宋宏姝　萬(wàn)維海

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【經(jīng)典溫課】

從脾腎虧虛論治老年疾病

宋宏姝1萬(wàn)維海2

1.四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610000)；2.四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(成都 610000)

摘要：老年疾病指隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率升高的疾病或新發(fā)生的疾病，嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量。老年疾病病因往往不十分明確，早期沒(méi)有明顯的癥狀和體征，出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化，而一個(gè)老年患者同時(shí)患有幾種疾病，增加了治療的難度。中醫(yī)治療老年疾病，歷代醫(yī)家都指出老年疾病的根本病理是“以虛為本”，筆者認(rèn)為，脾、腎兩臟虧虛在老年疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，是故從脾腎虧虛論治老年疾病，以期為老年疾病的治療提供方法。

關(guān)鍵詞：脾腎虧虛；老年疾??；論治

人到老年，機(jī)體衰老的主要方面是臟腑機(jī)能衰退，《靈樞·天年》：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂(yōu)悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年疾病的發(fā)生，多以身體虛衰、抗病力弱為誘因，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”?！疤摗睂?duì)于老年人而言，表現(xiàn)尤為突出。臟腑虛弱是老年疾病中的常見(jiàn)主證，而臟腑虛弱中又以脾、腎兩臟虧虛為多，是故本文側(cè)重論述脾腎虧虛在老年疾病的發(fā)病機(jī)理及證候表現(xiàn)，提出治法方藥并舉例。

1　發(fā)病機(jī)理

1.1脾胃虛弱脾為戊土，胃為己土。脾胃為氣血生化之源，后天之本。脾居中央，稟氣于胃而澆灌四旁。脾主升，胃主降，是人體氣機(jī)升降的樞紐，為和濟(jì)水火之機(jī)、升降金木之軸。脾胃健運(yùn)，方能使“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。脾胃虛弱，則會(huì)出現(xiàn)種種病變，老年疾病中常見(jiàn)的有：脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停、脾胃虛寒、升降失常、氣虛發(fā)熱等證。臨證審病，宜當(dāng)詳辨。

脾失健運(yùn)：脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟。脾氣虛，運(yùn)化失常，則其消化、吸收功能失司，癥見(jiàn)：倦怠，消瘦，納差，腹脹，腹瀉等。其面色萎黃，舌質(zhì)淡而舌體胖，苔白，脈沉弱等，均為脾虛失運(yùn)之候。這也是脾胃虛弱的主證。臨證實(shí)踐中，凡見(jiàn)上述證候，均可辨為脾胃虛弱。脾失健運(yùn)亦屬老年疾病常見(jiàn)病證之一。

水濕內(nèi)停：肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，凡水濕的上騰下達(dá)，均賴(lài)脾氣的樞轉(zhuǎn)。是故脾主運(yùn)化水濕，脾虛則津液不得布散，故水停為患。水濕凝聚，則為痰為飲，老人咳喘而痰涎壅盛者，多屬痰飲之證；老年病，癥見(jiàn)：脾胃虛弱，而精神癡呆，健忘，動(dòng)作遲緩，舌苔白膩而脈滑者，屬痰蒙清竅；水濕溢于肌膚，則發(fā)為水腫，即所謂“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”；水濕停滯于腸道，則為泄利；老年人大便溏泄，或下利清谷者，可屬水濕內(nèi)停。

脾胃虛寒：《養(yǎng)老奉親書(shū)·飲食調(diào)治第一》：“高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血，若生冷無(wú)節(jié)，饑飽失宜，調(diào)停無(wú)度，動(dòng)成疾患”。老年人脾胃素虛，若脾胃受寒，或食飲寒涼，則易見(jiàn)此證。其癥狀表現(xiàn)為：脘腹疼痛，喜溫喜按，腹脹腸鳴，大便溏泄，或下利清谷，納差，倦怠乏力，舌淡水滑，脈沉遲等。

升降失常：脾升而胃降，脾胃氣虛則升降失常，清陽(yáng)不升，則頭昏、神疲；中氣下陷，則下利、脫肛、子宮脫垂；濁氣不降，腑氣不通，則大便不爽；濁氣上逆，則發(fā)為嘔吐呃逆。即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”

