邱志潔　馬　坤　伊春錦

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伊春錦老中醫(yī)治療脂肪肝的經驗述要

邱志潔1馬坤2伊春錦2

1.福建中醫(yī)藥大學第五批全國名老中醫(yī)師承2012級(福州 350000); 2.福建省立醫(yī)院(福州 350001)

摘要：隨著生活水平的提高以及飲食結構的改變，脂肪肝發(fā)病率較前明顯升高。伊春錦主任認為，脂肪肝中醫(yī)病因病機主要是因飲食不節(jié)、年老體弱、七情內傷、服用肝損傷藥物等導致肝失條達，氣郁血瘀，脾失健運，濕痰內生；腎失氣化，濁邪不泄，致使瘀血、濕痰、濁邪蓄積于肝，形成本病。臨床常辨肝氣郁滯、痰濕瘀阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證四型，強調化痰清濕、健脾消導、活血化瘀、疏肝解郁，臨床取得較好的療效。

關鍵詞：脂肪肝； 中醫(yī)師承； 伊春錦

身為全國第五批名老中醫(yī)學術繼承人指導老師、博士生導師、主任醫(yī)師的伊春錦醫(yī)師，擔任福建省中西醫(yī)結合肝病委員會委員、福建省中醫(yī)脾胃及消化系統(tǒng)學術委員會委員。從事中醫(yī)專業(yè)40余年，對中醫(yī)消化病，肝、膽病，風濕病，偏頭痛，帶狀泡疹，婦女不明原因性水腫等疑難雜癥較為擅長，尤其中醫(yī)消化病方面。本篇就伊師在治療脂肪肝方面的臨床經驗進行論述。

隨著生活水平的提高以及飲食結構的改變，目前脂肪肝發(fā)病率較前明顯升高。據流行病學調查示，我國脂肪肝的發(fā)病率為10.2%～17.3%，且逐年上升，僅次于病毒性肝炎的發(fā)病率，其中約1.5%～8%的患者可發(fā)展為肝硬化，嚴重危害患者的身體健康[1]。脂肪肝又稱脂肪性肝病(FLD)，是由各種原因造成肝臟脂質代謝的合成、降解和分泌失衡，導致脂質在肝細胞內異常沉積。臨床上肝細胞內脂質蓄積超過5%稱為脂肪肝，而組織學上每單位面積超過1/3肝細胞脂變時，也表明脂肪肝的形成。中醫(yī)學無此類病名,可根據其臨床表現(xiàn)將其歸屬為脅痛、積聚、痰濁、肥氣、肝著、肝癖等病的范疇。

1　探病因，求病機，索肝脾，辨痰瘀

伊師結合其臨床經驗及古代傳統(tǒng)理論，認為該病病因可有以下四點：其一，長期飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，好逸少勞；其二，年老體弱，運化失常；其三，七情內傷，五志不調；其四，長期服用具有肝損害的藥物。以上原因致肝失條達，氣郁血瘀，木不疏土，脾失健運，濕痰內生，土壅木郁；腎失氣化，精血不生，濁邪不泄，使瘀血、濕痰、濁邪蓄積于肝，形成本病。

如《黃帝內經》云：“肝之積日肥氣”，指體內肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。又有清張志聰注《黃帝內經》：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿。”由此說明膏脂來源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，若膏脂浸淫，則可礙脾，過多的膏脂積于肝臟?？梢姳静〔∽儾课辉诟危c脾、胃、腎等臟腑密切相關，其形成與痰、濕、瘀、濁、積等病理產物有關。伊師認為本病病機關鍵在于“肝失調達，脾失健運”，過多的膏脂聚積于中焦致脾土被困，土壅木郁，肝失疏利，脾失健運，濕熱內蘊、痰濁郁結，瘀血阻滯形成濕痰瘀阻互結，痹阻肝臟脈絡，從而諸癥叢生。另伊師認為“痰、瘀”的形成為本病病機的另一個關鍵，所謂“久病多瘀，怪病多痰”，本病由于氣機運行郁滯，濕痰內生，濕痰入血，血行不暢，痰瘀互結，積于肝臟，阻滯肝絡而成病。臨床上應從痰瘀論治，但又有“治痰先治氣”之說，故調氣化痰活血同行。痰氣同治，氣血兩調?？傊?，該病的病理基礎與痰、濕、濁、瘀等有關，病位在肝，涉及脾、胃、腎等臟腑，證屬本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標。

