潘利葉　韓愛慶　劉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[潘利葉(碩士研究生)、劉敏]，信息中心(韓愛慶)

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·臨床經(jīng)驗·

從濕熱陽虛論治鼻淵芻議

潘利葉韓愛慶劉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[潘利葉(碩士研究生)、劉敏]，信息中心(韓愛慶)

【摘要】歷代醫(yī)家對鼻淵病機的認識各有不同，筆者認為鼻淵可從濕熱陽虛論治，陽虛寒凝、氣血瘀滯、濕熱化腐是本病的重要病機，濕熱與陽虛是既對立又統(tǒng)一的存在，在鼻淵的發(fā)生發(fā)展過程中相互促進，具有不可忽視的作用。此外，鼻淵與癰在病因病機、疾病發(fā)展變化規(guī)律都有相同或相似之處。結(jié)合鼻淵的臨床癥狀和所處的病程階段，因人制宜，因時制宜，給予清熱利濕，溫陽散結(jié)，消癰排膿為治法，運用經(jīng)方薏苡附子敗醬散加減治療，取得良效。

【關(guān)鍵詞】濕熱陽虛；鼻淵；薏苡附子敗醬散

鼻淵，又稱腦漏，主要表現(xiàn)為鼻塞、頻流濁涕、頭額脹痛、嗅覺減退等癥狀，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻竇炎，是臨床常見病、多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者帶來極大的痛苦。從古至今，歷代醫(yī)家對鼻淵病機的認識各有不同，或為熱蘊于內(nèi)，或為風(fēng)寒入腦、郁久化熱，或為內(nèi)有濕熱，風(fēng)寒外襲等所致?，F(xiàn)代醫(yī)家亦從不同角度論治鼻淵，有從癰論治，有從肝膽濕熱論治，更有從玄府閉塞論治等，可謂百家爭鳴。筆者認為鼻淵可從濕熱陽虛論治，并運用經(jīng)方薏苡附子敗醬散加減治療取得良效。本文結(jié)合典型案例對濕熱陽虛論治鼻淵加以分析。

1古代醫(yī)家對鼻淵病機的認識

早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)明確指出熱蘊于內(nèi)是鼻淵的基本病機，如《素問·氣厥論》“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”和《素問·至真要大論》“赤氣后化，流水不冰，熱氣大行，介蟲不復(fù)，甚則入肺，咳而鼻淵”[1]。后世醫(yī)家一直延續(xù)該觀點，并在此基礎(chǔ)上有所闡發(fā)。部分醫(yī)家認為風(fēng)寒入腦，郁久化熱為鼻淵的關(guān)鍵病機，寒邪侵襲，停聚腦中，血脈滯凝，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿，膿潰流注鼻竅則發(fā)為鼻淵。如《醫(yī)學(xué)心悟》：“若鼻中常出濁涕，源源不斷者，名曰鼻淵，此腦中受寒，久而不散，以致濁涕常流，如泉水之涓涓耳。然鼻淵初起，多由于寒，日久則寒化為熱矣”[2]；又如《類證治裁·鼻口癥》：“有腦漏或鼻淵者，由風(fēng)寒入腦，郁久化熱”[3]。另有醫(yī)家認為內(nèi)有濕熱，風(fēng)寒外襲是鼻淵發(fā)病的重要病機，體內(nèi)濕熱素盛，受外邪引動，內(nèi)外合邪，郁蒸而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，氣血凝澀，積久則臭敗而穢惡，色味如膿，則發(fā)為鼻淵。如《雜病源流犀燭·鼻病》所謂：“由風(fēng)寒凝入腦戶，與太陽濕熱交蒸而成?；蝻嬀贫喽鵁釤?，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱郁不散而成?！盵4]又見《珍本醫(yī)書集成·醫(yī)門補要》云：“腦戶久為濕熱上蒸，外被風(fēng)寒裹束，鼻通于腦，氣亦壅塞，時有腥膿滲下，如釜底常有薪炊，則釜中自生變味，氣水涓涓而滴，名曰鼻淵。”[5]

2現(xiàn)代醫(yī)家對鼻淵病機的理解

現(xiàn)代醫(yī)家對鼻淵病因病機的認識有新的發(fā)展。趙勝堂教授[6]從外科角度探討治療鼻淵，認為鼻淵當從癰論治。鼻淵與癰在病因病機、疾病發(fā)展變化規(guī)律方面都有共同或相似之處，將其分為早、中、后三期，以消、托、補三法治療。熊大經(jīng)教授認為鼻淵多以肝膽濕熱為本[7]，王士貞教授認為鼻淵始為邪，成于熱，釀膿涕，久致虛，兼痰瘀[8]，何群明等[9]認為玄府開闔失常以致竇竅阻塞，亦為鼻淵病機之一。邪氣入侵，邪正交爭，正氣受損，不能固護肌膜，玄府失于開闔而閉塞，氣血津液壅滯于鼻竅，血瘀水停，郁而化熱，且滋生內(nèi)毒，熏灼黏膜，煎熬津液，化腐為膿，集聚日久，則發(fā)為鼻淵。

