葉淵淵　彭悠悠　鄒　敏　廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生　530001　南寧市明秀東路179號指導(dǎo)　農(nóng)志飛

·經(jīng)驗總結(jié)·

農(nóng)志飛主任醫(yī)師治療手足口病的經(jīng)驗

葉淵淵彭悠悠鄒敏廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生530001南寧市明秀東路179號指導(dǎo)農(nóng)志飛

關(guān)鍵詞手足口??；瀉黃散；三仁湯；農(nóng)志飛；經(jīng)驗總結(jié)

手足口病為小兒急性傳染病，一般表現(xiàn)為手、足、口腔、臀部及膝、肘關(guān)節(jié)斑丘疹或皰疹，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以夏秋季多見［1］?；純嚎赏瑫r出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐或腹瀉等癥。多數(shù)患兒病勢較淺，皰疹僅現(xiàn)于手足肌膚及口咽部，全身癥狀較輕，但個別嚴重者病情進展迅速，發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、肺水腫及循環(huán)障礙等，病情危重可致死亡。重癥患兒常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、譫妄、驚厥、易驚、嘔吐、肢體抖動、肌陣攣、眼球運動障礙、無力或急性弛緩性麻痹等；危重型可出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷，或紫紺、呼吸困難、血性泡沫痰，或休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)［2］。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。西醫(yī)尚無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主［3］。中醫(yī)藥治療可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點及發(fā)病季節(jié)進行辨證論治，取得良好效果。導(dǎo)師農(nóng)志飛系廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)兒科臨床工作近30年，對手足口病的治療積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　病因病機

引起本病的外因責(zé)之于感受手足口病時邪，內(nèi)因責(zé)之于小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固。農(nóng)志飛教授認為手足口病時邪應(yīng)為濕熱之邪，侵襲肺衛(wèi)而內(nèi)應(yīng)脾胃，故病發(fā)時可見肺衛(wèi)失宣的表現(xiàn)，如發(fā)熱、流涕、輕咳，查體可見咽喉紅以及脾所主之四肢手足的皰疹等，因而可以定位其病位在肺、脾。肺為嬌臟，外感的手足口病時邪，由口鼻而入，而肺居高位，最易受襲，加之肺合于皮毛，衛(wèi)氣敷布皮毛，正邪相爭，因此病初可出現(xiàn)發(fā)熱，肺失宣發(fā)，而見流涕、咳嗽等癥。邪戀氣分，加之手足口病濕熱之邪內(nèi)應(yīng)脾胃，郁蒸肌表，形成皰疹，主要分布于脾所主之四肢——手足掌面及膝、肘、臀等部位；脾五行屬土，司運化，主四肢肌肉，為水谷之海，在體合肌肉而主四肢，在竅為口，脾的經(jīng)脈“連舌本，散舌下”，故濕熱之邪循經(jīng)上熏口舌而見口腔皰疹潰瘍，且脾為陰中之至陰，與長夏之氣相通應(yīng)，長夏之濕雖主生化，而濕之太過，反困其脾，使脾運不展［4］。夏秋之交，脾弱者易為濕傷，故小兒手足口病多見于夏秋季節(jié)，加之現(xiàn)今小兒多食生冷厚味，而致肺脾受損，水濕內(nèi)停，與時行邪毒相搏，外發(fā)于脾所主之部位，引起手、足、口等部位出現(xiàn)皰疹，并出現(xiàn)咽痛、流涎、口痛、拒食、煩躁等癥狀［5］。

《溫病條辨·濕溫》云：“濕之中人也，首如裹，目如蒙，熱能令人昏，故神識如蒙，此與熱邪直入包絡(luò)譫語神昏有間。”因濕熱內(nèi)陷，脾失健運，故氣血不暢，四肢經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，而出現(xiàn)四肢萎軟乏力，濕熱之邪蒸盛，則易內(nèi)陷厥陰，蒙蔽心竅而致嗜睡譫語甚至昏迷，此與手足口病的重癥臨床表現(xiàn)一致。若濕邪阻滯三焦，水道不暢，致水飲瘀血聚于上焦，為熱所迫，凌心于肺，這與手足口病引起神經(jīng)源性肺水腫的認識相一致。導(dǎo)師臨床中發(fā)現(xiàn)手足口病患者，其舌苔多偏白膩，燥者少見，而舌質(zhì)或紅或淡紅，臨床表現(xiàn)或發(fā)熱或不發(fā)熱，但多為低熱，多為輕癥，重癥者少見。因而可歸納為兩種證型，一為濕熱犯肺脾，并可分為濕重于熱或熱重于濕，此期多為濕重于熱；二為濕熱蒸盛，此時為熱重于濕。

2　治法方藥

導(dǎo)師潛心研究歷代醫(yī)家論著，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合以上病因病機，認為手足口病的基本治法為疏風(fēng)清熱、祛濕解毒，選用瀉黃散與三仁湯合方加減治療，臨床療效顯著。

瀉黃散［6］又名“瀉脾散”，源自《小兒藥證直訣》，為錢乙清瀉脾胃伏熱之名方，治療小兒脾熱弄舌及口瘡?！缎核幾C直訣》中瀉黃散原方如下：“藿香葉七錢，山梔仁一錢，石膏五錢，甘草三兩，防風(fēng)四兩去蘆切焙，上挫，同蜜酒微炒香為末。”方中山梔子、石膏苦寒以瀉脾胃積熱、降逆伏火，達清上徹下之功，為君藥；重用防風(fēng)，取其升陽，發(fā)散脾中伏火，又能于土中瀉木為臣；藿香葉芳香醒脾，調(diào)理脾胃氣機且能助防風(fēng)升散之力，為佐藥；三藥相配，清中有散，降中有升，升發(fā)脾氣，加之甘草健中，防山梔、石膏苦寒傷脾胃，并可調(diào)和諸藥，蜜酒調(diào)服，可緩和藥力。全方清瀉疏風(fēng)宣肺中又配伍醒脾、和中，達到瀉脾而又防傷脾太過，但此方無明顯利濕之功、要想療效顯著需同時清熱利濕，因而考慮應(yīng)用三仁湯。