2　四診合參，舌脈為重

伊師認為本病的臨床辨證論治四診合參十分重要，對舌脈的觀察尤為重要。脂肪肝患者多有營養(yǎng)過剩的體征變現(xiàn)，如大腹便便、體肥面圓，故據望診便可知患者是否有患本病的危險因素。舌診作為本病診斷的一大要點，有關本病的舌象總結如下。首先應先學會辨正常舌象，即淡紅舌薄白苔；若舌邊紅苔黃，口苦口干，多為脾、胃、肝有熱；若舌紅苔黃膩為脾胃濕熱；若舌紅少苔或舌有細小裂紋，或舌苔花剝?yōu)楦侮幪?；若舌黯，或舌下靜脈粗大、曲張色黯多有瘀。若舌淡胖，邊有齒痕多為脾虛；若舌淡胖，有膩苔者為脾虛有濕。另對于脈診，結合本病的病因病機，本病的脈象多見滑脈(痰濕郁結)、弦脈(肝失疏泄，痰飲內停)、脈沉細澀(多見于瘀阻體內)等等。

3　強調辨證與辨病相結合

伊師在臨證時，強調注重辨證與辨病相結合，如患者因飲食、酗酒致脂肪肝，在戒酒、控制飲食、適當運動的同時，可在基本方的基礎上加葛花、葛根、黃芩等解酒護肝藥物；如因病毒性肝炎所致的肝脂肪變性，治療上應積極抗病毒.并可加用白花蛇舌草、半枝蓮等以提高免疫力；如因藥物損害引起脂肪肝，首先應停止使用該藥物，并可加入金銀花、梔子、連翹等以清熱解毒；如脂肪肝患者伴轉氮酶升高的，治療上可加用具有保肝降酶作用藥物，如白毛藤、蒲公英、白花蛇舌草、五味子等；如脂肪肝合并糖尿病患者，應積極控制血糖，適當鍛煉，并可加用枸杞子、山楂等以降低血脂。

4　治法重調肝運脾，祛痰化瘀

結合本病的病機特點，伊師認為本病的治療關鍵在于調肝運脾、祛痰化瘀。正如《醫(yī)宗必讀》所述“脾之虛弱，清者難升，濁著難降，滯中留膈，瘀而成痰”，又有“脾為生痰之源”，痰作為脂肪肝的主要病理產物，故又有“治痰之本在于脾”之說。另“見肝之病當知傳脾”，故又有“肝病治脾”之說，所以健運脾胃尤為重要，可使水谷精微運化正常，從而達到“脾旺不受邪”，肝病自然而愈。對于“痰瘀”的治療，伊師認為應兩者同治，臨床上多用法半夏、陳皮、茯苓、延胡索、赤芍、丹參、山楂等以奏祛痰化瘀之效。然治痰必治氣，氣順則痰自消，血行則瘀可散，故治療同時可加用木香、郁金、川楝子、香附等以行氣血、化痰瘀。

5　臨證分型，隨癥加減

此病的發(fā)生發(fā)展主要與痰、濕、瘀相關，眾多醫(yī)家認為其臨床辨證分型有肝氣郁滯、氣滯血瘀、氣滯痰郁、痰瘀互阻、痰濕內阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、腎氣陰兩虛等。但伊師認為上述辨證繁多，不利于其臨床應用，故將其精簡為肝氣郁滯、痰濕瘀阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛四個基本證型。其主要治法是疏肝理氣、活血化瘀。

5.1肝氣郁滯證癥見脅肋不舒，或脹或痛，情緒波動時加劇，噯腐吞酸，腹部脹滿，食欲欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣和胃。方用逍遙散或柴胡疏肝散，處方：柴胡9 g，枳殼15 g，白芍15 g，當歸15 g，制香附9 g，佛手6 g，山楂10 g，郁金15 g，川楝子6 g，延胡索10 g，法半夏15 g，陳皮15 g。情志抑郁者，可加合歡花；若氣郁化火，口苦咽干者，可加左金丸，或龍膽草、梔子等；胃失和降而嘔逆者，加旋覆花、赭石、柿蒂。

5.2痰濕瘀阻證癥見脅下痞塊，脹痛不舒，痞悶不適，身困倦怠，伴惡心、嘔吐，形體稍胖或消瘦，舌暗紅，苔白膩，脈滑或濡緩。治宜祛濕化痰，活血化瘀。方選血府逐瘀湯合二陳湯加減，處方：陳皮20 g，茯苓20 g，法半夏15 g，厚樸15 g，澤瀉15 g，白術20 g，延胡索10 g，砂仁15 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍15 g，當歸15 g，郁金15 g。若中焦?jié)駶岵换鋹灱{差，舌苔白厚膩者，可加佩蘭、豆蔻仁；肝膽濕熱較盛，尿黃、目赤、口臭者，加龍膽草、梔子、茵陳；伴有心悸、失眠、多夢者，加酸棗仁、遠志等。若兼有膽結石者，可加金錢草、炒雞內金等。

5.3肝郁脾虛證大便溏薄，少腹脹滿，與情緒有關，食少納呆、神疲懶言、體倦乏力。可伴有脅肋脹滿，或胃脘滿悶，咽部異物感，舌尖邊稍紅，舌苔微黃，或舌質淡、舌體稍胖或有齒痕，脈弦。治宜疏肝健脾。方選痛瀉要方加味。處方：白術20 g，白芍15 g，陳皮15 g，防風6 g，木香10 g，砂仁10 g，茯苓20 g，山藥20 g，延胡索10 g，丹參10 g，赤芍15 g，郁金15 g。若咽部異物感明顯者，可加用厚樸、紫蘇梗、法半夏等；若少氣懶言，乏力明顯者，可加用黃芪、黨參等；大便溏薄加炒薏苡仁、炒谷麥芽、懷山藥等。

