胥麗霞　黃欲曉　楊智杰　胡景琨　史宇思

100091　北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科

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·名醫(yī)心鑒·

蔡連香教授治療減肥所致閉經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)

胥麗霞黃欲曉楊智杰胡景琨史宇思

100091北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科

【摘要】蔡連香教授從事婦科臨床科研五十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。近年減肥所致閉經(jīng)的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤發(fā)于青年女性，蔡老認(rèn)為該病為脾腎肝三臟功能受損，導(dǎo)致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”功能失調(diào)，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)停閉，其基本病因?yàn)槠⒛I不足，肝郁血虛，以健脾補(bǔ)腎，填精養(yǎng)血為治療大法，擬用毓麟調(diào)經(jīng)湯治療該病，依循補(bǔ)—通—調(diào)治療順序，并將心理疏導(dǎo)貫穿始終，臨床療效顯著。現(xiàn)將蔡老治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并謹(jǐn)錄臨床病案以供同道參習(xí)。

【關(guān)鍵詞】蔡連香；減肥；閉經(jīng)；毓麟調(diào)經(jīng)湯

蔡連香教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科教授、研究員、博士生導(dǎo)師，全國(guó)第二、三、五屆老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。蔡老從事婦科臨床五十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨蔡教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。近年來，減肥所致閉經(jīng)的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤多發(fā)于青年女性。現(xiàn)將蔡主任治療減肥導(dǎo)致閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與諸同道分享。

1月經(jīng)與脾腎肝關(guān)系最為密切

閉經(jīng)是指女子年逾16周歲，月經(jīng)尚未來潮，或月經(jīng)周期已建立后又中斷6個(gè)月以上或停閉超過3個(gè)月經(jīng)周期者。前者稱原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱繼發(fā)性閉經(jīng)[1]。中醫(yī)學(xué)又將閉經(jīng)稱為“不月”“經(jīng)閉”“經(jīng)水不通”“月事不來”等?！短m室秘藏·婦人門》有言：“婦人脾胃久虛，或形贏，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！盵2]《陳素庵婦科補(bǔ)解》曰：“經(jīng)血應(yīng)期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通?！盵3]《傅青主女科》云“經(jīng)本于腎”“腎水少則月經(jīng)少”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。

蔡老認(rèn)為月經(jīng)與脾腎肝三臟功能密切有關(guān)，脾腎為先后天之本，脾腎健旺，則氣血充足，腎精充盈。女子以肝為本，肝藏血，主疏泄，疏泄功能正常是“月事以時(shí)下”的必要條件。肝腎同源，二臟一泄一藏，一開一合，相互滋生，相互依賴，肝得腎水之滋養(yǎng)，脾倚肝木之疏泄，故脾腎肝三臟安和，氣血暢調(diào)，則血海按時(shí)滿盈，經(jīng)事如期。如《杏軒醫(yī)案》有言：“木雖生于水，然江河湖海，無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅(jiān)固，津液上升，布達(dá)周流，木欣欣向榮矣。”[4]

近代醫(yī)家對(duì)閉經(jīng)亦有較多研究，從理論探討及臨床治療中驗(yàn)證了月經(jīng)與肝脾腎的密切關(guān)系，徐昉[5]對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)條文進(jìn)行分析，通過對(duì)脾胃生理功能的研究，并涉及肝、腎及其相關(guān)經(jīng)絡(luò)的理論研究，認(rèn)為月經(jīng)與肝、脾、腎關(guān)系密切，腎氣旺盛，肝脾調(diào)和，沖任盛，月經(jīng)才能正常排泄。鄧偉民認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)多為女子脾胃虛弱，氣血乏源，沖任虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致血枯經(jīng)閉，毓麟珠治療有較好療效[6]。王香桂認(rèn)為“脾腎虧虛”為其主要病機(jī)，治療以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)育宮多獲良效[7]。

2病因病機(jī)為脾腎不足，肝郁血虛

蔡老認(rèn)為減肥引起的閉經(jīng)，主要病因?yàn)槠⒛I肝三臟功能受損，導(dǎo)致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的功能失調(diào)，肝郁氣滯、脾胃虛弱，攝納不足，氣血乏源，腎精虧竭，血?？仗摬荒軡M溢，遂致月經(jīng)停閉。臨床所見減肥導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，多有情志誘因，或是學(xué)習(xí)工作壓力大，或是畏懼肥胖，或是感情變故，家庭不和，或是生活環(huán)境的改變，而后過分限制飲食，以達(dá)到體重極度減輕的目的，嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)性厭食。此類患者在饑餓、營(yíng)養(yǎng)極度匱乏的狀態(tài)下，血清瘦素水平顯著下降及晝夜分泌節(jié)律消失，影響下丘腦促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)的釋放，不能有效促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，進(jìn)而減退了卵巢的正常功能，導(dǎo)致促卵泡生成素及促黃體生成素不足，特別是促黃體生成素水平過低引起雌激素的分泌減少，最后導(dǎo)致閉經(jīng)[8-9]。臨床檢查性激素六項(xiàng)，多可見垂體分泌的促性腺激素降低，促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)均低于正常，進(jìn)而導(dǎo)致雌激素分泌減少，其靶向子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)緩慢，故月經(jīng)不潮。當(dāng)體重降至正常體重的85%以下時(shí)，即出現(xiàn)閉經(jīng)，繼而出現(xiàn)進(jìn)食障礙和進(jìn)行性消瘦及多種激素改變，促性腺激素逆轉(zhuǎn)至青春期前水平[10]。