從臨床療效來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗炎殺菌和中醫(yī)清利濕熱等常規(guī)治療手段在短期內(nèi)作用明顯，卻無法根治，以致本病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，顯然其中對鼻淵的認識和治療存在一定的局限性，提示濕熱為標的背后應(yīng)存在著其更深層次的因素。細察鼻淵急性發(fā)作期和緩解期的癥狀，鼻淵急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為濕熱的癥狀及體征，鼻流濁涕而量多，黃色或黃綠色，呈膿性或黏膿性，伴有頭痛、鼻塞、鼻內(nèi)肌膜紅赤、眉間或顴部有壓痛等；而在緩解期常常表現(xiàn)出一系列陽虛的癥狀，如精神萎靡，面色蒼白，惡寒蜷臥，嗅覺減退，納呆，便溏，脈微細等。筆者認為在濕熱為標的同時，還存在陽虛為本的因素，陽虛當為本病病機的另一重要角度。人身之陽氣有著“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”等生理功能，是人體抵御外邪侵襲，治愈疾病的主力軍。陽氣虛衰與鼻淵發(fā)生發(fā)展和預(yù)后都有著密切的關(guān)系。一方面，陽虛之體對鼻部疾病具有易感性，“邪之所湊，其氣必虛”“形寒飲冷則傷肺”，若人體素有陽虛，遇寒邪侵襲，肺衛(wèi)不固，鼻為肺竅，肺受寒邪，則先見于鼻；另一方面，陽氣虛衰使人體抗邪愈病的能力減弱，陽虛之人得病，一般病情較重，預(yù)后較差，更易復(fù)發(fā)。若此時兼有濕熱之邪傷陽耗氣，劫爍陰液，纏綿難解，則進一步損耗人體正氣，如此惡性循環(huán)，使疾病難祛，反復(fù)發(fā)作。濕熱與陽虛是既對立又統(tǒng)一的存在，在鼻淵的發(fā)生發(fā)展過程中相互促進，具有不可忽視的作用。因此，陽虛寒凝，氣血瘀滯，濕熱化腐是本病的重要病機，從濕熱陽虛來認識鼻淵近年來受到了國內(nèi)同行的重視[10]。

3經(jīng)方薏苡附子敗醬散治療鼻淵經(jīng)驗

針對鼻淵虛實夾雜，寒熱相兼，正虛邪實的復(fù)雜病機，治療上須標本兼顧，寒溫并用，清利并行。薏苡附子敗醬散出自《金匱要略》，具有清熱利濕、溫陽散結(jié)、消癰排膿的功效。方中用藥僅薏苡仁、附子、敗醬草三味，用藥精當，配伍嚴謹。薏苡仁既利水濕，又健脾清氣，使水濕得去，脾氣清健，土固而水自調(diào)。附子用量輕，意在溫散留滯經(jīng)絡(luò)之寒邪，破癥堅積聚血瘕，使經(jīng)脈之寒瘀通散，氣血恢復(fù)調(diào)和。敗醬草苦寒散毒，善清積熱，消癰排膿，使壅滯之熱毒清散，癰膿腐穢下泄。三藥合用，既清積熱，消已成之癰膿，又利水濕，散經(jīng)絡(luò)之寒邪，正如《金匱懸解》曰：“薏苡去濕而消滯，敗醬破血而宣壅，附子溫寒而散結(jié)也?！盵11]《本經(jīng)逢原》曰：“薏苡附子敗醬散，治腸癰固結(jié)未潰，故取薏苡下達，敗醬苦降，附子開結(jié)，而為熱因熱用之向?qū)?，深得《本?jīng)》之旨?！盵12]

薏苡附子敗醬散，專為治療腸癰而立，正如趙勝堂教授所言，鼻淵與癰在病因病機、疾病發(fā)展變化規(guī)律都有相同或相似之處。腸癰為濕熱壅滯于腹中腸道，病位偏下，用原方治療可直達病所，效如桴鼓；而鼻淵為濕熱內(nèi)蘊于鼻竅，病位偏上，用本方加減化裁，治療也可獲得佳效。

結(jié)合鼻淵的臨床癥狀和所處的病程階段，因人制宜，因時制宜，給予相應(yīng)的治法。在急性發(fā)作時以邪實為主，初期多為風(fēng)寒外襲，入里化熱或與里熱相合，引發(fā)夙疾，治療以宣肺散寒、通竅為主，清里熱、補肺氣為輔。中期為熱壅鼻竅，劫爍陰液，濕熱相合，腐肉成膿，治療以清宣郁熱、利濕通竅、消癰排膿為主，養(yǎng)陰潤肺為輔。后期多為正虛邪戀，可見陽虛濕熱癥狀皆有，但不盛實，治療以溫陽散結(jié)、宣肺通竅為主，清熱利濕、養(yǎng)陰為輔。緩解期以正虛為主，肺脾氣虛或脾腎陽虛，衛(wèi)陽不固，鼻竅不利，治療以補脾益肺、溫腎通竅為原則。

