江　紅

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分消宣化法臨證心得*

江紅

遼寧省大連市中醫(yī)院腦病科(大連 116013)

摘要：溫病名家趙紹琴善用“分消宣化”法治療疾病。“分消”指的是從上、中、下三焦入手分散濕邪?！靶眲t指在分消濕邪的同時(shí),配合宣肺化氣之法,使三焦調(diào)暢，陽(yáng)氣通,透邪外出。筆者跟師趙紹琴研究室主任彭建中教授，運(yùn)用此法治療內(nèi)科雜病療效卓著。常在治療中加入宣肺氣之品,如杏仁、桔梗等,或升降散去大黃加杏仁, 升降開郁以宣肺暢氣,則邪有外達(dá)之機(jī),其證自然豁然而解。

關(guān)鍵詞：分消；宣化； 濕熱類內(nèi)傷雜病

用宣肺之法治療除上焦肺衛(wèi)以外的疾病,是溫病名家趙紹琴的學(xué)術(shù)特色。趙紹琴說：“大凡宣肺之用于上焦，人所易知也，而中下焦?jié)駸嶙C治亦必以之為要法者，最當(dāng)深究其理?！本痛?他提出了濕熱病治療應(yīng)“分消宣化”的原則?！胺窒敝傅氖菑纳?、中、下三焦入手,化濕、燥濕、利濕多法配合,共同作用分散濕邪。“宣化”則指在分消濕邪的同時(shí),應(yīng)配合宣肺化氣之法,使三焦調(diào)暢,氣機(jī)流通,水道通暢,則小便通利,濕邪可達(dá)膀胱從小便而去,最終達(dá)到濕濁去,陽(yáng)氣通,熱邪透的目的。此法不僅適用于外感，亦適用于內(nèi)傷雜病。常在治療濕熱類內(nèi)傷雜病的藥物中加入宣肺氣之品,如杏仁、桔梗、前胡、枇杷葉、紫蘇葉、藿香、佩蘭、香薷、大豆黃卷等,以宣暢氣機(jī),通調(diào)水道;或用升降開郁法,以蟬蛻、僵蠶、姜黃(升降散去大黃)加杏仁,加入對(duì)證的基礎(chǔ)方中,以宣肺暢氣,開其郁結(jié),使氣機(jī)流通,則邪有外達(dá)之機(jī),其證自然豁然而解。筆者跟師趙紹琴研究室主任彭建中教授，深受啟發(fā)，運(yùn)用此法治療內(nèi)科雜病療效卓著，現(xiàn)將病案報(bào)道如下。

1　眩暈癥

孫禎旭，男，50歲。頭暈頭昏沉感10年，伴周身困重感，乏力，入夜心慌，夢(mèng)多，背部畏寒，便溏，便后肛門有灼熱感，溲黃，量少，有異味。頭項(xiàng)枕部、前額多發(fā)紅色丘疹，質(zhì)硬，有觸痛。每日吸煙40支，飲啤酒10瓶20余年，蕁麻疹病史10年，長(zhǎng)期口服西替利嗪片10mg隔日1次。便溏10年。BP：180/80mmHg。舌質(zhì)淡暗有齒痕，舌苔白膩，中、根部微黃，脈滑。中醫(yī)診斷：眩暈，濕熱內(nèi)擾三焦。西醫(yī)診斷： 3級(jí)高血壓(極高危)、慢性蕁麻疹。方藥：清半夏15 g，杏仁10 g，滑石(包煎)10 g，白豆蔻仁5 g，淡竹葉5 g，厚樸6 g，薏苡仁15 g，通草5 g，葛根30 g，黃連5 g，黃芩5 g，紫蘇葉10 g，羌活5 g，甘草5 g，水煎服5劑。二診血壓正常，枕部及面部丘疹好轉(zhuǎn)，肛門灼熱感消失，便溏，仍黏膩不爽，偶有腹脹，左脈弦緩沉取小滑有力，右脈滑，余癥同前。方藥： 藿香10 g，厚樸10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，淡豆豉15 g，蒼術(shù)10 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，白豆蔻仁5 g，豬苓10 g，澤瀉20 g，淡竹葉5 g，生梔子5 g，5劑。三診病人腹脹消失，夜寐佳無(wú)心悸，枕部及面部丘疹消退，仍有頭身困重，倦怠乏力，易周身瘙癢，大便先干后黏膩不爽，小溲異味減輕但量少，舌脈同前。去梔子，加菊花5 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻5 g，5劑。四診病人頭昏重，周身困重，倦怠乏力癥狀明顯減輕，大便成型，便后有不爽感，溲略黃，無(wú)異味，易周身瘙癢。舌質(zhì)暗淡，齒痕減輕，略水滑感，舌苔薄白，脈同前。去淡竹葉，加白蒺藜15 g，生炒麥芽各15 g，7劑諸癥消失。