3健脾補(bǔ)腎，填精養(yǎng)血為治療大法，陰陽并調(diào)，中西合參

《景岳全書》有言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”[11]639，治療閉經(jīng)“欲其不枯，無如養(yǎng)營(yíng)，欲以通之，無如充之，但使雪消則春水自來，血盈則經(jīng)脈自至”[11]647。蔡老認(rèn)為，治療減肥所致閉經(jīng)，應(yīng)從脾腎肝三臟入手，治以健脾補(bǔ)腎，填精養(yǎng)血，以達(dá)脾腎健旺，精血充盈之目的，則血海滿盈，經(jīng)水順暢。臨床上以毓麟珠為基礎(chǔ)方，加減變裁為毓麟調(diào)經(jīng)湯，收到滿意療效。

毓麟珠出自《景岳全書·新方八陣》，“治婦人氣血俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，或斷續(xù)，或帶濁，或腹痛，或腰酸，或飲食不甘，瘦弱不孕，服一、二斤即可受胎。凡種子諸方，無以加此冶”[11]1009。蔡老的毓麟調(diào)經(jīng)湯由黨參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、鹽杜仲、鹿角霜、醋龜甲、紫河車、巴戟天、佛手等組成。方中四物行血補(bǔ)血，祛瘀生新，補(bǔ)而不滯，四君子健脾益氣，使氣血得以生化，源泉不竭，沖任之脈得充而暢。加菟絲子、鹽杜仲、巴戟天溫養(yǎng)肝腎，陽中求陰；毓麟珠原方中川椒一味，因其辛溫小毒，臨床少用之；方中巴戟天可替代之行溫補(bǔ)之效。血肉有情之品龜甲、紫河車、鹿角霜等調(diào)補(bǔ)沖任，益精養(yǎng)血，酌加疏肝和中之佛手等，全方健脾補(bǔ)腎，填精養(yǎng)血，共達(dá)脾腎健，精血足，血海盈，經(jīng)水通之目的。蔡老遣方用藥中特別注意陰陽并調(diào)，陰中求陽，陽中求陰，用疏肝理氣之藥以防滋補(bǔ)礙胃，忌香燥之品以劫耗陰血。

蔡老臨床用藥注重中西合參，常參考現(xiàn)代藥理研究斟酌用藥。藥理研究證明熟地多糖可促進(jìn)機(jī)體的造血功能，并有調(diào)節(jié)免疫和抗氧化等作用[12]，龜板對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的離體和在體子宮均有興奮作用，能增強(qiáng)免疫功能，有補(bǔ)血、解熱鎮(zhèn)靜作用[13]，紫河車含絨毛膜促性腺激素，可促進(jìn)乳腺和女性生殖器官發(fā)育，含多種酶系統(tǒng)，參與甾體激素如雌激素和黃體酮的代謝，影響月經(jīng)周期[13]，菟絲子具性激素樣作用，可增加去卵巢雌性大鼠的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的雌激素受體[14]。

4依循補(bǔ)—通—調(diào)順序，加減化裁，注重心理疏導(dǎo)

蔡老認(rèn)為，治療中應(yīng)遵循補(bǔ)—通—調(diào)之順序，月經(jīng)可如期而至。減肥所致閉經(jīng)患者精血不足，血?？仗摚藭r(shí)胞宮為封藏狀態(tài)，治療之初應(yīng)以補(bǔ)腎健脾，填精養(yǎng)血為法，陰血逐漸蓄集，腎精逐漸充盈，待血海滿盈之時(shí)，適時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)，活血引經(jīng)，血海由滿而溢瀉，胞宮轉(zhuǎn)為開闔狀態(tài)，瀉而不藏，經(jīng)血順暢排出。月經(jīng)來潮之后，血海虧虛，繼守原方加減養(yǎng)血填精，充盈氣血，以防月經(jīng)再次停閉。具體臨床實(shí)踐中適時(shí)行超聲檢查，監(jiān)測(cè)內(nèi)膜增長(zhǎng)情況，內(nèi)膜增厚到8 mm左右時(shí)，酌加益母草、澤蘭、川牛膝等活血通經(jīng)，引血下行。經(jīng)后繼用原法鞏固療效。

臨床所見此類患者，多有情志誘因在先，故心理疏導(dǎo)貫穿治療始終，蔡老首先建立良好的溝通模式，一方面告知患者過度減肥可引起閉經(jīng)和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，閉經(jīng)可能影響將來的生育能力，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響正常生活，甚者危及生命，使之認(rèn)識(shí)該病的嚴(yán)重危害。另一方面，鼓勵(lì)患者放松情緒，舒緩精神壓力，中藥治療的同時(shí)配合生活調(diào)護(hù)，逐漸恢復(fù)正常飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加體重，并適度參加體育鍛煉，規(guī)律作息，收效更捷。

