)腸或直腸者，可用化瘀通陽(yáng)方灌腸治療，并加用黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻等補(bǔ)中益氣；潰瘍面較廣泛，無(wú)明顯出血的，加當(dāng)歸、三七粉沖、黨參、茯苓、桂枝等調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，促進(jìn)黏膜愈合。

4　病案舉例

患者，男，42歲，主因“間斷左下腹痛1年，加重1周伴腹瀉3天”就診?；颊?年前因左下腹痛伴少量血便，日行3次就診，腸鏡及病理考慮潰瘍性結(jié)腸炎，予美沙拉嗪腸溶片口服1 g，每天3次。1周前因勞累受涼后復(fù)現(xiàn)左下腹疼痛，3天前腹痛加重伴有腹瀉，得熱痛減，日行3～4次，便質(zhì)黏稠不成形，畏寒明顯，口干不欲飲，納少寐欠安。查體：左下腹壓痛，腸鳴音活躍。舌黯淡苔白膩，脈沉弦。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.6×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.4×1012/L，血紅蛋白濃度：117 g/L，血小板計(jì)數(shù)：304×109/L。便常規(guī)：便潛血(+)?？焖貱反應(yīng)蛋白：26.40 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白：>5 mg/L，紅細(xì)胞沉降率：17 mm/h。腸鏡：直腸乙狀結(jié)腸散在不規(guī)則潰瘍，表面覆白苔。中醫(yī)診斷：泄瀉。證型：寒濕瘀阻。治法：化瘀通陽(yáng)止痛，散寒除濕止血。處方：醋五靈脂10 g、炒蒲黃10 g、薤白20 g、炒薏苡仁15 g、生黃芪10 g、炒白術(shù)15 g、白芍10 g、地榆炭10 g、白及5 g、仙鶴草15 g、干姜6 g、甘草10 g、石榴皮10 g、白頭翁10 g、丹參10 g、桔梗10 g，7劑，每天1劑，分2次溫服。美沙拉嗪腸溶片1 g，每天3次，長(zhǎng)期口服。

二診：自訴畏寒較前減輕，仍有間斷左下腹疼痛，發(fā)作次數(shù)較前減少，大便日行2～3次，便質(zhì)略好轉(zhuǎn)，考慮郁滯衛(wèi)陽(yáng)略有減輕，陽(yáng)氣運(yùn)行較前順暢，隨癥去地榆炭，加醋延胡索10 g、玄參10 g，以理氣止痛、生津增液，余方不變，繼服1周。

三診：便質(zhì)較前變化不大，未訴明顯腹痛，去白及，改用炒薏苡仁15 g，自訴進(jìn)食黃瓜后腹部畏寒反復(fù)，考慮患者陽(yáng)氣未復(fù)，又因飲食不節(jié)再感寒涼，改干姜8 g，加白豆蔻10 g，加大溫陽(yáng)之力，繼服2周。

四診：未訴明顯腹痛，大便日行1～2次，便質(zhì)偏稀軟，無(wú)黏液膿血，查便常規(guī)：便潛血(-)，考慮患者目前癥狀平穩(wěn)，去玄參，改用生黃芪15 g、干姜6 g、桔梗15 g，通過(guò)益氣、治肺加強(qiáng)整體治療。繼服2周，以求鞏固。3月后復(fù)查腸鏡見(jiàn)直腸黏膜輕度小片狀充血。

按“辨病者，當(dāng)先別陰陽(yáng)”?；颊卟∏槿站?，長(zhǎng)期腹瀉反映脾胃功能受損，衛(wèi)陽(yáng)郁滯于陽(yáng)明，衛(wèi)氣不能布于體表，易感寒邪；陽(yáng)氣郁滯不暢，溫養(yǎng)臟腑器官功能減弱，畏寒明顯。外來(lái)寒邪與內(nèi)生虛寒相合，加重衛(wèi)陽(yáng)的郁滯，表現(xiàn)為腹痛畏寒，陽(yáng)得熱助則彰顯，故腹痛得熱減輕；衛(wèi)陽(yáng)郁滯使“脾為之衛(wèi)”功能不全，脾陽(yáng)也隨之不足，又加之寒邪內(nèi)侵，運(yùn)化水濕功能受挫，表現(xiàn)為腹瀉加重、舌苔白膩。病久邪氣入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，影響正常血液運(yùn)行，表現(xiàn)為便潛血陽(yáng)性和舌質(zhì)黯淡。病因?yàn)殛?yáng)虛感寒，病機(jī)為衛(wèi)陽(yáng)郁滯，寒邪入里，脾虛濕困，氣滯血瘀。病性為本虛標(biāo)實(shí)，衛(wèi)陽(yáng)郁滯、陽(yáng)氣不足為本，寒邪入里傷脾，脾寒生濕、氣滯血瘀為標(biāo)。治以化瘀通陽(yáng)，散寒除濕止痛，兼顧補(bǔ)脾、止血，并在大量溫通陽(yáng)氣、活血化瘀藥中佐以小量涼藥，以防郁而生熱。中西醫(yī)治療后，炎癥得以減輕，衛(wèi)陽(yáng)得以舒展，陽(yáng)氣得以流通，寒濕得以溫化，瘀血得以清除，患者的臨床癥狀和黏膜表現(xiàn)都有明顯緩解。

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(本文編輯： 董歷華)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81373848)

300000天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[石磊(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科(施麗婕)

石磊(1989- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：消化道疾病診治。E-mail：klmysl1205@126.com

施麗婕(1971- )，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：消化道疾病診治。E-mail：slj629@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.022

2015-11-05)