高衍義　薛敬東

?

薛敬東主任醫(yī)師治療肝病驗(yàn)案3則

高衍義1薛敬東2

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院中醫(yī)系(咸陽(yáng) 712000);2.陜西省中醫(yī)院肝病科(西安 710003)

關(guān)鍵詞：肚病治驗(yàn)；名中醫(yī)；薛敬東

薛敬東主任醫(yī)師系陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)管理局“十一五、十二五”重點(diǎn)?？?肝病)建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張瑞霞主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)繼承人，陜西省中醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員副主任委員，陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員，世中聯(lián)肝病委員會(huì)委員，醫(yī)促會(huì)肝膽疾病委員會(huì)委員。導(dǎo)師從事肝病的醫(yī)、教、研工作30余載，尤擅中醫(yī)治療肝臟疑難病證，臨證重視整體辨證觀，強(qiáng)調(diào)肝病治療首重脾腎，筆者有幸侍診于左右，深得真?zhèn)?，受益匪淺，現(xiàn)將吾師治療肝臟病的驗(yàn)案介紹于下。

1　“健脾升陽(yáng)，益腎固本”法治療慢性乙型肝炎相關(guān)性腎病

王某，男，32歲，于2012年10月25日因雙下肢浮腫3月余，尿少3天初診?；颊呒韧加新砸倚透窝?0余年，3月前因雙下肢浮腫就診于某醫(yī)院，經(jīng)腎臟活體組織穿刺，確診為慢性乙型肝炎相關(guān)性腎病，治療后臨床癥狀緩解不明顯，逐求中醫(yī)診療?？滔乱?jiàn)：雙下肢浮腫，尿少，伴有頭暈、乏力、脘悶、納呆、氣短、懶言，腰膝酸軟，大便稀溏，舌質(zhì)淡體胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)弱。查體：T36.3℃，P75次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神差，慢性肝病病容，雙下肢凹陷性浮腫(+)。乙肝系列示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA定量：1.5×10^4IU/ml,生化檢查肝功示：ALT61U/L、AST48U/L，ALB36.5 g/L,腎功示(-)，尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)。中醫(yī)診斷：水腫病，屬脾腎兩虛證，治以健脾益氣以升陽(yáng)，補(bǔ)益腎氣以固本，兼以祛邪，方選吾師自擬升陽(yáng)固本湯合五苓散加減，處方：黨參20 g，黃芪30 g，炙甘草5 g，升麻10 g，白術(shù)12 g，山藥20 g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，杜仲12 g，桂枝15 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，虎杖15 g，白花蛇舌草15 g，枳殼10 g，7劑，每日1劑，水煎服。

2012年11月2日，二診，患者喜形于面，自述下肢浮腫、腰膝酸軟減輕，尿量逐漸增多，頭暈、乏力、脘悶、氣短、懶言、大便稀溏等癥狀基本消失，刻下患者舌、脈、癥好轉(zhuǎn)，效不更方，繼用上方10劑水煎服。

2012年11月13日，三診，患者述雙下肢浮腫及腰膝酸軟消失，余無(wú)不適。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉有力。復(fù)查肝、腎功(-)，尿常規(guī)示：尿蛋白(-)。守方繼服10劑鞏固療效。隨訪1年未曾復(fù)發(fā)。

按：慢性乙肝病位在肝，毒邪久羈肝臟，克犯脾土，使脾胃虛弱，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，濁邪不降，故患者頭暈、乏力、脘悶、納呆、氣短、懶言、大便稀溏等；脾虛日久，中氣不足而下陷，無(wú)力托毒(邪)外達(dá)，下陷下焦/腎臟，毒邪久居害腎，使腎之陰陽(yáng)之氣受損，陽(yáng)虛不足以蒸化水液，水濕停聚流溢下焦而致腫；元?dú)馐軗p而不固，脾之中陽(yáng)下陷，無(wú)力升清降濁，以致精微物質(zhì)失攝而外泄，故尿蛋白陽(yáng)性。

辨之本證為本虛(脾腎兩虛)標(biāo)實(shí)(毒邪久羈)，治療當(dāng)以標(biāo)本兼顧，補(bǔ)脾益腎以固本，清解毒邪以治標(biāo)，方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、升麻、炙甘草，健脾利濕，益氣升陽(yáng)以舉陷；桂枝、杜仲、山藥、山萸肉，溫腎陽(yáng)以蒸化水液而利濕，益腎以攝精；升麻、虎杖、白花蛇舌草清熱解毒以祛久羈之毒邪；本方歸、芪相伍寓血載氣以升之意；桂、枳伍用以溫通三焦氣機(jī)，通調(diào)水道，使清陽(yáng)升，濁邪降；溫清并用、先后天同治、標(biāo)本兼顧，故諸癥悉去。