5.4肝腎陰虛證癥見脅肋不適，口干煩熱，頭暈目眩、腰膝酸軟，可伴有潮熱，煩躁不安，失眼多夢，舌質紅苔少而干，脈弦細數。治宜滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝。方選滋水清肝飲加減。處方：熟地黃15 g，白芍15 g，山藥15 g，枸杞子20 g，丹參15 g，當歸15 g，延胡索10 g，郁金10 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，鱉甲20 g，牡蠣20 g。若久病累及腎，見腹部墜脹，小便短少者，加白術、淫羊藿、大腹皮等；脅痛明顯者，可加延胡索、皂角刺；肝脾腫大者，加三棱、莪術。

以上各方共奏化痰清濕，健脾消導，活血化瘀，疏肝解郁之功，同時也可根據現(xiàn)代中藥藥理研究成果配合辨證論治以適當選用具有保肝降脂功效的中藥。如澤瀉、山楂淡滲利濕，消食活血，有降低血脂及抗脂肪肝作用；丹參有補氣養(yǎng)血、活血化瘀作用，現(xiàn)代藥理研究提示其有改善肝臟蛋白的代謝，降酶降濁，可調節(jié)機體免疫平衡等多種功能；枸杞子可降低肝內脂質，加速肝內脂肪代謝；大黃通腑攻下，活血祛瘀，有雙向調節(jié)脂蛋白的作用，降低甘油三酯和B-脂蛋白，具有抗肝損害，退黃降酶作用?？傊R床用藥靈活多變，可臨癥加減用藥，力圖達到最好的效果。

6　中西結合，共奏奇效

目前西醫(yī)方面主要使用易善復治療本病，且有大量的臨床試驗表明其在本病的治療方面是有幫助的，其主要作用機理為特異性與肝細胞膜結合，保護肝細胞膜，從而修復肝損傷；并可通過改善脂質代謝及增加脂蛋白的合成，有效減少肝細胞內脂質堆積，同時降低肝細胞的脂肪浸潤，以及可激活膠原酶活性，阻止及延緩肝纖維化及肝硬化。故而伊師在臨床上常常選擇中藥配合易善復聯(lián)合治療的方法，以縮短療程，減少花費，提高依從性，提高治療效果。

7　倡導健康生活的生活方式

最后此病患者常常伴有肥胖、糖尿病、高脂血癥等疾病的發(fā)生，且部分患者有過量飲酒的習慣，這些都可導致疾病的發(fā)生或加速病情的進展，故建議患者低脂肪膳食、戒酒，并配合適當的鍛煉均有利于治療的效果。

8　病案舉隅

患者男性，42歲，2012年1月20日初診。既往大量飲酒史10余年。近3個月來感右脅脹痛不適，痛有定處，未予重視，上述癥狀未見緩解，伴口臭，肢體困倦，納食欠佳，大便不爽，睡眠欠佳。舌紅苔黃，稍膩，脈沉細澀。查肝功：ALT79U/L，AST48U/L，GGT117U/L。肝膽胰脾彩超示：脂肪肝(中度)，余未見明顯異常。查體：雙側鞏膜、皮膚、黏膜無黃染，未見蜘蛛痣、肝掌，肝脾肋下未及，莫菲征(-)，全腹無明顯壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。西醫(yī)診斷：脂肪肝(中度)；中醫(yī)診斷：肥氣(痰濕瘀阻證)。治宜化痰祛濕，活血化瘀。方用血府逐瘀湯合二陳湯加減，方藥如下：桃仁15 g，紅花15 g，當歸15 g，丹參15 g，赤芍10 g，郁金10 g，延胡索15 g，澤蘭10 g，陳皮15 g，制膽南星10 g，土茯苓15 g，茵陳15 g，砂仁9 g。水煎2次，日1劑。服藥半月后，再來就診，自覺右脅脹痛有所緩解，飲食較前改善，肢體困倦稍緩解，舌淡苔稍黃膩，在上方中加陳皮15 g，佩蘭15 g，藿香15 g繼續(xù)口服以加強運脾。并囑其適當鍛煉，戒酒，清淡飲食。再服上方2個月后，右脅痛基本消失，余癥狀明顯改善。復查肝功：ALT、AST正常，GGT75U/L。肝膽胰脾彩超示:未見明顯異常。囑仍用上方日服之1周，以鞏固療效。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診斷標準[S].中華肝臟病雜志,2003,11(2):71-75.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.016

文章編號：1003-8914(2016)-01-0032-03

收稿日期：(本文校對：張杰偉2014-12-26)