4典型案例

患者，男，26歲，2014年3月31日初診：近4周來反復(fù)感冒，鼻塞，鼻涕色黃，咽紅，稍惡寒，無發(fā)熱咳嗽等癥，脈沉。有過敏性鼻炎、鼻竇炎病史?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：鼻竇炎。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作初期)。衛(wèi)陽不足，風(fēng)寒外襲，肺竅不利，故鼻塞流涕、惡寒；外邪入里化熱，故咽紅、鼻涕色黃；素體陽虛，故脈沉。治以宣肺散寒、通竅，兼清里熱、補肺氣，給予射干麻黃湯加減。處方：射干10 g、炙麻黃9 g、桑白皮15 g、紫菀8 g、款冬8 g、法半夏8 g、生石膏30 g、干姜8 g、五味子10 g、細辛3 g、辛夷包煎6 g、生黃芪30 g、麥芽30 g，6劑，水煎服。

2014年4月7日二診：患者自服第1劑藥后諸癥明顯改善，但因踢足球后出大汗，病情反復(fù)?，F(xiàn)仍鼻塞，鼻涕量多色黃，煩躁，咽干咽癢，咽紅，舌紅，脈沉。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作中期)。外寒已散，郁熱明顯，熱壅鼻竅，劫爍陰液，濕熱相合，腐肉成膿，故見以上諸癥。給予清熱利濕、祛風(fēng)通竅，兼以養(yǎng)陰斂肺、溫陽散結(jié)之品。處方：柴胡18 g、黃芩12 g、天花粉30 g、生牡蠣20 g、龍膽草6 g、蒼耳子6 g、辛夷包煎6 g、干姜8 g、五味子10 g、車前草12 g、炙甘草6 g、竹茹12 g、防風(fēng)10 g、烏梅10 g、桂枝6 g，6劑，水煎服。

2014年4月14日三診：患者鼻塞較前緩解，但仍鼻涕量多色黃，咽紅減輕，舌尖稍紅，苔薄黃膩，脈沉，但較前有力。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作中期)。郁熱仍盛，癰膿明顯，故鼻涕量多色黃。治以清宣郁熱、消癰排膿、利濕通竅，給予薏苡附子敗醬散加減。處方：生薏苡仁30 g、制附片3 g、敗醬草15 g、魚腥草12 g、丹皮12 g、連翹30 g、龍膽草6 g、蒼耳子6 g、辛夷包煎6 g、炒梔子10 g、淡豆豉12 g、干姜10 g、五味子12 g、桔梗6 g、竹茹10 g，7劑，水煎服。

2014年4月21日四診：患者鼻塞已無，鼻涕量明顯減少，鼻竇壓痛及頭痛明顯緩解，就診時未見。夜寐夢多，咽紅減輕，舌邊稍紅，苔偏干，脈沉，右脈明顯。中醫(yī)診斷：鼻淵(急性發(fā)作后期)。正虛邪戀，濕熱陰傷，故見以上諸癥。治以溫陽通竅、清熱利濕、養(yǎng)陰，繼用薏苡附子敗醬散加減善后。處方：生薏苡仁30 g、敗醬草20 g、制附片3 g、牡丹皮10 g、連翹30 g、石菖蒲10 g、遠志15 g、桔梗8 g、干姜10 g、五味子12 g、生龍牡各30 g、辛夷包煎6 g、蒼耳子6 g、紫石英20 g、女貞子8 g，7劑，水煎服。

后患者告知藥后癥狀明顯減輕，流涕已無，7劑藥服完后停藥。

按患者原為職業(yè)足球運動員，時常劇烈運動大汗出后又乘涼飲冷，久則傷及陽氣。當風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽不固，肺竅不利，入里化熱，引發(fā)夙疾時，用射干麻黃湯加減，散在表之風(fēng)寒，清將成之里熱。當外寒已散，郁熱明顯，熱壅鼻竅，劫爍陰液，濕熱相合，腐肉成膿之際，用薏苡附子敗醬散加減，清在里之郁熱，排已成之癰膿，通壅塞之鼻竅。后邪去正虛，正虛邪戀之刻，則重在溫久虛之陽氣，通已結(jié)之凝滯，養(yǎng)初傷之陰液，除流連之濕熱。諸法相輔，諸藥相成，故能立竿見影，效如桴鼓。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2014-08-08)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.032

作者簡介：潘利葉(1987- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：經(jīng)方防治常見病、疑難病研究。E-mail：363607705@qq.com通訊作者： 劉敏(1978- )，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方防治常見病、疑難病研究。E-mail： liumin78@126.com