三仁湯［7］出自于吳瑭《溫病條辨》，用于治療“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱”。此方病證多見于夏季，以惡寒頭痛、身重酸痛、午后身熱等為臨床特點，具有宣暢氣機、清熱利濕之功，是治療濕溫初起、邪在氣分、濕重于熱的常用方。三仁湯方取半夏厚樸湯，并增白豆蔻，所治當以濕熱阻于中焦脾胃為主。故秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中曰：“雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。”吳鞠通曰：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，當于中焦求之?！币虼?，從合方角度，三仁湯主治中焦脾胃濕熱，恰恰與手足口病的病位在脾相符合。三仁湯原方組成如下：“杏仁五錢，飛滑石二錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏苡仁六錢，半夏五錢?！狈街幸孕尤市列辖狗螝猓瑲饣瘎t濕化；白豆蔻、厚樸、半夏辛溫以降其中，芳香化濕，行氣寬中，宣暢中焦；薏苡仁、白通草、滑石、淡竹葉甘淡性寒，滲濕熱以利其下。諸藥合用，宣上、暢中、滲下，使得三焦通利，濕化熱清。兩方合用，達到疏風(fēng)宣肺、清熱利濕、宣暢三焦的作用。

3　典型病例

患兒1，男，4歲2個月，于2015年6月13日就診?；純喊l(fā)熱2日，最高體溫38.3℃。發(fā)熱次日見手、足跖部出現(xiàn)紅色皰疹，分布稀疏，口腔部可見散在皰疹，伴咽痛，偶咳，少痰，納差，夜寐不安，大便秘結(jié)。查體：神清，精神尚可，咽紅，咽喉壁及口腔可見散在大小不等的紅色皰疹，舌質(zhì)紅，苔白膩稍黃，脈浮滑，心肺聽診未聞及異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病季節(jié)診斷為“手足口病”，證屬邪犯肺脾、熱重于濕，治擬疏風(fēng)清熱、解毒化濕為法，方用瀉黃三仁湯。處方：廣藿香8 g，防風(fēng)8 g，炒山梔子5 g，石膏15 g，甘草5 g，杏仁8 g，白豆蔻5 g，薏苡仁15 g，厚樸5 g，半夏5 g，通草5 g，滑石粉6 g，竹葉6 g。水煎服，每日1劑，不拘時，隨飲，共3劑。囑其注意在家隔離，清淡飲食，忌油膩生冷之品。3日后前來復(fù)診：患兒體溫36.5℃，口腔皰疹已基本消退，手掌與足跖部皰疹均結(jié)痂，無咽痛，未見咳嗽，納寐可，二便調(diào)，病基本痊愈。

患兒2，女，2歲1個月，于2015年7月5日就診?；純?日前出現(xiàn)手足掌部、口腔部紅色皰疹、丘疹，流濁涕少許，昨日進食后嘔吐一次，無發(fā)熱，納差，流涎多，夜寐一般，大便偏稀，日行3次，小便黃。查體：一般情況可，咽稍紅，咽峽及口腔可見散在皰疹，舌尖紅，苔白膩，指紋淡紫浮顯于風(fēng)關(guān)。臨床診斷：手足口??；證型：邪犯肺脾，濕重于熱；治擬宣肺解表、清熱化濕；方用瀉黃三仁湯。本例患者濕重于熱，且脾胃偏弱，因此去石膏，加竹茹和胃降逆。處方：廣藿香5g，防風(fēng)5g，炒山梔子3g，甘草5 g，杏仁5 g，白豆蔻5 g，薏苡仁10 g，厚樸5 g，半夏5 g，通草3 g，滑石粉5 g，竹茹3 g。水煎服，每日1劑，不拘時，隨飲，共3劑。囑其注意在家隔離，清淡飲食，忌油膩生冷之品。3日后前來復(fù)診：口腔皰疹消退，手足掌皮疹基本結(jié)痂，納寐好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，病愈。

4　小結(jié)

瀉黃散與三仁湯合方治療小兒手足口病效果顯著，能夠明顯縮短患兒的病程，且無不良反應(yīng)。兩方相合，能疏風(fēng)宣肺，清瀉脾中郁熱，清中有散、降中有升，清瀉與升發(fā)相并用，配以醒脾和中，宣上暢中滲下，使氣暢濕行，濕解熱清，脾氣健旺，運化有力，三焦通暢，諸證自除。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發(fā)育迅速。張景岳《景岳全書·小兒則》云：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈?！边\用此兩方組合，祛邪的同時能夠顧護脾胃，使祛邪而不傷正的理念貫穿于整個治療過程中，從而達到縮短病程，減少感染后脾虛綜合征的作用。兩方合用，可作為治療小兒手足口病的基本方，但臨癥時還需詳審病機，依法組方，靈活應(yīng)用經(jīng)方，方能獲得佳效。

參考文獻

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（2016-04-10收稿/編輯弓艷玲）

中圖分類號：R725.1

文獻標識碼：B

文章編號：1003-0719（2016）03-0050-02