2　重劑附子起沉疴——治療肝硬化頑固性腹水

患者于某，男，52歲，于2012年10月6日因腹?jié)M脹大1.5年，加重3月余初診。既往患有慢性乙肝肝硬化5年，近1年來(lái)逐漸出現(xiàn)腹?jié)M脹大，曾多次就診于某醫(yī)院，確診為肝硬化腹水，給予常規(guī)西醫(yī)治療及多位中醫(yī)治療均效果欠佳，故求于吾師，刻下見(jiàn)：腹大如鼓，倦怠喜臥，下肢浮腫，畏寒肢冷，氣短、懶言，腹脹納差，大便干結(jié)，數(shù)日未行，小便短少，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉遲。查體：T35.8℃，P58次/分，R18次/分，BP110/65mmHg。神志清，精神萎靡，表情淡漠，慢性肝病病容，腹部液波震顫及移動(dòng)性濁音均(+)，雙下肢凹陷性浮腫(+)。肝功示：ALT62U/L、AST54U/L，ALB36.2 g/L；乙肝系列示：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA3.5×10^5IU/ml；腹部超聲示：肝硬化，大量腹水，脾大，膽囊繼發(fā)性改變；中醫(yī)診斷：臌脹病，證屬脾腎陽(yáng)虛，陰寒水濕內(nèi)停，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾化濕利水，方選真武湯加減，處方：黑附子(先煎2小時(shí))50 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，白芍15 g，生姜15 g，桂枝15 g，澤瀉20 g，益母草20 g，杏仁10 g，枳殼10 g，砂仁(后入)10 g，炙甘草3 g，5劑，每日1劑，水煎服。

2012年10月12日，二診，患者自述腹?jié)M脹大、下肢浮腫較前減輕，腹脹納差，畏寒肢冷，氣短懶言好轉(zhuǎn)。小便量明顯增多。查體：神志清，精神可，腹部觸之繃急感消失，雙下肢凹陷性浮腫(±)?？滔拢捍蟊愀山Y(jié)，三日1行，舌、脈同前，效不更方，上方加大黃(后入)10 g，7劑，每日1劑，水煎服。

2012年10月20日，三診，患者述腹?jié)M脹大明顯減輕，約緩解40%，腹脹納差，畏寒肢冷，氣短懶言，下肢浮腫等癥狀消失，二便如常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。守方去大黃繼服10劑。

2012年10月31日，四診，腹?jié)M脹大約緩解60%，時(shí)有口干，精神轉(zhuǎn)佳，納眠可，二便如常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。腹部超聲示：肝硬化，小—中量腹水，脾大。守方附子減為30 g，加麥冬15 g繼服15劑。

2012年11月16日，五診，腹?jié)M脹大基本消失，口干消失，納眠可，二便如常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。查體：T36.5℃，P69次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。腹部移動(dòng)性濁音均(±)，雙下肢凹陷性浮腫(-)。肝、腎功正常；腹部超聲示：肝硬化，小量腹水，脾大。守方附子減為15 g,繼服20劑鞏固療效，并給附子理中丸、濟(jì)生腎氣丸以善其后。其后患者門診隨診1年，腹水未再反復(fù)。

按：患者乙肝肝硬化5年，近1年來(lái)出現(xiàn)腹水，當(dāng)屬中醫(yī)膨脹病，該病病機(jī)復(fù)雜，多由酒食不節(jié)，情志不舒，蟲毒感染，及它病衍化而來(lái)，病位在肝，久病累及脾、腎及三焦，使氣滯、血瘀、水停腹中發(fā)為本病?；颊卟∈份^長(zhǎng)，結(jié)合舌、脈、癥，辨證為脾腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛為主，兼有脾虛陰寒水濕內(nèi)停，前醫(yī)治療效果差，究其原因?yàn)榛颊呔貌?，腎陽(yáng)虛損至極，寒濕水飲固結(jié)于腹中，此般陽(yáng)虛陰寒固結(jié)之證，非大劑大辛大熱之劑難以奏效，故方中以大劑附子為君藥，溫壯腎陽(yáng)，化氣行水，破陰寒水濕之固結(jié)，臣以黨參、白術(shù)、黃芪暖土健脾，助附子以溫運(yùn)水濕；佐以桂枝、生姜助附子溫陽(yáng)化氣，澤瀉、茯苓淡滲利水；桂枝、杏仁、砂仁、枳殼暢三焦氣機(jī)，既助附子之陽(yáng)熱之氣輸布全身，以溫散陰寒水濕之氣，又可通調(diào)水道，給水濕之邪以出路；助姜附以溫陽(yáng)化水；久病必有血瘀，血不利則為水，故給予益母草以活血利水，以增強(qiáng)祛濕利水之效；桂枝配甘草辛甘化陽(yáng)，助附子溫陽(yáng)以化氣；白芍配甘草酸甘化陰既制姜附之辛熱劫陰，又防化濕利水以傷陰；附子與大黃相配，取其溫通之意；本方溫腎健脾以治本，化濕利水以治標(biāo)，上、中、下三焦同調(diào)，使腎得溫，脾得健，氣得調(diào)，水得去，故諸癥除。