氣虛發(fā)熱：脾胃氣虛而心火獨(dú)盛，谷氣不得升以護(hù)養(yǎng)榮衛(wèi)，清陽(yáng)陷于下焦，郁遏不達(dá)而致發(fā)熱，李杲謂之“陰火”。癥見(jiàn)：倦怠少氣，食納不佳，熱勢(shì)緩而汗出，勞則尤甚，舌淡，脈虛等。

1.2腎元虛衰腎為先天之本，主水、藏精，主骨、生髓通腦，為元陰元陽(yáng)所居之處。大凡衰者，腎氣先虛。老年疾病的許多證候，究其根源，多責(zé)之于腎元虛衰。其辨證大抵有：腎氣虛衰、腎陽(yáng)衰微、腎精虧耗、腎陽(yáng)不足等。

腎氣虛衰:腎主納氣，為封藏之本，腰為腎之府。腎氣虛，無(wú)力助肺以納氣，故癥見(jiàn)喘咳，老人哮喘，張口抬肩，呼多吸少，不得安臥者，為腎虛作喘，與肺氣壅塞之肺喘及痰涎壅盛之痰喘有所不同。腎虛則二陰不固，可見(jiàn)大小便失禁，在老年疾病中，常見(jiàn)有遺尿及大便滑脫之證，或稍稍用力或咳嗽之時(shí)，大小便即排出，此皆屬腎氣虛衰所致。腎虛，亦可見(jiàn)腰膝萎軟無(wú)力，步履不穩(wěn)，不能久立之癥。

腎陽(yáng)衰微：腎為水臟，內(nèi)寄相火，為真陽(yáng)之所在，統(tǒng)攝氣化，為一身火力之源。腎陽(yáng)衰微，則脾不得溫運(yùn)，水不得布聚，氣化無(wú)由，形體不充，故癥見(jiàn)形寒肢冷，手足不溫者，多為腎陽(yáng)不足，老人多見(jiàn)此證。腎陽(yáng)虛，氣不化水，津液不得布散，滯留于體內(nèi)，可發(fā)為水腫；水泛高原，可致心陽(yáng)不振，可見(jiàn)心悸頭暈、胸脘痞滿(mǎn)、神疲乏力、形寒肢冷、舌苔白、脈弦而細(xì)等，此為腎陽(yáng)虛進(jìn)而傷及心陽(yáng)。腎陽(yáng)不能蒸動(dòng)脾陽(yáng)，水谷不化而下利者，屬脾腎陽(yáng)虛，又稱(chēng)“五更瀉”，為老人常見(jiàn)之證。陽(yáng)虛則陰盛，陰盛則寒，故見(jiàn)老人有一身寒象者，宜從腎陽(yáng)衰微辨證。

腎陰不足：老人腎陰虧虛，除可見(jiàn)一般陰虛諸癥之外，多以耳鳴如蟬、耳聾、頭目眩暈、視物昏花、癡呆健忘、腰膝疲軟無(wú)力等癥為常見(jiàn)，凡老年疾病而見(jiàn)上述諸癥者，可辨為腎陰不足。此外，老年人消渴癥多以下消多見(jiàn)，屬腎陰虧耗所致，癥見(jiàn)尿頻量多，混濁如脂膏，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

腎精虧耗：腎藏精，精養(yǎng)神，腎精不足，則腦失所養(yǎng)，故癥見(jiàn)健忘、神疲、神識(shí)恍惚，或癡呆板滯?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海”，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。

2　治法方藥

2.1脾之治法(1)健脾：即通過(guò)補(bǔ)益脾氣，以恢復(fù)其運(yùn)化功能。補(bǔ)氣健脾法：脾氣虛弱，癥見(jiàn)食欲不振、腸鳴便溏，短氣懶言之年老者宜之，以四君子湯、香砂六君子湯和參苓白術(shù)散為代表方。補(bǔ)氣升陷法：老年脾虛中氣下陷，癥見(jiàn)少氣懶言、陰挺、脫肛、泄瀉、遺溺、久痢、氣虛發(fā)熱、氣虛便秘等。以補(bǔ)中益氣湯、升陷湯和舉元煎為代表方。(2)溫脾:即溫中祛寒，用溫補(bǔ)藥治療脾胃虛寒。溫運(yùn)脾陽(yáng)法：飲食生冷、饑飽失度等所致中焦虛寒證之嘔吐、泄瀉、脘腹脹痛、喜溫喜按者，宜之；脾陽(yáng)虧虛失運(yùn)，水濕停聚，痰多、水腫、泄利、四肢冷者亦宜之，以大建中湯、小建中湯、溫脾湯為代表方。