按：首先辨明寒熱，病人一派濕熱之象，僅背部畏寒，其病因究竟是熱還是寒？該病人長(zhǎng)期吸煙飲酒，傷及脾胃，運(yùn)化水濕之力減弱，胃陽(yáng)虛濕郁而化熱，濕熱彌漫上中下三焦；背為陽(yáng)位，濕熱彌漫，陽(yáng)氣被遏，不能外達(dá)，所以畏寒。究其病機(jī)還是濕熱彌漫三焦。故采用分消宣化法使?jié)裼谐雎?，一診熱邪偏勝，方取三仁湯加葛根芩連湯苦寒清熱升清，同時(shí)加羌活、杏仁宣肺化濕。二診熱象漸緩，濕象仍在，兼以清熱，藿樸夏苓湯加梔子清三焦熱邪，其中藿香，杏仁，淡豆豉宣肺醒脾祛濕。三診去梔子，加菊花清利頭目，防風(fēng)，蟬蛻疏風(fēng)宣肺止癢。四診加白蒺藜，生炒麥芽以祛風(fēng)止癢，疏肝健脾消積滯。濕為陰邪，黏膩重著，不能速去，需守方治療，病情好轉(zhuǎn)先從下焦開始，最后上焦諸癥才緩解，亦反應(yīng)濕邪其性趨下的特點(diǎn)。宣化風(fēng)藥的使用在其中為畫龍點(diǎn)睛之筆。

2　失眠癥

孫蓮珍，女，64歲，退休工人。3個(gè)月前病人情緒波動(dòng)后出現(xiàn)入寐困難，易醒，每天睡眠僅能1～2小時(shí)，服安定療效差，近一周徹夜不寐，伴見心煩胸悶心悸，抑郁不樂，口干口苦，納少，小便失禁，大便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔黃白膩，脈弦細(xì)小滑。于大連醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診，未明確心臟病診斷。查體未見異常體征。診為失眠癥。方藥：清半夏10 g， 陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g， 豬苓15 g，桂枝10 g，麩炒白術(shù)15 g，生龍骨生牡蠣各(先煎)30 g， 遠(yuǎn)志10 g，合歡皮15 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，片姜黃10 g，杏仁10 g，7劑。二診病人夜寐好轉(zhuǎn)，4～5小時(shí)，尿失禁減輕大半，納可。繼服上方7劑痊愈。

按：膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾。病人素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰膽胃不和，痰濁內(nèi)擾；郁久化熱，熱與水相搏，遂成水熱互結(jié)，熱擾心神之癥。舌質(zhì)暗紅，苔黃白膩，脈弦細(xì)小滑，為病人情志抑郁日久痰熱內(nèi)生，水熱內(nèi)結(jié)膀胱氣化失職之癥。治以溫膽湯和豬苓湯合僵蠶、蟬蛻、片姜黃、杏仁化裁，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無(wú)邪擾，宣展肺部氣機(jī)，氣化利則小便利，里熱除，如是則復(fù)其寧謐，諸癥自愈。