5醫(yī)案舉隅

患者，女，20歲，學(xué)生，否認(rèn)性生活史，2014年8月12日初診。主訴：閉經(jīng)4個(gè)月。初潮14歲，4～5天/28～30天，量中，色紅，無血塊，偶有痛經(jīng)。自訴從2013年底因感情問題開始減肥，體重3個(gè)月內(nèi)從105斤下降至82斤，身高160 cm，自2014年2月起月經(jīng)量明顯減少，少于以往2/3量。末次月經(jīng)2014年4月10日，在校醫(yī)院肌注黃體酮注射液引經(jīng)，量少，2天凈，色淡紅。校醫(yī)院建議人工周期治療，患者拒服西藥，于中醫(yī)診所服湯藥數(shù)月月經(jīng)未潮，7月底自行口服黃體酮膠丸200 mg/d，共6天，停藥2周余，月經(jīng)未潮?，F(xiàn)閉經(jīng)4月，癥見形體消瘦，面色萎黃，言語低微，氣短乏力，手足冰冷，帶下量少，畏寒，不思飲食，大便3～4天一行，不干，小便調(diào)，眠可。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。8月8日外院B型超聲示：子宮大?。?.5 cm×3.5 cm×2.9 cm，內(nèi)膜0.45 cm，雙側(cè)卵巢未見異常，結(jié)論：子宮測(cè)值偏小。8月9日外院查性激素結(jié)果：LH 1.56 U/L，F(xiàn)SH 2.03 U/L，E228.2 pg/mL，余無異常。診斷：閉經(jīng)。證型：腎虛血虧。治法：健脾補(bǔ)腎，填精養(yǎng)血。方用毓麟調(diào)經(jīng)湯加減，處方：菟絲子30 g、熟地黃20 g、醋龜甲先煎20 g、紫河車10 g、鹿角霜先煎15 g、鹽杜仲10 g、肉桂3 g、黨參10 g、白術(shù)15 g、生黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、赤白芍各15 g、焦三仙30 g、合歡皮20 g。14劑，水煎服，每天2次，早晚分服。向患者交代其有神經(jīng)性厭食的傾向，囑其逐漸恢復(fù)正常飲食。

2014年9月2日二診：月經(jīng)未潮，自覺手足較前溫暖，白帶量稍多，情緒尚可，乏力減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，口渴，食量不大，每天三餐，舌脈同前，上方加黃精12 g，14劑，水煎服，每天2次。

2014年9月16日三診：體重增長(zhǎng)3斤，氣色較前紅潤(rùn)，偶有乳房脹感，復(fù)查B型超聲：內(nèi)膜厚0.92 cm。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方加益母草15 g、澤蘭10 g、川牛膝12 g，去紫河車、鹽杜仲、醋龜甲。10劑，水煎服，每天2次。

2014年10月6日四診：9月29日月經(jīng)來潮，量不多，5天凈。守初診方加減治療3個(gè)月，月經(jīng)35～40天一行，4～5天凈，量不多。2015年3月復(fù)診，體重93斤，面色紅潤(rùn)，自訴數(shù)月月經(jīng)規(guī)律。

按該患者因感情因素減肥，思憂傷脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，腎精倚賴脾運(yùn)化之水谷精微以滋養(yǎng)，故久必導(dǎo)致腎精虧，天癸竭，沖任虛衰，胞宮失養(yǎng)，無血可下，以致閉經(jīng)。治療上依循蔡老治療經(jīng)驗(yàn)，健脾補(bǔ)腎，填精養(yǎng)血為主，方中重用菟絲子、熟地黃、龜甲，以補(bǔ)腎填精，少用肉桂以求少火生氣，鼓舞腎氣。焦三仙健脾開胃，行氣消食，以補(bǔ)后天。復(fù)診時(shí)用黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎。當(dāng)精血充足，血海滿盈之時(shí)，再加入活血通經(jīng)、引藥下行之品，使經(jīng)水暢通。不可“見血告捷”，經(jīng)后應(yīng)繼續(xù)養(yǎng)血益陰，使津血流通，療效得以鞏固。治療始終，健旺脾腎為主，疏肝活血為輔，依循補(bǔ)—通—調(diào)之順序，使患者逐漸建立月經(jīng)周期。同時(shí)注重心理疏導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)該病的嚴(yán)重性，告知生活調(diào)護(hù)之具體細(xì)節(jié)，增強(qiáng)其治療疾病的信心。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-22)

【中圖分類號(hào)】R271.11+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.025

作者簡(jiǎn)介：胥麗霞(1980- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科內(nèi)分泌疾病。E-mail:xulixia-beijing@139.com通訊作者： 黃欲曉(1969- )，女，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病。E-mail:hyx12386@163.com