2.2腎之治法(1)滋腎：以滋養(yǎng)腎陰，改善腎陰不足。滋陰補(bǔ)胃法：適用于真陰不足、骨髓虧損，癥見(jiàn)腰酸腿軟、自汗盜汗、耳鳴、失眠、口燥舌干、舌紅少苔等，以左歸丸、左歸飲為代表方。 滋陰降火法：腎陰虧虛，虛火上炎，癥見(jiàn)骨蒸潮熱、頭目眩暈、耳鳴耳聾、失眠盜汗、消渴淋瀝等，宜用此法，以知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸為代表方。滋腎納氣法：腎陰虧虛，陽(yáng)虛則陽(yáng)浮，浮陽(yáng)上越而致腎不納氣而喘促，宜滋腎納氣，以都?xì)馔?、八仙長(zhǎng)壽丸為代表方加減。(2)溫腎：即溫補(bǔ)腎陽(yáng)，改善腎陽(yáng)虛損。溫腎助陽(yáng)法：腎陽(yáng)不足，氣化不行，水濕泛濫，癥見(jiàn)面身浮腫、肢體沉重、小便不利、形寒肢冷等，法當(dāng)溫腎助陽(yáng)，以真武湯、濟(jì)生腎氣丸為代表方。溫腎救逆法：寒邪直中，陰寒內(nèi)盛，真陽(yáng)衰微欲脫，癥見(jiàn)四肢厥冷、神衰欲寐、惡寒蜷臥、吐瀉腹痛、口不渴，甚則身寒戰(zhàn)栗，或唇甲青紫，舌淡苔白，脈沉微，甚或無(wú)脈，此法宜之，治以陶氏回陽(yáng)救急湯(《傷寒天書(shū)》)、四逆湯為代表方。老年疾病多因“虛”而發(fā)病，病后正氣愈虛，而且一處有病，往往引起周身臟腑氣血的陰陽(yáng)失調(diào)，從而致虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)，甚至出現(xiàn)幾個(gè)臟腑的病變，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的多種癥狀。是以在治療老年疾病時(shí)，多以補(bǔ)虛為主，注重調(diào)攝陰陽(yáng)，視其寒熱虛實(shí)而予以辨證論治，才能取得良好效果。

3　案例舉隅

彭某，男，75歲，2014年5月12日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+月，伴雙下肢水腫1+月?；颊叨啻斡谀翅t(yī)院查小便常規(guī)示：隱血+，尿蛋白2+。西醫(yī)診斷為“慢性腎小球腎炎”。現(xiàn)癥見(jiàn)：疲乏倦怠，惡寒怕冷，雙下肢輕度水腫，腰膝冷痛，納差，腹脹，嗜睡，夜尿頻，舌淡苔白膩，脈滑細(xì)數(shù)。腰為腎之府，脾主四肢，脾腎陽(yáng)虛，則見(jiàn)畏寒怕冷，腰膝冷痛，納差腹脹；脾腎虧虛，不能固攝，精微物質(zhì)外泄而水濕停滯于下肢，中醫(yī)辨證為“脾腎陽(yáng)虛，濕濁互結(jié)”，擬以溫腎健脾，利濕泄?jié)?，處方：白附?久煎)30 g，炮干姜10 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，威靈仙15 g，獨(dú)活12 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，甘草3 g，肉桂5 g，淫羊藿15 g，夜交藤30 g，車(chē)前子10 g，川木香10 g，小茴香10 g?；颊吣昀?，囑其避風(fēng)寒、飲食有節(jié)、勞逸適度，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。服7劑后復(fù)查，小便常規(guī)：隱血+-，尿蛋白1+，患者癥狀緩解，治療有效。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.009

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-01-0019-02

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2014-12-15)