3　扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施療肝癌

趙某，男，62歲，2013年6月11日初診，因肝區(qū)疼痛伴乏力3月余，就診于某醫(yī)院，診斷為：肝癌，患者拒絕行介入或射頻消融治療，求于中醫(yī)治療?？滔乱?jiàn)：右脅部疼痛，夜間為重，伴有腹脹、納差、乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，時(shí)有完谷不化或五更瀉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。查體：T36.6℃，P72次/分，R19次/分，BP105/60mmHg。體重：51Kg。神志清，精神差，形體消瘦，肝臟右肋緣下2cm，質(zhì)地硬，表面粗糙，觸痛明顯，肝區(qū)叩擊痛(+)，肝功示：ALT55U/L、AST49U/L，ALB36.9 g/L；AFP：468ng/ml，腹部強(qiáng)化CT示：右葉肝癌(3.5cm×2.6cm)。中醫(yī)診斷：肝積(癌)，證屬脾腎兩虛，痰瘀毒邪互結(jié)，治以健脾補(bǔ)腎，祛痰化瘀攻毒散結(jié)，方選自擬扶正化積湯加減，處方：補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子20 g，山萸肉12 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，太子參30 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，制半夏15 g，青皮12 g，穿山甲(先煎)10 g，鱉甲(先煎)10 g，僵蠶(研磨沖服)10 g，全蝎(研磨沖服)10 g，蜈蚣(研磨沖服)1條、砂仁(后入)10 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年6月18日，二診，右脅部疼痛、腹脹、納差、乏力有所減輕，畏寒肢冷，腰膝酸軟消失，大便同前，小便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，守方繼服15劑。

2013年7月4日，三診，右脅部疼痛明顯減輕，腹脹、納差、乏力消失，二便正常，舌、脈同前。守方加減，連續(xù)服用2個(gè)月。

2013年9月10日來(lái)診，患者精神轉(zhuǎn)佳，自述右脅部疼痛基本消失，偶有夜間刺痛，持續(xù)數(shù)分鐘即止，唯時(shí)?？诟伞⒖诳?，納眠可，二便如常，舌、脈同前。查體：T36.2℃，P66次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。體重：52.5Kg。神志清，精神佳，肝臟右肋緣下1.0cm，質(zhì)地韌，表面略粗糙，觸痛不明顯，肝區(qū)叩擊痛(±)，肝功示：ALT46U/L、AST38U/L，ALB38.2 g/L；復(fù)查AFP：129 ng/ml，CT示：右葉肝癌(3.1cm×2.0cm)。上方加生地黃15 g、麥冬12 g，繼服6個(gè)月。

2014年3月15日來(lái)診，患者述無(wú)脅痛，無(wú)腹脹、納差、乏力。納眠可。二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。查體：體重：62.5Kg。神志清，精神佳，肝臟右肋緣下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，肝功正常；復(fù)查AFP：56 ng/ml， CT示：右葉肝癌(2.4cm×1.6cm)。鑒于患者病情，將上方做為水蜜丸，每次6 g，每日3次，溫水沖服。

2014年10月16日復(fù)診，患者無(wú)不適，病情穩(wěn)定。復(fù)查AFP：10.3 ng/ml， CT示：右葉肝癌(1.7cm×1.0cm)。繼服上藥治療。

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病在氣，久病必入血?！薄夺t(yī)學(xué)發(fā)明》云：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問(wèn)何經(jīng)之傷，必留脅下。”本病多由正氣內(nèi)虛，感受邪毒，七情郁結(jié)，飲食所傷，宿有舊疾，使臟腑功能失調(diào)，氣、血、津、液運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，蘊(yùn)結(jié)于臟腑，相互搏結(jié)，日久而發(fā)本病?；颊吣昀象w衰，脾腎兩虛，脾虛運(yùn)化失司，腎虛不能暖土制水，使水濕痰飲內(nèi)停，結(jié)聚為痰，痰濕中阻，中焦氣機(jī)不暢，故腹脹、納差；脾腎陽(yáng)虛故畏寒肢冷，脾虛氣弱，不能升清降濁，腎虛不能蒸化水液，故時(shí)有腹瀉；脾腎兩虛，無(wú)以溫煦、滋養(yǎng)腰府、肢體故腰膝酸軟、乏力；土壅木郁，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，故脅下疼痛；痰瘀互結(jié)，久之釀為毒邪，痰瘀毒相互搏結(jié)，結(jié)于脅下故成本證。方中歸芪六君子湯健脾益氣燥濕化痰，以杜生痰之源；補(bǔ)骨脂、菟絲子、山萸肉溫腎陽(yáng)益腎精，以滋養(yǎng)后天；青皮、陳皮、砂仁疏肝理氣散結(jié)，穿山甲、鱉甲活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；僵蠶、全蝎、蜈蚣研末服用，藥專力宏，增強(qiáng)其攻毒散結(jié)之力；炙甘草既可調(diào)和諸藥，又可防蠶、蝎、蜈蚣之毒。縱觀全方，補(bǔ)氣血調(diào)陰陽(yáng)，益先天以補(bǔ)后天，補(bǔ)后天以滋先天，固本以扶正；燥濕化痰，活血化瘀，攻毒以散結(jié)，治標(biāo)以祛邪；組方扶正兼顧祛邪，祛邪有助于固本，故諸癥消失，則肝積消矣。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.055

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-01-0106-03

收稿日期：(本文校對(duì)：張瑞霞2014-12-26)