3　嘔惡癥

于海寬，男，43歲。住院號(hào)：141922，長(zhǎng)期飲酒吸煙熬夜。入院時(shí)見頭暈伴周身困重，汗出，胸悶，氣短，口干口苦，心煩，納佳，每次食后惡心感但不嘔吐，便溏。舌質(zhì)暗淡，苔白水潤(rùn)，舌邊齒痕，脈滑。彩超示脂肪肝，甘油三酯:3.5mmol/l。方藥：藿香梗10 g，厚樸5 g，陳皮10 g，茯苓皮10 g，焦神曲10 g，杏仁10 g，麥芽15 g，茵陳10 g，大腹皮5 g，蒼術(shù)10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，7劑，食后惡心感消失，大便正常，余癥減輕。苔薄白水潤(rùn)，舌邊齒痕消失，前方去蒼術(shù)，加香附10 g，神曲改焦山楂15 g，7劑治愈。

按：患者長(zhǎng)期飲酒熬夜，傷及脾胃，濕濁內(nèi)生。濕邪中阻影響了脾胃的升降功能，郁久化熱。方用一加減正氣散分消中焦?jié)駸幔⒔滴?，化濁理氣。以藿香化濁，厚樸、廣皮、茯苓、大腹皮瀉濕滿，加杏仁利肺與大腸之氣，神曲、麥芽升降脾胃之氣，茵陳宣濕郁而動(dòng)生發(fā)之氣，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以諸皮皆涼，瀉濕熱獨(dú)勝也。乃苦辛微寒法，調(diào)整氣機(jī)也。

4　總結(jié)

《素問·靈蘭秘典論》中說:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《難經(jīng)·六十六難》中說:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑。”可見三焦能夠聯(lián)系全身上下,它是陽(yáng)氣和水液運(yùn)行的通道。吳鞠通在《溫病條辨》提出濕熱病以三焦辨證為綱領(lǐng)，治療上分上、中、下三焦?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。柳寶詒所說:“治濕熱兩感之病,必先通利氣機(jī),俾氣水兩暢，則濕從水化,庶幾濕熱無(wú)所凝結(jié)?！?近代溫病名家趙紹琴據(jù)此提出了貫穿濕熱病辨證論治的原則：“濕熱證首當(dāng)治濕,治濕必先化氣，化氣必當(dāng)宣肺”。

肺主氣,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,中焦脾胃為氣機(jī)升降和津液代謝的樞紐,故可從此二臟入手，使全身氣機(jī)通達(dá),三焦得暢,當(dāng)以宣展氣機(jī)為法，三焦暢，氣化行，則小便自利。其中“宣肺展氣更為治療上、中、下三焦?jié)駸嶙C通用之要法”。概以四字“分消宣化”,根據(jù)濕邪之所犯,擇法治濕,可根據(jù)病情多法并用,同時(shí)輔以宣肺化氣之法,肺氣宣,則一身之氣皆化,氣機(jī)宣暢,三焦通調(diào),濕有去路,熱不獨(dú)存,濕去熱散,則病退正復(fù)。

“通陽(yáng)不在溫,而在使小便利”,即利小便不獨(dú)治下,不能僅著眼于下焦之滲濕利尿之法,而應(yīng)運(yùn)用一切使小便通利的方法,幫助濕邪以小便的形式排出體外。一句話,就是使全身氣機(jī)通達(dá),三焦得暢,小便通利,則濕邪自然而去。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“病在下者，高取之?！惫什粌H以宣肺疏衛(wèi)治上焦?jié)駸?而且宣肺展氣治中下焦?jié)駸?。用宣肺氣的方法達(dá)到“利小便”的目的,即所謂氣行則濕行,亦有葉天士“分消走泄”的意味。但走泄是目的，宣化是方法。運(yùn)用分消宣化法宣展氣機(jī)，清熱化濕，以分消三焦之邪，主治邪熱與痰濕留連三焦，三焦氣化失司，而致濕熱阻遏之內(nèi)傷雜病治證，功效卓著。

*基金項(xiàng)目：第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(No.2012401)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.059

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-01-0114-02

收稿日期：(本文校對(duì)：高兵兵2014-12-22)